Glomerulonefrites Primárias - Riella 21

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GLOMERULONEFRITES	PRIMÁRIAS		
	
INTRODUÇÃO	
	
Glomerulonefrites		
• Terceira	 principal	 causa	 de	 doença	 renal	
crônica	(1°	diabética,	2°	HAS)	
	
Classificação	quanto	
• Presença	ou	ausência	de	doença	sistêmica		
• Apresentação	clínica		
• Modo	de	instalação	e	progressão		
	
Glomerulopatias	primárias		
• Aparecem	isoladamente		
	
Glomerulopatias	secundárias	
• Associadas	a	doenças	sistêmicas		
• LES,	Hepatites	virais,	DM	
	
Principais	consequências	da	agressão	glomerular	
• Proteinúria	
• Hematúria	
• Cilindrúria	
• Queda	da	filtração	glomerular		
• Retenção	de	sódio		
	
Sinais	e	sintomas		
• Edema		
• Hipertensão		
• Urina	escura		
• Uremia		
	
Síndrome	nefrítica	
• Aparecimento	 súbito	de	edema,	hipertensão,	
hematúria	(micro	ou	macro)		
• Glomerulonefrite	 difusa	 aguda	 pós-
estreptocócica		
• Nefropatia	 por	 IgA,	 nefrite	 lúpica,	
glomerulonefrite	membranoproliferativa		
	
Síndrome	nefrótica	
• Proteinúria	 de	 24h	 acima	 de	 3,5g,	
hipoalbuminemia,	 hipercolesterolemia	 e	
edema		
• Doença	por	lesões	mínimas		
• Glomeruloesclerose	segmentar	e	focal		
• Nefropatia	membranosa		
• Às	 vezes	 representada	 por:	 glomerulopatia	
membranoproliferativa	 e	 glomerulopatias	 de	
depósito	
	
Hematúria	 macroscópica	 recorrente	 ou	 hematúria	
microscópica	assintomática	
• Nefropatia	por	IgA	
• Doença	de	membrana	fina		
• Glomerulopatias	 hereditárias	 (Síndrome	 de	
Alport)		
	
Glomerulopatias	rapidamente	progressivas		
• Evolução	para	 insuficiência	renal	terminal	em	
questão	de	semanas	ou	meses		
	
FISIOPATOLOGIA	DOS	SINAIS	E	SINTOMAS		
PROTEINÚRIA		
	
Membrana	basal	glomerular	
• Rede	de	carga	elétrica	negativa		
• Apresenta	 grande	 quantidade	 de	 poros	
pequenos	–	Poros	discriminantes		
• Baixa	densidade	de	poros	grandes	–	Poros	não	
discriminantes		
	
Glomerulopatias	
• Perda	das	cargas	aniônicas		
• Aumento	 da	 densidade	 de	 poros	 não	
discriminantes		
	
Proteinúria	seletiva	
• Glomerulopatias	em	que	ocorre	apenas	perda	
de	 carga	 –	 Glomerulonefrite	 por	 lesões	
mínimas		
• Proteínas	 encontradas	 na	 urina:	 baixo	 peso	
molecular	(albumina,	transferrina)	
	
Proteinúria	não	seletiva	
• Aumento	 da	 densidade	 de	 poros	 não	
discriminantes	 –	 Glomerulonefrite	
membranosa,	 glomerulonefrite	
membranoproliferativa,	 glomeruloesclerose	
focal	e	segmentar		
• Encontram-se	 proteínas	 de	 maior	 peso	
molecular	–	Imunoglobulinas		
	
	
	
	
Ativação	do	sistema	complemento	
• Leva	ao	aumento	da	permeabilidade	da	MGB	
à	PROTEINÚRIA		
	
Aumento	 da	 pressão	 hidrostática	 dentro	 do	 capilar	
glomerular	
• Fator	importante	na	gênese	da	proteinúria		
	
HEMATÚRIA		
	
Agressão	renal	
• Soluções	 de	 continuidade	 na	 membrana	
glomerular,	 associadas	 ou	 não	 a	 reação	
inflamatória	local	com	vasodilatação		
• Permitem	 a	 passagem	 de	 hemácias	 para	 o	
espaço	de	Bowman		
• Passagem	por	diapedese	à	alteração	da	forma	
à	eritrócitos	dismórficos		
	
Lesões	que	cursam	com	ruptura	da	membrana	basal	
glomerular	
• Glomerulopatias	crescenticas		
• Hematúria	 não	 dismórfica	 e	 cilindros	
hemáticos		
RETENÇÃO	DE	SÓDIO,	EDEMA,	HIPERTENSÃO		
	
