Fisiopatologia Tireoide

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Tireoidite aguda e crônica:
Tireoide:
Microscopicamente:
Folículos tireoideanos:
Revestidos por
células colunares baixas;
Preenchido por
colóide; Síntese de T3 e T4;
Células parafoliculares:
Síntese de Calcitonina
Controle: TSH.
Síntese dos hormônios:
- 93% de tiroxina (T3) e 7% de triiodotironina (T4).
Diferem na velocidade e intensidade da ação.
Toda a tiroxina, no tecido, é convertida em T4
T4 é 4x mais potente que T3, mas está presente no
sangue em menor quantidade (dura menos
tempo)
- Folículos fechados contendo colóide com substância
secretada pelas células epiteliais. Os hormônios no
colóide estão ligados à tireoglobulina
Síntese de tireoglobulina → captação de Iodo- pela
bomba de iodo → transporte do Iodo- para dentro
do folículo (pendrina) → oxidação de Iodo - a Iodo →
ligação do Iodo à tireoglobulina (iodinase) →
endocitose da tireoglobulina → hidrólise de T3 e T4
por enzimas → Deiodetação de MIT e DIT
- O iodo da alimentação: quase todo excretado na
urina e o que sobra é captado pela tireoide
- O TSH atua estimulando a bomba de iodo nas
células tireoideanas
- O iodeto é transportado pela membrana apical para
o folículo através da proteína pendrina
- O Iodo- é convertido em Iodo pela enzima
peroxidase, pois somente o Iodo pode ser ligar à
tireoglobulina
- A tirosina da tireoglobulina se liga ao Iodo
(iodização) e, assim, ocorre a organificação da
tireoglobulina.
- O I2 se liga mais lentamente que o Iodo
- Tireoglobulinas iodizadas se acoplam (ou conjugam)
para formar os hormônios
- T3 = monoiodotirosina + diiodotirosina (acopladas)
- T4 = diiodotirosina + diiodotirosina (acopladas)
- Estímulo para liberação: Pinocitose de T3 e T4 para
a célula epitelial, digestão da tireoglobulina e
liberação de T3 e T4 para o sangue.
- MIT e DIT são as moléculas que não se tornam
hormônio e são liberadas para dentro da célula,
tendo seu iodo retirado para reaproveitamento
(deiodinase).
- Os hormônios são transportados ligados a proteínas
plasmáticas
- T4 tem mais afinidade pelas proteínas celulares e,
por isso é liberada mais rapidamente que T3. São
armazenadas na célula-alvo e utilizadas conforme for
necessário.
- A ação dos hormônios tireoideanos têm início lento
(tiroxina demora mais) e longa duração
Doenças da Glândula Tireoide:
Hipertireoidismo: Aumento da função tireoideana,
com aumento sérico dos hormônios T3 e T4;
- Causas:
Primária: Hiperplasia difusa (doença de Graves);
Bócio multinodular hiperfuncionante; Adenoma
hiperfuncionante.
Secundária: Adenomas hipofisários Medicamentoso;
Tireoidites.
- Sintomas: Alta excitabilidade, intolerância ao calor,
redução da sudorese, perda de peso, diarréia,
fraqueza muscular, nervosismo, fadiga, insônia,
tremor e exoftalmia, por edema dos tecidos
retro-orbitais e degeneração do músculos
extraoculares por imunoglobulinas sanguíneas (a
exoftalmia regride com o tratamento). A exoftalmia
por estirar o nervo óptico ou por propiciar infecção
(pálpebra não fecha).
- Tratamento: remoção de parte da tireoide ou
injeção de iodo radioativo (tumores)
Hipotireoidismo:
Alterações funcionais ou estruturais que diminuam a
produção de T3 e T4;
- Causas:
Primário: Tireoprivo: ausência de tecido tireoideano
Cirurgia; Drogas antitireoidianas; Radiação;
Bociogênico: Tireoidites auto-imunes; Carência
nutricional de iodo; Erros inatos do metabolismo.
Secundário: deficiência de TSH;
Terciário (central): deficiência de TRH
- Sintomas: Fadiga e sonolência extrema, lentidão
muscular, redução da FC, do DC e do volume
sanguíneo, ganho de peso, constipação, lentidão
mental e edema generalizado (mixedema), nos
pacientes com quase ausência da função. Como a
falta do hormônio aumenta a concentração
plasmática de colesterol, pode ocorrer aterosclerose.
Manifestações Clínicas:
Cretinismo: Período neonatal; Deficiência
desenvolvimento esquelético e do SNC;
Retardamento mental; Baixa estatura; Macroglossia;
Hérnia umbilical; Hipertelorismo.
Mixedema: Crianças mais velhas e adultos; Fadiga;
Intolerância ao frio; Apatia; Ganho de peso; Edema
periorbitário; Perda de cabelos; Depósito de material
rico em mucopolissacarídeos na derme (mixedema).
