Doenças Glomerulares e Síndromes Renais

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DOENÇAS GLOMERULARES
Fisiologia Renal
⚫ Filtração glomerular
⚫ Reabsorção tubular
⚫ Secreção tubular
⚫ Controle hormonal: eritropoetina, calcitriol, 
renina/angiotensina
Glomérulo
Barreira Capilar Glomerular
Plasma = 60 a 80g prot./l
Filtrado Glomerular = 180 l/dia
(potencial de prot. filtada = 14.000 g/24h)
Filtrado Glomerular = 2 a 4 g prot./24h
Urina = 100 a 150 mg prot./24h
Barreira Capilar Glomerular
Barreira Capilar Glomerular
Endotélio
Barreira Capilar Glomerular
Glomerulopatias
⚫ Agressão imunológica
⚫ Alterações metabólicas/hemodinâmicas
⚫ Deposição de substâncias atípicas
⚫ Alterações genéticas
⚫ Drogas
⚫ Outras não conhecidas
Glomerulopatia: histologia
⚫ Proliferação celular 
⚫ Expansão matriz mesangial
⚫ Deposição de proteínas anômalas
⚫ Espessamento e duplicação da MB
⚫ Aderência a cápsula de Bowman
⚫ Perda de pedicelios
⚫ Afilamento da MB
Alterações Genéticas
Lesão Glomerular
Glomérulo
Como se apresentam as lesões 
glomerulares, quando suspeitar ?
- Proteinúria
- Hematúria
- Perda da função renal
- Edema
- Hipertensão arterial
- Oligúria
- Hipervolemia
- Alterações urinárias
GLOMERULOPATIAS
Classificação sindrômica – Padrões clínicos
1 – Alterações urinárias assintomáticas: hematúria e/ou proteinúria.
2 – Síndrome nefrótica
3 – Síndrome nefrítica aguda
4 – Glomerulonefrite rapidamente progressiva
5 - Síndrome nefrítica crônica/glomerulonefrite crônica
Classificação etiológica
- Uma proporção relativamente pequena de casos tem sua etiologia esclarecida, 
sendo os demais enquadrados como idiopáticas.
- Primária – originária nos rins
- Secundária – decorrente de uma doença sistêmica ou originária de outro 
sítio que não os rins. 
Anamnese
⚫ Antecedente familiar
⚫ Antecedente ou Concomitância a 
Quadro Infeccioso
⚫ Comprometimento Sistêmico
⚫ Uso de Medicações
⚫ Neoplasias
Avaliação
⚫ Creatinina
⚫ Filtração glomerular
⚫ Albuminúria/Proteinúria
⚫ Sedimento Urinário com dismorfismo
eritrocitário
⚫ Complemento sérico
⚫ ANCA e Anticorpo Anti Membrana Basal
⚫ Investigação de Infecções
⚫ Investigação de Neoplasia
⚫ Análise genética
⚫ Exames de imagem, outros
Biópsia Renal
⚫Microscopia Óptica
⚫ Imunofluorescência
⚫Microscopia Eletrônica
Glomerulopatias: classificação
⚫ Primárias
⚫ Secundárias: doenças sistêmicas
doenças infecciosas
neoplasias
doenças metabólicas
doenças heredo familiares
drogas, toxinas, outras
GLOMERULOPATIAS
Alterações urinárias assintomáticas:
Proteinúria – não nefrótica, leve a moderado.
Hematúria - glomerular, persistente ou 
recorrente, microscópica e/ou 
macroscópica, frequentemente não se 
acompanha de proteinúria.
Devem ser investigadas
Proteinúria
- Marcador de doença renal – injúria renal
- Fator de risco para progressão de ins. Renal
- Fator de risco para morbi/mortalidade CV
- Microalbuminúria – Proteinúria
- Teste por fita, dosagem urinária
- Causas: até 1g/24h – GN leves, ortostática, 
tubular, superprodução. 1,0 a 3,0 g –
provavelmente glomerular. > 3,0g – quase sempre 
glomerular.
Proteinúria Assintomática
Costuma ser leve a moderada
Detecção é feita ao acaso, exames de rotina
É indício importante de lesão renal
Exige investigação e acompanhamento
Investigação semelhante a síndrome nefrótica
Importante: 
- Qual é a quantidade de proteína excretada?
- Qual o tipo de proteína?
(glomerular, tubular, superprodução)
- Sob que condições a proteína é excretada?