Mecanismo	de	underfill	
• Síndrome	nefrótica	
• Perda	 de	 proteínas	 na	 urinaà	
hipoalbuminemia	 e	 diminuição	 da	 pressão	
oncótica	do	plasma		
• Retração	 do	 intravascular	 –	 hipovolemia	
reativa	 ativa	 diferentes	 sistemas	 de	 retenção	
de	 sódio	 (sistema	 renina-	 angiotensina,	
sistema	 simpático	 e	 diminuição	 do	 fator	
natriurético		
• Palidez	 cutânea	 e	 taquicardia	 (resultado	 da	
ativação	simpática)		
• Hipotensão	postural	(resultado	da	hipovolemia	
efetiva)		
Mecanismo	de	overflow	
• Pacientes	 com	 nefropatia	 com	
hipoalbuminemia		
• Edema	por	retenção	primária	de	sódio	pelo	rim	
lesado		
• Segmento	tubular	distal	absorve	mais	sódio	
• Reabsorção	patológica	ligada	a	hiperatividade	
das	fofosiesterases	e	menores	índices	celulares	
de	GMP	–	cíclico		
• Hipertensão,	edema,	hipervolemia	e	sinais	de	
ICC	
QUEDA	DA	FILTRAÇÃO	GLOMERULAR		
• Aumento	da	pressão	hidrostática		
• Queda	do	coeficiente	de	ultrafiltração		
Síndrome	nefrótica		
• Retração	de	podócitos	
• Infiltração	de	neutrófilos		
• Depósitos	de	imunocomplexos		
• Proliferações	endocapilares		
• Esses	fatores	podem	ocluir	as	fenestrações	do	
endotélio	e	diminuir	a	área	filtrante	da	MBG	–	
Queda	 aguda	 do	 coeficiente	 de	
permeabilidade	da	MBG	
	
Glomerulonefrites	 crescênticas	 com	 colapso	do	 tufo	
glomerular		
• Proliferações	extracapilares		
• Queda	 aguda	 da	 filtração	 glomerular	 por	
diminuírem	 a	 área	 total	 disponível	 para	 a	
filtração		
ALTERAÇÕES	METABÓLICAS		
Aumento	do	catabolismo	proteico		
• Contribui	para	a	hipoalbuminemia		
Alterações	lipídicas	
• Dois	mecanismos	principais		
• Hipoalbuminemia:	 estímulo	 para	 o	 aumento	
da	síntese	proteica	do	fígado	à	maior	síntese	
de	 lipoproteínas	 de	 baixa	 e	 muita	 baixa	
densidade		
• Inibição	da	 lipólise	–	redução	da	atividade	da	
lipase	lipoproteica	ou	perda	urinária	
Hipocalcemia	
• Parte	 do	 cálcio	 plasmático	 está	 ligada	 à	
albumina	
• Explicada	 pela	 queda	 da	 concentração	
plasmática	dessa	proteína		
• Queda	do	cálcio	iônico	–	explicada	pela	perda	
urinária	 de	 proteínas	 relacionadas	 ao	
metabolismo	de	íon		
Tromboses	ou	infecções	repetidas	
• Decorrentes	 da	 perda	 urinária	 de	 fatores	
antitrombóticos	e	de	imunoglobulinas		
• Glomerulopatia	 membranosa:	 prevalência	 de	
48%	de	trombose	de	veia	renal		
ABORDAGEM	INICIAL	DO	PACIENTE	COM	
GLOMERULOPATIA		
Investigação	glomerulopatias	
• Pacientes	com	edema,	hipertensão,	hematúria	
	
Investigação	
• Exame	de	Urina	+	Creatinina	sérica		
• Favorece	 o	 diagnóstico:	 Proteinúria,	
hematúria,	cilindrúria		
• Quantificação	da	proteinúria	de	24h		
	
Diagnósticos	diferenciais	de	hematúria		
• Doenças	neoplásicas	do	trato	urinário	(renais,	
vesicais	ou	prostáticas)	
• Litíase	renal		
• Hematúria	 dismorfia	 à	 investigação	
glomerular		
	
Pielonefrite	aguda	
• Disúria	
• Polaciúria	
• Exame	físico	com	Giordano	positivo		
• Confirmada	pela	urinocultura		
	
Glomerunefrite	aguda	pós-estreptocócica	
• Lombalgia	 com	 Giordano	 duvidoso	 presente	
por	distensão	da	cápsula	 renal,	 consequência	
da	inflamação	glomerular		
	
Dispensam	o	diagnóstico	histológico	por	biópsia	renal	
• Síndrome	nefrótica	pura	em	crianças		
• Síndrome	nefrítica	pós-estreptocócica		
	
Síndrome	nefrótica	pura	em	crianças	
• Principal	 hipótese	 diagnóstica:	 doença	 por	
lesões	mínimas		
• Complemento	sérico	normal		
• Ausência	de	hematúria	
• Boa	resposta	a	corticoide		
	
	
	
Síndrome	nefrítica	pós-estreptocócica		
• Complemento	sérico	consumido	 inicialmente,	
com	posterior	recuperação		
• Achado	sorológico	de	infecção	prévia		
• Melhora	 clínica	 espontânea	 em	 cerca	 de	 2	
semanas	
• Tratamento	sintomático		
• Em	1	ano,	o	exame	de	urina	deve	estar	normal	
• Realização	de	biópsia	renal	
§ Dosagem	 sérica	 de	 complemento	
normal	inicial	
§ Ausência	 de	 melhora	 clínica	 nas	
primeiras	semanas,	insuficiência	renal	
progressiva		
	