Doenças Tireoidianas:
Anomalias Congênitas:
Tireoide lingual: trata-se de um tipo de tireoide
ectópica, na qual há a migração total ou incompleta
da tireoide para a linha média da base da língua
Tecido tireoideano heterotópico: qualquer tecido
tireoidiano fora de sua topografia habitual. Pode ser
por falha de descida da glândula; sequestro de
nódulos tireoidianos; presença de tecido tireoidiano
na cápsula de linfonodos cervicais; formação
teratomatosa ou secundário a anomalias branquiais.
Cisto do ducto tireoglosso: origina-se da
permanência do trato tireoglosso, após a descida da
tireóide até sua posição normal. A apresentação
clínica é de um cisto na linha média, na altura da
membrana tireóidea. Pode haver infecção do cisto
simultânea a episódios de infecções de vias aéreas
superiores.
Tireoidites:
Grupos Clínicos:
Auto-imune: Tireoidite de Hashimoto
Dolorosas: Tireoidite infecciosa; Tireoidite
granulomatosa subaguda (de De Quervain)
Indolores: Tireoidite linfocítica subaguda; Tireoidite
fibrosa de Reidel
Infecciosas: Disseminação hematogênica;
Imunodeprimidos (Micobactérias, fungos e
Pneumocystis).
Tireoidite de Hashimoto:
Disfunção gradual da tireóide, devido a destruição
auto-imune.
Desenvolvimento insidioso
Faixa etária: 45 – 65 anos
Mais freqüente em mulheres: 10:1 a 20:1
Relacionada a carcinoma papilífero da tireóide
Macroscopia:
Glândula pode estar
reduzida;
Coloração pardo-amarelada,
homogênea, firme-elástica;
Microscopia:
Intenso infiltrado;
linfomononuclear, com
destruição folicular; Centros
germinativos reacionais;
Células foliculares
eosinofílicas, granulares
(células de Hürtle).
Patogênese:
O organismo fabrica anticorpos que atacam a tireoide
e provocam a destruição da sua estrutura funcional,
ocasionando a redução da sua atividade e provocado
um aumento de volume da glândula (bócio difuso).
Conforme as células da tireoide vão sendo
destruídas, a capacidade da glândula produzir T4 e T3
vai caindo. Notando que há uma queda nos níveis de
hormônios tireoidianos, a hipófise aumenta a
secreção de TSH, estimulando as células da tireoide
que ainda existem a aumentar sua produção de
hormônios.
Este aumento do TSH é suficiente para normalizar os
níveis de T3 e T4. Por isso, nas fases iniciais da
tireoidite de Hashimoto o paciente não apresenta
sintomas.
Conforme mais células vão morrendo, mais TSH vai
sendo secretado pela hipófise, até o ponto que as
células remanescentes são tão poucas que já não
conseguem mais produzir o T3 e T4 necessários para
manter um nível sanguíneo desejado. Quando os
hormônios da tireoide ficam em níveis baixos,
começam a surgir os sintomas do hipotireoidismo.
Tireoidite de Quervain:
Patogênese:
Infecção viral tireoideana caxumba, sarampo,
adenovírus, vírus do Sistema respiratório)
Processo inflamatório pós-viral – reação cruzada
Tireoidite subaguda granulomatosa
Macroscopia:
Aumento da glândula
(simétrica ou irregular)
Microscopia:
infiltrado neutrofílico
Agregados
linfoplasmocitários e
de histiócitos, com
formação de células
gigantes
multinucleadas de tipo
corpo estranho.
Tireoidite Linfocítica Subaguda:
Condição rara
Mais freqüente em mulheres puérperas ou durante a
gestação
Auto-limitada, cursa com hipertireoidismo;
Etiologia desconhecida
Microscopia: infiltrado inflamatório crônico
inespecífico
Tireoidite Esclerosante (de Reidel):
Condição rara;
Substituição do parênquima tireoidiano por fibrose,
que atravessa a cápsula tireoidiana e adere-se a
estruturas
profundas;
Associação com
fibrose idiopática
de outras
localizações;
Cursa com
hipotireoidismo.
Doença de Graves:
Causa mais comum de hipertireoidismo;
Características gerais: Hipertireoidismo (hiperplasia
difusa da tireóide); Oftalmopatia com exoftalmia;
Dermopatia pré-tibial.
Faixa etária: 20 a 40 anos;
Mulheres mais afetadas: 7:1
Associação com outras doenças auto-imunes.