Benigna? Transitória – Febre, exercício, frio, convulsões
Persistente – ortostática – Postural – adultos jovens, < 1g, função renal normal, 
50%de remissão em 10 anos
Persistente , > 1g, aumento progressivo, alt. Função renal , hematúria – doença 
glomerular
HEMATÚRIA - Anamnese
HEMATÚRIA - Laboratório –
Dismorfismo eritrocitário
Hematúria - Diagnóstico por imagem e 
endoscópico
Síndrome nefrótica
Proteinúria superior a 3,5 g/1,73 m2 em 24 h
Criança – 50 mg/kg/dia
Hipoalbuminemia , edema, dislipidemia
Espuma na urina
HAS
Manifestações de doença de base
CRIANÇA 
ADULTO
Edema nefrótico
Fisiopatologia 
Síndrome nefrótica
Investigação laboratorial:
EQU- glicosúria, hematúria, lipidúria
Proteinúria 24 h / R P/C
Albumina sérica / proteinograma
Colesterol / triglicerídeos
Investigação etiológica
Complemento C3,C4, CH50
Normo – lesões mínimas, Gesf, membranosa, IgA
Hipo – membrano proliferativa, crioglobulenemia, lúpica
Síndrome nefrótica
Biópsia renal: definir tipo histológico, escolha do 
tratamento mais adequado
Diagnóstico etiológico
Doenças associadas 
LM – linfomas. AINES, HIV
GESF – linfomas, esquistossomose, HIV
Membranosa – Hep B, LES, AR, Neoplasias, Sífilis, 
Malária, Medicações
Síndrome Nefrótica
Tratamento 
Dieta
Medidas para controle do edema
Dislipidemia
HAS
Glomerulopatia propriamente dito
Definições relevantes para o tto
Remissão completa – negativação da proteinúria ou redução inferior a 0,3 g/dia
Remissão parcial – redução entre 0,3 e 2,0 g/dia, ou para níveis não nefróticos
Recidiva frequente – resposta inicial ao corticóide, seguido de 2 recidivas – 6 meses ou 4 em 1 
ano
Síndrome Nefrítica
Início súbito de Hematúria, proteinúria, oligúria, 
HAS, déficit de função renal, expansão do volume 
extracelular
S S – Urina escura, oligúria, edema, hipertensão, 
manifestação de doença básica
Laboratório – EQU, ( hematúria, leucocitúria, proteinúria) , creatinina, 
complemento
Normocomplemento – Vasculites sistêmicas, IgA, Púrpura de Henoch-
Schönlein
Hipo – GN pós-estreptocócica, outras pós-infecciosas, lúpica, crioglobuleinemia, 
membranoproliferativas
Postinfectious Glomerulonephritis
Postinfectious Glomerulonephritis
Síndrome Nefrítica
Investigação da etiologia
Principal – GN pós-estreptocócica 
Crianças
ASLO
Tratamento 
Dieta e repouso
Diurético
Controle da P A
Eventualmente imunosupressão
GN Rapidamente Progressiva
Declínio rápido da função renal – dias / semanas, 
associado a GN, geralmente sínd nefrítica.
S S – hematúria, proteinúria, diminuição do 
volume urinário, edema, HAS, uremia.
Laboratório – Análise de urina ( hematúria, 
proteinúria), creatinina e uréia, exames de 
imagem
Doenças raras
GN Rapidamente Progressiva
Diag histológico – deve ser rápido, IRA
Biópsia renal – muito importante
Glomerulonefrites crescênticas – geralmente 
mais de 50% dos glomérulos avaliados
Classificação por imunofluorescência
- Anticorpos antimembrana basal glomerular
- Imunocomplexos
- Pauci-imunes
GN Rapidamente Progressiva
Proliferação Extra-Capilar
⚫ Lesão da alça capilar com 
extravazamento de fibrina para o 
espaço de Bowman
⚫ Proliferação de epitélio da capsula de 
bowman formando crescentes
Crescentic Glomerulonephritides
Pauci-immune Necrotizing 
Crescentic Glomerulonephritides
GN Rapidamente Progressiva
Tratamento
Mau prognóstico
Início imediato
Tto específico
Evolução para IRC
Síndrome nefrítica crônica ou GN crônica
Perda progressiva da função renal, de início 
insidioso, frequentemente assintomáticas por 
longos períodos e acompanhadas por diversos 
graus de proteinúria, hematúria e hipertensão 
arterial.