Doenças	que	devem	ser	excluídas	
• LES	
• Doenças	virais:	hepatite	B	e	C,	HIV	
• infecções	 subagudas	 e	 crônicas	 bacterianas	
(endocardite,	 infecções	 em	 shunts,	 sífilis,	
hanseníase		
• Doenças	autoimunes	não	Lúpus	
• Neoplasias	 ginecológicas,	 do	 trato	
gastrointestinal	e	hematológicas	
• Interrogatório	e	sorologias	para	hepatites	B	e	
C,	HIV,	 fator	antinucleotídeo,	dosagem	sérica	
de	 complemento	 e	 eletroforese	 proteínas	
séricas	e	urinárias	
BIÓPSIA	RENAL	
	
Indicações	
• Síndrome	nefrótica	em	adultos	
• Síndrome	 nefrítica	 que	 não	 tenha	 o	
componente	pós-estreptocócico		
• Proteinúria	 assintomática,	 com	 ou	 sem	
alteração	da	função	renal		
• Disfunção	renal	com	proteinúria	em	pacientes	
não	diabéticos		
• Proteinúria	 nefrótica	 em	 paciente	 diabético	
sem	retinopatia	diabética		
• Proteinúria	significativa	em	paciente	lúpico	
• Hematúria	dismórfica	associada	a	proteinúria,	
hipertensão	ou	disfunção	renal• Insuficiência	 renal	 aguda	 sem	 causa	 definida	
com	duração	maior	que	30	dias	ou	evidência	
de	doença	sistêmica	associada		
	
TRATAMENTO	INESPECÍFICO		
PROTEINÚRIA	E	PRESSÃO	INTRAGLOMERULAR	
• Controle	 estrito	 da	 PAS	 que	 influencia	
diretamente	 a	 pressão	 hidrostática	
intraglomerular		
• Redução	 da	 ingestão	 de	 sal,	 medicamentos	
anti-hipertensivos	e	modificações	do	estilo	de	
vida		
• Diuréticos	tiazídicos	ou	de	alça	pode	reduzir	a	
hipervolemia		
Diuréticos	
• Podem	ser	prejudiciais	nos	casos	de	síndrome	
nefrótica	 pura	 que	 cursa	 com	 hipovolemia	
efetiva	
• Uso	indiscriminado	leva	a	redução	da	filtração	
glomerular,	podendo	levar	a	IRA		
	
IECA	e	ARA	II	
• Drogas	antiproteinúricas	
• Efeito	protetor	do	bloqueio	duplo	ou	triplo	do	
sistema	renina	–	angiotensina-	aldosterona	na	
redução	da	proteinúria	e	na	redução	da	queda	
do	 ritmo	 de	 filtração	 glomerular	 em	 médio	
prazo		
• Uso	combinado	de	IECA	e	ARA	II,	ou	associação	
destes	 com	 inibidores	 da	 aldosterona	
(espironolactona)	em	doses	intermediárias	até	
doses	plenas		
• Atenção	 ao	 desenvolvimento	 de	
hiperpotassemia,	hipotensão	sintomática	e	IRA	
• Introdução	gradual	as	drogas	–	podem	induzir	
a	queda	da	filtração	glomerular		
	
Dieta	hipoproteica	
• Diminuição	 da	 pressão	 intraglomerular	 e	 da	
proteinúria		
• Promove	vasoconstrição	da	arteríola	aferente		
EDEMA	
Tratamento	
• Preferencialmente	 com	 diuréticos	 de	 alça,	
lentamente	atingindo	perdas	diárias	máximas	
de	1Kg	
	
Síndrome	Nefrótica	
• Devido	a	hipoalbuminemia,	parte	do	diurético	
que	atingem	a	corrente	sanguínea,	ligam-se	a	
albumina	 e	 difunde-se	 para	 o	 interstício,	
diminuindo	 assim	 a	 sua	 concentração	
plasmática		
• Diuréticos	tem	menor	ação		
• É	 preferível	 que	 se	 administre	 diurético	 em	
altas	doses	de	uma	vez	só	
Diuréticos	osmóticos	
• Podem	ser	usados	isoladamente	ou	associados	
aos	diuréticos	de	alça		
	
Associação	de	diuréticos		
• Estratégia	 interessante	 em	 casos	 de	 edema	
refratário		
• Alça	+	tiazídicos	(Furo	+	HCTZ)		
• Alça	+	inibidores	da	aldosterona	(Furo	+	espiro)		
• Alterações	da	natremia	e	perfusão	renal		
	
DISLIPIDEMIA	
• Hipertrigliceridemia		
• Hipercolesterolemia		
• Estatinas	e	fibratos	
• Avaliar	 periodicamente	 enzimas	 hepáticas	 e	
musculares	–	diagnosticar	rabdomiólise		
INSUFICIÊNCIA	RENAL	
• Urgência	médica		
Glomerulonefrite	rapidamente	progressiva	
• Piora	 progressiva	 da	 creatinina	 associada	 a	
proteinúria	e	hematúria		
• Biópsia	renal	e	tratamento	urgente		
	
Tratamento	
• Distúrbios	 do	 metabolismo	 mineral	 ósseo,	
risco	 cardiovascular	 aumentado	 e	 anemia	
deverão	sofrer	abordagem	específica	
• Seguimento	da	uremia		
• Possibilidade	de	transplante		
	