Etiopatogênese:
Relacionada com alterações genéticas:Antígeno
Leucocitário Humano (HLA); Polimorfismos genéticos
relacionados ao linfócito T;
Reação auto-imune: perda da tolerância de células T
ao TSH e ao receptor de TSH
Produção de anticorpos contra receptores de TSH,
tireoglobulina e outros antígenos tireoidianos:
Auto-anticorpos contra o receptor de TSH;
Imunoglobulinas estimuladoras do crescimento
tireoidiano – receptor de TSH;
Imunoglobulinas inibidoras da ligação do TSH –
estímulo ao crescimento.
Sintoma:
Exoftalmia: Receptores de TSH em fibroblastos
pré-adipócitos –proliferação;
Aumento dos tecidos retro-oculares por: Infiltração
por linfomononucleares; Edema inflamatório local e
de músculos extra-oculares; Acúmulo de MEC
(glicosaminoglicanas) e aumento de adipócitos.
Macroscopia:
Aumento simétrico da
glândula; Parênquima
amolecido; Cápsula
intacta;
Microscopia:
Hiperplasia das células
foliculares; Redução do
colóide, Tecido linfóide
hiperplásico no
parênquima interfolicular.
Hiperplasia Nodular da Tireoide:
Bócio colóide: aumento do volume da glândula
Difuso ou multinodular
Tóxico ou atóxico (quanto à função)
Etiopatogênese:
Endêmica:
Restrita a regiões geográficas, relacionado com
carência nutricional de iodo;
Hiperplasia e hipertrofia compensatórias pela falta de
hormônios tireoideanos (aumento da secreção de
TSH);
Esporádica:
Relacionada a fatores dietéticos bociogênicos
(vegetais)
Distúrbios hereditários com deficiência de síntese
hormonal: Deficiência de transporte de iodo;
Deficiência de organificação, desalogenação e na
ligação com o colóide (iosotirosina)
Morfologia:
Glândula volumosa,
multinodular, septada,
irregular a assimétrica,
podendo pesar até 2,0
kg;
Efeito compressivo de
massa
Microscopia:
Áreas alternadas de
hiperplasia/hipertrofia e
atrofia; Vacuolizações císticas, preenchidas por
material gelatinoso; Cápsulas fibrosas; Focos de
hemorragia e calcificação distrófica.
Tumores tireoidianos:
Epidemiologia: não se sabe porque, mas a incidência
de câncer de tireoide vem crescendo.
Mais comum entre as mulheres (não exclusivo) – 5°
mais comum na pop. brasileira feminina
Sinais e sintomas:
- Nódulo no pescoço, que as vezes cresce depressa
- Dor na parte anterior do pescoço, com possível
irradiação para os ouvidos
- Rouquidão ou mudança no timbre da voz
persistentes
- Disfagia
- Dispneia , tosse persistente
Exame: Punção aspirativa por agulha fina (PAAF):
método mais simples de diagnostico e geralmente
feito no consultório médico ou ambulatório.
Introdução de agulha fina no nódulo para obtenção
de amostra de tecido - procedimento repetido 2/ 3 x,
para que o médico retire amostras de tecido de
diferentes áreas.
Outros exames: US , cintilografia , RX
Neoplasia benignas: não invade nem metastatiza,
crescimento mais lento, possui cápsula fibrosa.
Exs: Adenoma folicular, Bócio multinodular;
Neoplasia maligna
Exs: adenocarcinoma, sarcoma, linfoma etc
A avaliação da integridade da cápsula é fundamental
na distinção entre adenomas foliculares e carcinomas
foliculares.
Nos adenomas, uma cápsula fibrosa geralmente fina,
mas às vezes mais proeminente, envolve os folículos
neoplásicos e não se observa invasão (Primeira
imagem)
Em contraposição, os carcinomas foliculares mostram
invasão capsular que pode ser mínima, como neste
caso, ou generalizada, com extensão para as
estruturas locais do pescoço (Segunda imagem).
Adenoma de tireoide:
O termo “ adenoma” definido pela OMS consiste de
um “tumor bem encapsulado mostrando
diferenciação das células foliculares”. Tais tumores
são geralmente solitários e apresentam uma cápsula
fibrosa bem definida.
Conceito: são massas solitárias que, em geral, são
derivadas do epitélio folicular.
Etiologia: mutações. Cerca de 20% dos adenoma
foliculares apresentam mutações na família de
oncogenes RAS. Quando mutados, estes genes fazem
as células foliculares se multiplicarem
permanentemente.
Se o nódulo for funcionante ou “quente” expressa o
receptor THS ou da proteína G
Apresenta folículos pequenos e sem colóide no seu
interior (nódulo não funcionante ou “frio ”)
As células não apresentam nenhum tipo de atipia
Não há focos de morte celular (necrose)
Frequentemente há alteração morfológica de tecido
circunjacente em razão da compressão mecânica
Apresenta integridade da cápsula
Diagnostico definitivo só pode ser feito após
cuidadoso exame histopatológico do espécime
ressecado
Carcinomas de tireoide:
A principal causa para o surgimento é a radiação
ionizante
Predominância feminina
Maioria derivada do epitélio folicular (com exceção
dos medulares derivada das células C) alta
proliferação, por isso há alto risco de erro e da no
nuclear e, portanto, de ocorrer carcinoma.