SS – pode passar despercebida ou manifestações das outras síndromes
Laboratório – EQU, (hematúria, proteinúria), creatinina, uréia, 
pesquisa de doença de base.
Tratamento – geralmente não há condições de tratamento 
específico
DOENÇAS GLOMERULARES PRIMÁRIAS
Doença de lesões mínimas
90% das sínd. Nefróticas em crianças
90% respondem a corticóide
Frequência bem menor em adultos e resposta ao tto
também é menor
Lesão podocitária
⚫ doença de lesões mínimas
⚫ glomeruloesclerose segmentar e focal
Proliferação Extra-Capilar
⚫ anticorpos anti MB
⚫ imunocomplexos diversos
⚫ ausência imunocomplexos, ANCA (+)
Minimal Change Disease
Minimal Change Disease
DOENÇAS GLOMERULARES PRIMÁRIAS 
– Lesões Mínimas
Tratamento – Corticóide
Recidivas isolada ou frequentes, 
CorticodependênciaCorticorresistência
Outras drogas imunosupressoras
Glomeruloesclerose segmentar e focal -
GESF
Glomeruloesclerose segmentar e focal -
GESF
LM e GESF compartilham manifestações clínicas, possíveis 
etiologias, imunopatogênese e achados histopatológicos, 
sendo considerado por alguns autores como polos 
diferentes de um mesmo complexo de doenças.
Diag histológico- Caracterizada por acometimento 
podocitário, lesão de esclerose segmentar no glomérulo e 
focal no rim
Primária ou idiopática
Secundária – redução de massa renal, drogas .......
Glomeruloesclerose segmentar e focal - GESF
Glomeruloesclerose 
Segmentar e Focal
Glomeruloesclerose segmentar e focal - GESF
Mau Prognóstico:
Creatinina inicial aumentada
Fibrose intersticial
HAS
Proteinúria em nível nefrótico
Ausência de resposta ao tto
Prognóstico: Curso da doença variável, os que não respondem ao tto
tendem a evoluir para IRC de 30 a 63% dos casos, semelhante aos 
casos não tratados.
Tratamento : Dieta, controle de líquidos, controle da PA, da dislipidemia, 
medidas de renoproteção, corticóides, imunossupressores.
Secundárias – Tto da doença básica
Glomeruloesclerose segmentar e focal - GESF
Glomerulopatia Membranosa
Nefropatia Membranosa
⚫ formação de imuno complexos 
sub-epiteliais
⚫ antígenos endógenos ou exógenos
⚫ lesão podocitária e formação de 
espículas na membrana basal
⚫ geralmente pouca proliferação celular
Nefropatia Membranosa
Nefropatia Membranosa
Nefropatia Membranosa
Glomerulopatia Membranosa
Diag histológico: Espessamento da membrana basal glomerular, 
envolvimento glomerular uniforme e difuso, espículas na 
impregnaçaõ pela prata, imunofluorescência com depósitos de 
IgG e C3 em alça capilar, nas formas primárias.
Etiologia – Primária/idiopática
Secundária – hepatite B, outras infecções, medicações, 
LES, neoplasias
Apresentação como sínd nefrótica, proteinúria assintomática, com 
ou sem HAS
Prognóstico – Fatores de bom prognóstico – sexo feminino, criança 
ou adulto jovem, secundária a medicamentos ou drogas, 
proteinúria inferior a 3,5 g /dia, manutenç~~ao da função renal 
normal nos primeiros 3 anos da doença. 
Glomerulopatia Membranosa
Tratamento - curso variável, remissão 
espontânea
Risco de progressão – idade, sexo, função renal, 
pressão arterial, gravidade e persistência da sínd nefrótica, 
nível de gravidade da lesão túbulo-intersticial.
Renoprotetor
Corticóide
Imunossupressores
Glomerulopatia Membranosa
GN membrano proliferativa ou mesangiocapilar
Acometimento histológico caracterizado por anormalidades 
acentuadas em região mesangial e alças capilares 
glomerulares
Maior frequência em crianças mais velhas e adultos jovens
SS – Proteinúria grave ou sínd nefrótica associada a 
sedimento urinário ativo. Menos comum sínd nefrítica ou 
hematúria com ou sem proteinúria
Glomerulonefrite proliferativa 
endocapilar
⚫ Depósitos de imunocomplexos sub-
endoteliais
⚫ Altamente reativa
⚫ Afluxo de células inflamatórias e 
proliferação mesangial
⚫ Algumas vezes, infiltração de mesângio 
para alças capilares dividindo a MB
Glomerulonefrite 
Membranoproliferativa
GN membrano proliferativa ou mesangiocapilar
Tipos histológicos- I, II, III
GN membrano proliferativa ou mesangiocapilar
Etiologia- Hepatites B e C, HIV, outras infecções, doenças do 
colágeno
Glomerulonefrite Proliferativa 
Mesangial
⚫ Formação de imunocomplexos em 
mesangio
⚫ Ativação inflamatória e proliferação 
celular semelhante a GN por depósitos 
sub-endoteliais
GN membrano proliferativa ou mesangiocapilar
Prognóstico – Sínd nefrótica, HAS e acometimento túbulo-
intersticial – fatores desfavoráveis.