Pacientes	 com	 doenças	 glomerulares	 submetidos	 a	
transplante	renal	
• Recorrência	 da	 glomerulopatia	 de	 base	 ou	
desenvolvimento	 de	 uma	 nova	
glomerulonefrite	(glomerulonefrite	de	novo)	
GLOMERULONEFRITE	DIFUSA	AGUDA	PÓS-
INFECCIOSA		
EPIDEMIOLOGIA	
• Acomete	mais	homens		
• Idade	varia	entre	6	e	10	anos		
• Adultos	cometidos	–	comorbidades	como	DM	
e	alcoolismo		
• Diminuição	 da	 incidência	 em	 países	
desenvolvidos		
QUADRO	CLÍNICO		
• Precedido	 em	 7	 a	 21	 dias,	 por	 infecção	
estreptocócica	
§ Escarlatina		
§ Piodermite		
§ Infecção	 de	 vias	 respiratórias	
superiores		
• Geralmente	grupo	A	de	Lancefield		
• Infecção	 por	 outras	 bactérias	 ou	 alguns	
parasitas	e	 fungos	pode	 levar	à	mesma	 lesão	
glomerular		
Síndromes	clínicas	
• Síndrome	nefrítica	aguda		
• Síndrome	nefrítica	rapidamente	progressiva		
• Glomerulonefrite	assintomática	subclínica	(4	a	
9	 vezes	 mais	 comum	 do	 que	 os	 quadros	
sintomáticos)		
	
Sintomas	
• Início	 súbito	de	edema	 (geralmente	pré-tibial	
e/ou	 bipalpebral	 e	 de	 pequena	 a	 moderada	
intensidade)		
• Hematúria	macroscópica	(se	for	 intensa	pode	
apresentar	disúria)	
• Hipertensão	arterial:	leve		
• Eventualmente,	dor	lombar	
• Casos	mais	raros:	evolução	com	hipervolemia,	
crise	hipertenswiva,	edema	agudo	de	pulmão	
ou	encefalopatia	hipertensiva	com	convulsões		
	
Função	renal	
• Normal	ou	discretamente	alterada		
• Evolução	com	IRA	grave,	oligúria	ou	anúria	
• Diálise		
• Realizar	 biópsia	 com	 intuito	 de	 descartar	
diagnósticos	 diferenciais	 como	
glomerulonefrite	crescêntica	
• Biópsia	mostra	crescentes	glomerulares	e/	ou	
necrose	tubular	aguda	associadas		
LABORATÓRIO		
Marcadores	de	infecção	pregressa	
• 2/3	dos	casos		
• Antiestreptolisina	 O,	 anti-hialuronidase,	
antiestreptoquinase		
Exame	de	urina	
• Hematúria,	com	hemácias	dismórficas	
• Cilíndros	hemáticos		
• Leucocitúria	
• Cilindros	leucocitários		
Proteinúria	de	24h	
• Menor	que	3%	
Consumo	de	complemento	
• Diminuição	de	CH50	e	C3		
• Níveis	voltam	ao	normal	em	4	a	12	semanas	
ANATOMIA	PATOLÓGICA		
MICROSCOPIA	ÓPTICA	
Lesão	glomerular	
• Difusa,	 atingindo	 todos	 os	 glomérulos	
igualmente		
Glomérulos	
• Grandes	 e	 hipercelulares,	 com	 luz	 capilar	
obstruída		
• Aumento	 da	 celularidade:	 acúmulo	 de	
polimorfonucleares	na	 fase	 inicial	da	doença,	
evoluindo	 com	 proliferação	
mesangioendotelial	 e	 infiltração	 de	 células	
mononucleares		
Casos	 com	 filtração	 glomerular	 e	 deterioração	 da	
função	renal	
• Crescentes	 e/ou	 necrose	 tubular	 aguda	
associados		
IMUNOFLORESCÊNCIA	
• Depósitos	de	IgG	e/ou	C3	com	padrão	granular	
em	alças	capilares	e	mesângio		
• Depósitos	de	IgM	e	IgA	são	encontrados	mais	
raramente		
Padrão	céu	estrelado	
• Depósitos	 finamente	 granulares	 de	
imunoglobulinas	 e	 complemento,	 em	 alças	
capilares	e	mesângio		
• Encontrado	no	início	da	doença		
	
Padrão	mesangial	
• Fase	de	resolução	
• Depósitos	 granulares	 de	 IgG	 e	 C3,	 com	
predomínio	de	C3	no	mesângio	
	
Padrão	de	guirlanda	
• Presença	 de	 depósitos	 grandes,	 confluentes,	
de	IgG	e	C3,	em	alças	capilares	
• Pacientes	com	proteinúria	grave		
• Correlaciona-se	 com	 presença	 de	 numerosos	
depósitos	 eletrodensos	 subepiteliais	
determinados	corcovas	(Humps)		
	
Observa-se	
• Depósitos	 eletrodensos	 subendoteliais	 e	
mesangiais,	 hipercelularidade	 mesangial	 e	
endotelial	e	células	circulantes		
	
