BÓCIO, NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE

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# Objetivos
1. Elucidar as possíveis etiologias do bócio
2. Compreender como é formado o bócio
3. Estudar como é classificado e caracterizados os tumores tireoidianos (nódulos e câncer de tireoide)
4. Entender como é feito o diagnóstico dos tumores tireoidianos
#Bócio
Definição
- É o aumento do volume da glândula tireoide.
Classificação
· Atóxico ou simples: não há hiperfunção da tireoide.
· Tóxico: há hiperfunção da tireoide.
· Endêmico: ocorre em áreas geográficas onde o solo, a água e os suprimentos alimentares contêm pouco iodo, ocorrendo deficiência desse mineral. A designação endêmica é usada quando os bócios estão presentes em mais de 10% da população em dada região. 
· Esporádicos: na ausência de carência de iodo. Pode ser provocado pela ingestão excessiva de substâncias que interferem na síntese dos hormônios tireoidianos como, repolho, couve-flor, cálcio...
· Difuso
· Uninodular
· Multinodular
· Mergulhante (invade o mediastino)
· Intratorácicos (tireoide ectópica, pois houve um defeito de migração da glândula).
· Disormonogenético: falha genética que provoca defeitos nas enzimas que sintetizam os hormônios tireoidianos.
· Benigno ou maligno
Etiologias
· Carência de iodo na dieta, comum nas regiões geográficas em que há deficiência desse elemento (bócio endêmico);
· Doenças autoimunes, que interferem na produção dos hormônios da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto (hipotireoidismo) e a doença de Graves (hipertireoidismo);
· Proliferação dos folículos da glândula (bócio coloide);
· Tumores benignos e malignos;
· Infecções e o uso de certos medicamentos (bócio esporádico).
Como o bócio é formado?
A deficiência dietética de iodo reduz a síntese de T3 e T4 e aumenta os níveis de TSH que por sua vez provoca a hipertrofia e a hiperplasia das células foliculares, resultando inicialmente em aumento difuso e simétrico da glândula (bócio difuso). Microscopicamente, as células tornam-se colunares e agrupadas e caso a demanda de hormônio reduzir ou a oferta de iodo aumentar os folículos podem tornar-se ricos em coloide (bócio coloide)
FOLÍCULOS GRANDES, MÉDIOS, PEQUENOS E MICROFOLÍCULOS SEPARADOS POR SEPTOS FIBROSOS
Com isso a síntese hormonal se eleva, levando o paciente na maioria dos casos a um estado eutireoidiano. 
Com o tempo, episódios recorrentes de hiperplasia e involução se combinam para produzir aumento mais irregular da tireoide, denominado bócio multinodular. Virtualmente todos os bócios difusos de longa duração se convertem em bócios multinodulares.
Bócio multinodular tóxico ou síndrome de Plummer - uma minoria dos bócios multinodulares pode se manifestar com tireotoxicose secundária ao desenvolvimento de nódulos autônomos que produzem hormônio tireoidiano independentemente do estímulo do TSH.
Os bócios multinodulares são glândulas multilobuladas, assimetricamente aumentadas, que podem atingir tamanho volumoso. À superfície de corte, nódulos irregulares contendo quantidades variáveis de coloide marrom e gelatinoso são evidentes.
As lesões mais antigas exibem áreas de fibrose, hemorragia, calcificação e alteração cística. 
O aspecto microscópico inclui folículos ricos em coloide revestidos por epitélio achatado, inativo e áreas de hipertrofia e hiperplasia epitelial folicular, acompanhados pelas alterações regressivas já mencionadas.
# Nódulos da tireoide 
- São extremamente comuns, principalmente em mulheres mais velhas. Geralmente são lesões benignas e raramente malignas. Dificilmente são encontrados em crianças, e quando presentes podem estar associados a adenomegalia cervical, sinal indicativo de câncer de tireoide.
- Causas
- Diferenciação entre lesões benignas e malignas
- Manejo dos nódulos de tireoide
# Câncer da tireoide
- Classificação dos tumores malignos da tireoide e as suas frequências
- Patologia
Carcinoma Papilar
- Na US, presenta -se como um nódulo de consistência firme e sólido, algumas vezes com calcificações internas.
- É um nódulo dominante no bócio multinodular - maior, mais firme e/ou com características ecográficas mais suspeitas do que os outros nódulos na glândula.
- Linfonodomegalia cervical, principalmente em crianças.
- O exame cuidadoso com frequência revela um nódulo na tireoide palpável.
- Ocasionalmente há necrose e hemorragia e formação de cistos no nódulo maligno, porém, na ultrassonografia da tireoide, um componente sólido definido consiste em uma indicação para a realização de uma PAAF deste componente sólido.
- Microscopicamente, o câncer papilar normalmente consiste em camadas simples de células da tireoide arranjadas em pedículos vasculares, com projeções papilares que se estendem para espaços microscopicamente císticos.
- Os núcleos dessas células são grandes e pálidos e frequentemente contêm corpos de inclusão intranuclear vítreos e claros.
- A maioria dos cânceres papilares da tireoide possui um crescimento lento e permanece confinada à glândula tireoide e aos linfonodos locais.
- No entanto, esses cânceres podem exibir metástases intraglandulares e disseminação entre os linfonodos.
- Pode transformar-se em um carcinoma indiferenciado ou anaplásico.
- A maioria dos carcinomas papilares secreta tireoglobulina que pode ser utilizada como marcador para a recorrência da doença ou de metástases.
- Alguns cânceres papilares concentram o iodo radiativo, apesar de fazê-lo com uma eficiência menor do que o tecido glandular normal. Em tais pacientes, o iodo radiativo consiste em uma ferramenta útil para a identificação e o tratamento da doença extratireoidiana.
 