Proteinúria significativa, sobretudo sínd nefrótica
Depuração da creatinina reduzida
HAS
Presença de crescentes
Presença de fibrose intersticial
GN membrano proliferativa ou mesangiocapilar
Tratamento
Tratamento específico – idiopática com proteinúria nefrótica, 
doença intersticial ou redução da função renal.
Nefropatia por IgA
Hematúria é a apresentação mais frequente
Hematúria microscópica isolada
Hematúria macroscópica
Hematúria associada a proteinúria
Síndrome nefrótica
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Nefropatia por IgA
Diag histológico – Dominância ou codominância de 
depositos de IgA e C3 na imunofluorescência , 
independente do padrão encontrado na 
microscopia óptica.
Fatores de mau prognóstico – Creatinina sérica 
inicial elevada, proteinúria persistente, HAS
Nefropatia por IgA
Tratamento
Nefropatia por IgA com HAS – Tratar hipertensão 
com bloqueio do sist renina angiotensina
Nefropatia por IgA com função renal normal e 
proteinúria elevada – corticóide
Nefropatia por IgA com perda de função renal –
corticóide, ciclofosfamida, azatioprina
Outros Omega 3 (óleo de peixe) , tonsilectomia
IgA Nephropathy
IgA Nephropathy
Doenças glomerulares secundárias
Nefrite lúpica – doença sistêmica, complexa, envolvendo vários 
órgãos,, gravidade variável.
Importante avaliar atividade da doença clínica e laboratorial
Doenças glomerulares secundárias – Nefrite 
Lúpica
Diagnóstico histológico – classificação
Lupus Nephritis
Doenças glomerulares secundárias – Nefrite 
Lúpica
Índice de atividade e cronicidade
Doenças glomerulares secundárias – Nefrite 
Lúpica
Tratamento
Doenças glomerulares secundárias –
Nefropatia diabética
Presença de proteinúria detectável no paciente com diabetes tipo 1 ou 2 
de longa evolução.
Proteinúria não secundária ao diabetes: ausência de retinopatia, DM 
tipo 2 diagnosticado há menos de 5 anos, rápida perda da função 
renal, sínd nefrótica de inicio abrupto.
Surge geralmente após 10 anos
Cerca de 35% dos DM 1 e 20% do tipo 2 desenvolvem nefropatia
História natural da nefropatia: normoalbuminúria, microalbuminúria, 
nefropatia incipiente ( perda de proteina e TFG normal ou 
aumentada) , proteinúria clínica ou macroalbuminúria, doença renal 
crônica progressiva rumoa à fase terminal.
Microalbuminúria é marcador de doença renal e de mortalidade 
(cardiovascular)
Doenças glomerulares secundárias –
Nefropatia diabética
Diagnóstico histológico – Aumento do volume glomerular, 
espessamento da membrana basal glomerular e expansão do 
mesângio.
Lesão de Kimmelstiel e Wilson – aumento de depósitos no 
mesângio, nódulos acelulares, microaneurismas.
Nefropatia diabética
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Nefropatia diabética
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Nefropatia diabética
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Diabetic Nephropathy
Doenças glomerulares secundárias – Outras
Mieloma múltiplo
Acometimento glomerular na amiloidose
Crioglobulenemia
Nefropatia da anemia falciforme
Vasculites sistêmicas
Purpura de Henoch-Schonlein
Poliarterite nodosa
Doença anti – GBM – Goodpasture’s
Esclerose sistêmica, AR, Sarcoidose
HIV e Hepatites
Mieloma múltiplo
Depósitos Intra Glomerulares
⚫ Fibrilar (ME): amiloidose 
não amiloide
⚫ Não Fibrilar: doença de cadeia leve
crioglobulinemia
diabete melitos
Amyloid
Amyloid