ETIOPATOGENIA]	
Para	o	aparecimento	da	nefrite	é	necessário	
• Presença	de	cepa	nefritogênica		
• Resposta	imune	específica	do	paciente		
A	lesão	renal	resulta	de:	
• Deposição	de	imunocomplexos	circulantes?	
• Ligação	 de	 antígenos	 estreptocócicos	 ao	 rim	
com	 subsequente	 formação	 de	
imunocomplexos	em	situ?	
Mecanismos	 imunes	 envolvidos	 na	 gênese	 da	 lesão	
renal	pós-	estreptocócica	
• Reação	imune	cruzada		
• Autoimunidade		
• Antígenos	nefritogênicos	dos	estreptococos	
Reação	imune	cruzada	
• Reação	 cruzada	 de	 anticorpos	
antiestreptococos	 contra	 componentes	 da	
própria	 membrana	 basal	 glomerular	 (MBG),	
especialmente	laminina	e	colágeno		
Autoimunidade	
• Após	 a	 formação	 de	 IgG	 antiestreptococos,	
essa	molécula	sofre	alteraç~çoes	que	a	faz	ser	
reconhecida	como	antígeno		
• É	formada	uma	IgG	ou	IgM	anti-	IgG	
• Esse	imunocpmplexo	pode	se	depositar	no	rim	
e	dar	início	a	lesão	glomerular		
Antígenos	nefritogênicos	dos	estreptococos	
• Estruturas	 da	 bactéria	 que	 são	 lesivas	 ao	
glomérulo	 (proteína	 M,	 NAPr),	 ou	 então	
proteínas	 produzidas	 pelos	 estreptococos	
(estreptoquinase	 e	 SpeB)	 que	 se	 ligam	 ao	
glomérulo,	 ativando	 mecanismos	 imunes	
responsáveis	pela	lesão	glomerular		
Mecanismos	imunes	ativados	
• Conversão	 do	 plasminogênio	 em	 plasmina	
ativa	 com	 posterior	 degradação	 da	 matriz	
extracelular	por	metaloproteinases	
• Ativação	da	cascata	do	sistema	complemento	
pelo	 via	 alternativa	 e	 ativação	 da	 cascata	 de	
coagulação	
Após	a	ativação	do	complemento	ocorre	
• Quimiotaxia	para	leucócitos	
• Recrutamento	 de	 neutrófilos,	 macrógafos	 e	
linfócitos		
• Reação	inflamatória	local	
HISTÓRIA	NATURAL	E	PROGNÓSTICO	
• Remissão	dos	sinais	e	sintomas	2	a	3	semanas	
após	o	início	do	quadro		
• Hematúria	microscópicae	proteinúria	discreta	
podem	levar	vários	meses	para	desaparecer		
• A	urina	I	volta	a	ser	normal	em	1	ano	
• Bom	prognóstico		
Fatores	de	mau	prognóstico	
• Idade	avançada		
• Presença	de	síndrome	nefrótica		
• Insuficiência	renal	
• Comorbidades	(DM,	alcoolismo)	
• Necessidade	de	hospitalização		
• Crescentes	em	mais	de	33%	dos	glomérulos		
• Lesões	inflamatórias	intersticiais		
Nefrite	na	infância+	Fatores	de	mau	prognóstico	
• Reavaliação	 rotineira	 quanto	 a	 problemas	
renais		
TRATAMENTO		
• Tratamento	suporte:	Sintomático		
• Diminuição	 da	 sobrecarga	 hidrossalina:	
restrição	de	sal	da	dieta	e	uso	de	diuréticos	de	
alça		
Comprometimento	intenso	da	função	renal,	cursando	
com	 hipervolemia	 (edema	 agudo	 de	 pulmão/	
convulsões)	
• Terapia	diurética	endovenosa	
• Diálise	 caso	 os	 diuréticos	 não	 tenham	 sido	
eficazes	 em	 promover	 natriurese	 e	 perda	 de	
peso		
Tratamento	 da	 infecção	 estreptocócica	 com	
antibioticoterapia	
• Apenas	 nos	 casos	 em	 que	 ainda	 houver	
infecção	ativa	clinicamente		
Casos	 graves	 que	 cursem	 com	 IRA,	 necessidade	 de	
diálise	
• Avaliação	cautelosa		
• Terapia	 com	 corticoides	 e	 /ou	 citostáticos	
pode	ser	indicada		
GLOMERULONEFRITE	CRESCÊNTICA		
	
Sinonímia	
• Glomerulonefrite	proliferativa	extracapilar	
• Glomerulonefrite	rapidamente	progressiva	
	
Glomerulonefrite	rapidamente	progressiva	
• Aumento	 progressivo	 da	 creatinina	
plasmática,	 associado	 a	 proteinúria,	
hematúria	e/ou	hipertensão	arterial		
	
Epidemiologia	
• Homens	mais	acometidos		
• 50-60	anos	de	idade		
	
Quadro	
• Instalação	aguda	ou	subaguda		
• Pode	apresentar	edema	e	hematúria	
• Hipertensão	é	leve	
• Sinais	gerais:	febre,	astenia,	perda	de	peso,	dor	
muscular	discreta	e	dor	articular	
• Alterações	 pulmonares	 e	 cutâneas	 não	 são	
incomuns		
	