Tipos:
1. Carcinoma papilar: morfologia toda alterada,
formam-se projeções. Corresponde a maioria dos
carcinomas (~78% ). Conduta cirúrgica. nódulos frios,
que podem invadir a estrutura localmente e a
traqueia. Raramente dá metástase.
Forma mais comum
São lesões solitárias
Podem ser encapsulados ou infiltrados no
parênquima
As lesões podem conter áreas de fibrose e
calcificações
O carcinoma papilar ou papilífero é muito mais
provável em indivíduos expostos a altas doses de
radiação ionizante
Crescimento lento, baixo grau de malignidade – bom
prognóstico na maioria dos casos
Metástase a distância ( 5% ): pulmões( 70% ),
ossos(20%) e SNC ( 10%)
Pacientes eutiroideos
Mutação do gene RET que codifica um receptor de
tirosina quinase
- Mutação nesse gene também pode causar doença
de Hirschsprung (megacólon congênito)
Aspecto morfológico: com cavidades, assemelha-se
ao papiloma
Microscopia: apresentam papilas ramificadas com
uma haste fibro vascular coberta por células epiteliais
cubóides. Núcleos claros ou em vidro fosco,
pseudo-inclusões nucleares e fendas nucleares.
Corpos de pisamonas ( estruturas calcificadas
exclusivas de carcinoma papilar). Comum
desmoplasia (proliferação de ff. colágenas)
Evolução:
- Nódulos tireoidianos assintomáticos, geralmente
não produtores de hormônios (frios)
- Nódulo que se move livremente durante a
deglutição
- Rouquidão, disfagia, tosse e dispneia nos casos
avançados
- Excelente prognóstico
Carcinoma Papilífero Variação Folicular
- Podem surgir sem o aspecto papilífero, mas
constituindo folículos
- Diagnostico histológico é dado pela análise dos
núcleos – atenção a atipias nucleares características.
2. Carcinoma folicular: formam estruturas
semelhantes a ninhos de células sem coloide interno;
mais agressivos e comparado ao papilar. ⅓ . Dá
metástase para qualquer parte do corpo e são
hipercaptantes de iodo e produzem iodo
Prevalência em mulheres
5-1 0% dos cânceres de tireoide
Mais frequentes em áreas com carência de iodo
Morfologia:
- Nódulos simples que podem estar circunscritos ou
amplamente infiltrados
- Podem avançar para o pescoço adjacente
- Presença d e fi br os e e c alc ific aç ão (devido ↑
crescimento necrose)
Microscopia:
- Presença de folículos de aparência normal e ninhos
de células S em colóide
- Reproduz -se mais ou menos fielmente a
arquitetura folicular da tireoide
- Cerca de metade destas neoplasias têm mutações
em pelo menos um gene RAS
- As características nucleares papilíferas (cromatina
fina e bem distribuída, dando aspecto em vidro fosco,
pseudoinclusões intracelulares e sulcos da
membrana nuclear) não são encontradas, e os corpos
psamomatosos são raros.
Evolução:
- Nódulos indolores que aumentam lentamente
- Pequena possibilidade de invadir linfáticos
- Disseminação vascular
- Meta em osso, pulmão, fígado
- Prognóstico depende do grau de invasão
3. Carcinoma anaplásico
Tumores indiferenciados do epitélio folicular
tireoidiano
Menos de 5% dos casos
Massas volumosas no pescoço que aumentam
rapidamente
Espalha-se rapidamente para tecidos e estruturas
adjacente
Meta de pulmão
Sintomas de compressão: rouquidão, tosse, disfagia,
dispneia
Não há terapia efetiva
Quase sempre fatal
A morte ocorre em menos de 1 ano
Mutação do RAS , RET e P53Células altamente neoplásicas:
- Células gigantes pleomórficas
- Células fusiformes (formato de célula
indiferenciada)
- Células gigantes e fusiformes misturadas
4. Carcinoma medular
São neoplasias neuroendocrinas: derivadas de células
parafoliculares (células C)
Secretam calcitonina
Causados por mutações em protooncogenes RET
Nódulos solitários medulares
Lesões maiores contêm áreas de necrose
Hemorragias podem se estender além da cápsula da
tireoide
Tecido tumoral firme, pálido, acinzentado e
infiltrativo
Apresentam células poligonais fusiformes, formando
ninhos, trabéculas e folículos
Presença de depósitos amiloides acelulares.
Microscopia: carcinoma medular com densas
agregações de células esfenoides achatadas, e
extensas zonas de estroma rosa do pálido
homogêneo que correspondem a amiloide.