A cromatina das células do carcinoma papilífero é fina e regularmente dispersa, dando ao núcleo um aspecto claro e relativamente homogêneo. A isto se denomina aspecto em vidro fosco. Há também um reforço na periferia do núcleo (a cromatina é mais densa abaixo da membrana nuclear). Atualmente estas características nucleares são consideradas mais importantes para o diagnóstico de carcinoma papilífero que a própria arquitetura papilífera.
Os corpos psamomatosos são corpúsculos calcificados, frequentemente com estrutura lamelada concêntrica, encontrados geralmente nos eixos conjuntivos das papilas. Têm importância para o diagnóstico de carcinoma papilífero porque são muito mais raros em outros tipos de carcinoma da tireoide como o folicular, medular e anaplásico.
Os carcinomas papilíferos têm pelo menos alguns folículos em meio às papilas. Em alguns, o componente folicular pode predominar muito sobre o papilífero, ou o tumor pode ser exclusivamente folicular. Neste caso, o diagnóstico de carcinoma papilífero baseia-se nas características nucleares (ver acima). Esses carcinomas papilíferos são chamados de variante folicular e se comportam biologicamente como os carcinomas papilíferos habituais, ou seja, são infiltrativos localmente e, geralmente, não são encapsulados. Seu prognóstico é melhor que o do carcinoma folicular verdadeiro.
Possui caráter infiltrativo. Carcinomas papilíferos podem ocorrer como lesões solitárias ou multicêntricas na tireóide. Alguns tumores são bem delimitados e até encapsulados. Outros, contudo, infiltram o parênquima adjacente com margens mal definidas.
 
Carcinoma Folicular
O tumor geralmente é um nódulo único
Microscopia: presença de pequenos folículos com pouco coloide
Diferencia-se dos adenomas foliculares benignos pela presença e/ou invasão de cápsula vascular. 
Classificação
- Minimamente invasivo quando apenas a cápsula está envolvida e Invasivo quando houver invasão dos vasos sanguíneos capsulares e apresentam um potencial para disseminação metastática à distância para os ossos, pulmões e outros locais. 
- Conservam a capacidade de concentrar iodo radiativo, formar tireoglobulina e raramente sintetizar. Isto pode favorecer a resposta desses tumores ao tratamento com iodo radiativo. Quando ocorre, o óbito do paciente é atribuído à extensão local ou às metástases à distância com envolvimento extenso de ossos, pulmões e vísceras.
Uma variante do carcinoma folicular é o carcinoma de células de Hürthle ou de células oxifílicas, caracterizadopor grandes células individuais com citoplasma com coloração rosada, preenchido por mitocôndrias. Elas comportam-se como o câncer folicular, exceto pelo fato de raramente captarem o iodo radiativo.
 
 
Carcinoma medular
É uma doença das células C secretoras de diversas substâncias, entre elas a calcitonina e o CEA. 
Microscopicamente consiste em camadas de células separadas por uma substância rosada.
Geralmente é mais agressivo e estende-se para os linfonodos cervicais e tecidos circundantes. Ele também pode invadir os vasos linfáticos e sanguíneos com metástases para os pulmões, fígado e outras vísceras.
A calcitonina e o CEA secretados pelo tumor consistem em marcadores clinicamente úteis para o diagnóstico e seguimento.
Dos carcinomas medulares, 80% são esporádicos, sendo o restante deles familiar. 
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
O câncer de tireoide indiferenciado inclui os carcinomas de pequenas células, células gigantes e de células fusiformes. Eles geralmente ocorrem em pacientes idosos, que com frequência apresentam uma longa história de bócio, com aumento súbito das dimensões da glândula em semanas ou meses, causando dor, disfagia, rouquidão e/ou dispneia. A morte devido à extensão local agressiva e à doença metastática normalmente ocorre dentro de 6 a 36 meses. Estes tumores são muito resistentes a todos os tratamentos atualmente disponíveis.
Linfoma
O linfoma de tireoide pode desenvolver-se como parte de um linfoma generalizado ou pode ser primário na glândula tireoide. O linfoma primário da tireoide geralmente desenvolve-se em pacientes com tireoidite de Hashimoto de longa duração. Pode ser difícil a distinção histológica de uma tireoidite crônica. 
Existe uma população monoclonal de linfócitos com invasão dos folículos da tireoide e paredes dos vasos sanguíneos. Caso não exista comprometimento sistêmico, o tumor pode responder drasticamente à combinação de radioterapia e quimioterapia.
Metástase de câncer para a tireoide 
Cânceres sistêmicos podem metastatizar para a tireoide. Cânceres primários que comumente metastatizam para a tireoide incluem os carcinomas de mama, rins, pulmões e o melanoma maligno. 
O sítio primário de envolvimento é óbvio. Ocasionalmente o diagnóstico é feito por meio de uma biópsia de um nódulo frio da tireoide que teve crescimento. O prognóstico é o mesmo do tumor primário.
Diagnóstico
US DA TIREOIDE
MEDIR O VOL DOS LOBOS DIREITO E ESQUERDO E DEPOIS O VOLUME DA TIREOIDE; AUMENTO DIFUSO (GRAVES); AUMENTO NODULAR (PODE SER TÓXICO OU NÃO TÓXICO. EX. TIREOIDITE); OBSERVAR A VASCULARIZAÇÃO DO NÓDULO (CENTRAL PODE SER INDICATIVO DE TUMOR MALIGNO) – US COM DOPPLER; IDENTIFICAR O CONTORNO DA TIREIODE (2 PONTAS AFILADAS); PADRÃO ECOGÊNICO E HOMOGÊNEO, NÓDULO ANECOICO, HIPOECOICO (JÁ PODE SER UM NÓDULO) OU HIPERECOICO, REALIZAR A BIÓPSIA