Exame	de	urina	I	
• Hematúria	 podendo	 cursar	 com	 cilindros	
hemáticos	 –	 ruptura	 das	 alças	 capilares	 –	
dimorfismo	negativo	
• Proteinúria		
	
Creatinina	
• Elevada,	 aumento	 progressivo	 em	 dias	 ou	
semanas		
	
Sugere	hipótese	de	glomerulonefrite	crescêntica	
• Presença	de	exame	de	urina	I	com	proteinúria	
e	hematúria,	associadas	ou	não	a	leucocitúria	
e	cilindrúria	em	pacientes	com	IRA	
	
Classificação	
• De	acordo	com		mecanismo	etiopatogênico		
• Tipo	 I:	 Lesão	 mediada	 por	 anticorpo	
antimembrana	basal	(MBG)	
• Tipo	 II:	 deposição	 de	 imunocomplexos	
circulantes		
• Tipo	 III:	 Paucimune:	 agressão	 como	
consequência	 	 de	 uma	 hipersensibilidade	
celular		
• Tipo	I	e	II:	pacientes	são	mais	jovens		
• Tipo	 III;	 predomínio	 nos	 homens,	 I	 e	 II	 igual	
entre	os	sexos		
• Diferenciação	diagnóstica:	microscopia	óptica	
seguida	de	microscopia	de	imunofluorescência	
• Presença	 de	 anticorpo	 circulante	
antimembrana	basal	glomerular	sugere	tipo	I		
• Diminuição	 de	 C3	 e	 CH10	 e	 achado	 de	
imunocomplexos	circulantes	é	mais	frequente	
no	tipo	II	
• Anticorpos	 anticitolplasma	 de	 neutróficlos	
(AnCA)	ocorre	em	80%	dos	paxiwntes	tipo	III		
	
Presença	de	doença	sistêmica	de	base	
• Tipo	 I:	 pode	 haver	 acometimento	 pulmonar	
grave,	 com	 hemorragia	 alveolar,	 insuficienci	
respiratória	 e	 anemia	 :	 Síndrome	 de	
Goodpasture	
• Tipo	II:	nefrite	lúpica,	lesão	renal	da	purpura	de	
Henoch-	Schonlein,	crioglobulina	
• Tipo	 II>	 vasculites	 sistêmicas	 paucimunes	
relacionadas	 ao	 ANCA.	 Principalmente	
granulomatose	 de	 Wegener	 e	 poliangiite	
microscópica	
	
ANATOMIA	PATOLÓGICA	
	
Características	
• Presença	de	crescentes,	lesão	proliferativa	que	
preenche	o	espaço	de	Bowman	em	forma	de	
meia-lua		
• Resulta	da	proliferação	das	células	epiteliais	da	
cápsula	de	Bowman	e	da	infiltração	por	células	
mononucleares,	como	monócitos,	macrófagos	
e	linfócitos		
• Inicialmente	 as	 crescentes	 são	 celulares,	
porém	progressivamente	as	células	vão	sendo	
substituídas	por	colágeno,	assumindo	aspecto	
fibrocelular	e,	posteriormente,	fibroso		
• I	 e	 III	 apresentam	 maior	 porcentagem	 de	
crescentes		
Principais	características	histológicas	dos	tipos	I	e	III	
• Presença	 de	 necrose	 fibrinoide	 do	 tufo	
glomerular	 com	 ruptura	das	 alças	 capilares	 e	
cápsula	 de	 Bowman	 e	 inflamação	
periglomerular		
	
Características	histológicas	do	tipo	II	
• Predomina	 a	 hipercelularidade	
mesangioendotelial	 com	 exsudato	 de	
polimorfonucleares	
	
Diferenciação	dos	tipos	
• Imunofluorecência		
• Tipo	I:	deposição	linear	de	IgG	e	complemento	
ao	longo	da	membrana	basal	glomerular	
• Tipo	 II:	 depósitos	 granulares	 de	
imunoglobulinas	 e	 C3	 em	 alças	 capilares	 e	
mesângio	
• Tipo	III:	imunofluorescência	negativa		
Microscopia	eletrônica	
• Tipo	II:	depósitos	eletrodensos	em	mesângio	e	
alças	capilares	
• I	 e	 II:	 depósitos	ausentes	e	 se	pode	observar	
soluções	de	continuidade	da	membrana	basal	
glomerular		
	
Outras	 glomerulonefrites	 que	 podem	 apresentar	
crescentes	
• Glomerulonefrite	lúpica	
• Membranoproliferativa		
• Púrpura	de	Henoch-	Schonlein	
	
ETIOPATOGENIA		
	
Mecanismos	para	a	formação	das	crescentes		
• Reação	antígeno	anticorpo	in	situ		
• Deposição	de	imunocomplexos	circulantes		
• Alterações	da	imunidade	celular		
	
Tipo	I	
• Presença	 de	 anticorpos	 contra	 antígenos	 da	
membrana	basal	glomerular		
• Esses	anticorpos	também	podem	reagir	contra	
a	 membrana	 basal	 alveolar,	 porém	 como	 o	
endotélio	 pulmonar	 não	 apresenta	
fenestração,	 a	 reação	 neste	 local	 é	 mais	
complexa	
• Síndrome	de	Goodpasture:	Existencia	de	lesão	
pulmonar	associada	à	lesão	glomerular	
	
Tipo	II	
• Presença	 de	 imunocomplexos	 no	 plasma	 e	
membrana	basal	glomerular		
	
Tipo	III	
• A	ocorrência	de	anticorpos	anticitoplasma	de	
neutrófilos	 (ANCA)	 e	 imunofluorescência	
glomerular	negativa	levaram	alguns	autores	a	
propor	que	a	glomerulonefrite	crescentica	tipo	
iii	pode	ser	parte	do	acometimento	sistêmico	
das	 vasculites	 de	 pequenos	 vasos	
(principalmente,	 a	 granulomatose	 de	
Wegener)		
	
	
	
	
Patogênese	da	formação	de	crescentes		
• Após	a	agressão	a	MBG,	ocorre	ruptura	desta,	
o	que	permite	a	passagem	de	fibrinogênio	para	
o	espaço	de	Bowman	
• O	 fibrinogênio	 se	 polimeriza	 e	 dá	 origem	 a	
fibrina,	que	estimula	a	proliferação	das	células	
epiteliais	da	cápsula	de	Bowman	e	 infiltração	
das	células	sanguíneas	(linfócito	T,	macrófagos	
e	fibroblasto)	
• O	 estímulo	 proliferativo	 para	 as	 células	
epiteliais	 parietais	 (cápsula	 de	 Bowman),	
associado	 a	 proliferação	 dos	 podócitos	 e	
infiltrado	de	monócitos,	dá	origem	ao	aumento	
das	 camadas	 de	 células	 extracapilares	 que	
caracterizam	a	crescente		
• Os	 fibroblastos	 presentes	 nas	 crescentes	
passam	 a	 sintetizar	 colágeno,	 o	 que	 vai	
transformar	a	crescente	celular	em	crescente	
fibrosa		
	
TRATAMENTO	
• Urgência	médica		
	
Diagnóstico	
• Biópsia	renal		
• Casos	 extremos,	 em	 que	 não	 há	
disponibilidade	 de	 biópsia	 renal	 e	 se	
caracteriza	 um	 quadro	 de	 glomerulonefrite	
rapidamente	 progressiva,	 o	 tratamento	 deve	
ser	 instituído	 com	 imunossupressão	 por	
indução,	com	posterior	encaminhamento	para	
diagnóstico	morfológico		
	
Imunossupressão	
• Metilprednisolona	e	ciclofosfamida	para	todos	
os	 casos	de	 glomerulonefrite	 crescêntica	não	
associados	 a	 infecção,	 como	 terapia	 de	
indução	
• Pulsos	 de	 metilprednisolona	 (1g	 intravenoso	
por	 dia,	 durante	 3	 ou	 4	 dias	 consecutivos),	
seguidos	de	prednisona	via	oral,	associados	a	
ciclofosfamida	 oral	 na	 dosagem	 de	 1,5	 a	 2	
mg/kg/	dia	por	6	a	14	semanas		
• Principal	 efeito	 coloteral:	 ocorrência	 de	
infecções,	 sobretudo	 em	 pacientes	 idosos,	
diabéticos	ou	com	outras	comorbidades		
	
	
Glomerulonefrite	crescêntica	tipo	I	
• Uso	 de	 plasmaferese	 deve	 ser	 associado	 as	
drogas	imunossupressoras	precocemente	
• Recomenda-se	 que	 o	 tempo	 de	 tratamento,	
assim	 como	 os	 intervalos	 entre	 uma	
plasmaférese	e	outra,	esteja	de	acordo	com	a	
dosagem	sérica	de	anticorpo	anti-	MBG		
• Quando	seus	níveis	estiveremabaixo	do	limite	
inferior,	 a	 terapia	 pode	 ser	 diminuída	 e,	
posteriormente,	suspensa	
	
Terapia	de	manutenção	
• O	 uso	 de	 imunossupressores	 tende	 a	 ser	
reduzido	ou	suspenso	com	o	passar	dos	meses,	
com	atenção	especial	as	recidivas		
	
Pacientes	 que	 apresentam	 creatinina	 sérica	 inicial	
maior	que	5mg/dL	
• Pior	prognóstico,	o	que	reforça	a	necessidade	
do	diagnóstico	precoce	e	tratamento	imediato	
GLOMERULONEFRITE	CRESCÊNTICA	E	
TRANSPLANTE		
Recorrência	no	tipo	I	em	rins	transplantados	
• 2%,	 sendo,	 na	 maioria	 dos	 casos,	 apenas	
histológica,	e	a	perda	do	enxerto	secundária	a	
essa	glomerulopatia	é	rara		
Pacientes	portadores	de	Síndrome	de	Alport	
• Glomerulonefrite	hereditária	caracterizada	por	
alterações	 na	MBG	 por	 alterações	 da	 cadeia	
alfa3	 do	 colágeno	 tipo	 IV,	 quando	
transplantados,	 podem	 raramente	
desenvolver	glomerulonefrite	crescêntica	tipo	
I	no	enxerto		
• Quando	 esses	 pacientes	 entram	 em	 contato	
com	o	colágeno	tipo	IV,	presente	no	enxerto,	
reconhecem-no	como	não	próprio	e	produzem	
anticorpos,	 desenvolvendo	 assim	 a	
glomerulonefrite	crescêntica	tipo	I	de	novo		
NEFROPATIA	POR	IGA	
Sininímia	
• Nefropatia	de	Berger	
• Nefropatia	mesangial	primária	
EPIDEMIOLOGIA			
• Ocorre	em	qualquer	faixa	etária		
• Incomum	em	pacientes	com	idade	inferior	a	10	
anos	e	superior	a	50	anos	
• Idade	média	do	diagnóstico:	20	a	30	anos		
• Predomínio	em	homens		
• Incomum	na	raça	negra	
APRESENTAÇÃO	CLÍNICA		
Apresentação	clínica	mais	frequente		
• Surtos	de	hematúria	macroscópica	associada	a	
infecções	 de	 vias	 aéreas	 superiores	 ou	 ao	
exercício	físico		
• Paciente	pode	apresentar	quadro	de	mal-estar	
geral,	 com	 dores	 musculares	 discretas,	
acompanhadas	ou	não	de	disúria		
• Os	 episódios	 de	 hematúria	 podem	 durar	
algumas	horas	a	alguns	dias	(2	a	3	dias)		
• No	seguimento,	entre	os	surtos	de	hematúria	
macroscópica,	 é	 comum	 a	 presença	 de	
proteinúria	discreta	e	hematúria	microscópica	
• Insuficiência	renal	aguda	transitória	é	rara		
	
Outras	formas	de	apresentação		
• Síndrome	 hematúria	 microscópica	 e	
proteinúria	assintomática	
• Síndrome	nefrótica	(rara)		
• HAS	–	10	a	25%	dos	casos		
	
Púrpura	de	Henoch-	Scholein	
• Semelhança	histológica	
• Alguns	 autores	 consideram	 a	 forma	 de	
manifestação	sistêmica	da	nefropatia	por	IgA		
	
AVALIAÇÃO	LABORATORIAL		
• Proteinúria:	níveis	entre	1	a	2	g	em	24h	
• Hematúria	com	dismorfismo	eritrocitário	+	
• Presença	de	cilindros	hemáticos	é	rara		
• Elevação	da	IgA	plasmática		
• Comprometimento	da	função	renal	é	variável	
–	glomerulopatia	de	evolução	lenta		
	
Progressão	mais	rápida	para	insuficiência	renal	
• Homens	
• Idade	>	35	anos	no	diagnóstico	
• Síndrome	nefrótica	persistente		
• Presença	de	glomérulos	esclerosados		
• Síndrome	 hematúria	 microscópica	 e	
proteinúria	assintomática	
		
CAUSAS	
• Primária		
	
Secundárias	
• Cirrose	alcoólica		
• Doença	celíaca	
• Dermatite	herpentiforme	
• Espondilite	anquilosante		
• Hemossiderose	pulmonar		
• Colite	ulcerativa	
• Doença	de	crohn	
• Psoríase		
• Hanseníase	
• Micose	fungoide		
• HIV	
ANATOMIA	PATOLÓGICA	
	
Diagnóstico	
• Encontro	 de	 depósitos	 granulares	mesangiais	
de	IgA	pela	imunofluorescência		
	
MO	
• Proliferação	 de	 células	 mesangiais	 com	
expansão	da	matriz	
• Difusas	ou	focais		
	
ME	
• Depósitos	 eletrodensos,	 principalmente	 no	
mesângio	e	região	paramesangial		
	
TRATAMENTO		
	
Tratamento	inespecífico	
• Todos	os	portadores		
• IECA	 e/ou	 associação	 com	 bloqueadores	 dos	
receptores	de	angiotensina	(ARA	II)		
• Objetivo	primário	de	reduzir	a	proteinúria	para	
valores	 inferiores	 a	 1g/24	 h	 e	 obter	 PA	 <	
125/75	mmHg	
	
Função	renal	normal	e	proteinúria	<	1g/24h	
• Somente	tratamento	inespecífico	
	
Síndrome	 nefrótica	 ou	 proteinúria	 >	 1g/24h	 com	
função	renal	normal	
• Corticoide	6	meses	a	1	ano		
	
Proteinúria	>	1g/24h	e	piora	na	função	renal	
§ Corticoides	 +	 drogas	 citotóxicas	
(ciclofosfamida/	azatioprina)	
	
Creatinina	>	3	
• Tratamento	inespecífico		
	
Tonsilectomia		
• Relação	 entre	 os	 focos	 de	 infecção	 e	 a	
hematúria	macroscópica	e	 indicação	cirúrgica	
pela	constatação	de	amigdalite	crônica	
		
TRANSPLANTE		
• Recorrência	 da	 nefropatia	 em	 25-	 50%	 dos	
casos		
• Manifestação	por	hematúria	macro-micro	
• Diagnóstico	 normalmente	 após	 2	 mês	 do	
transplante	
		
GLOMERULONEFRITE	
MEMBRANOPROLIFERATIVA		
EPIDEMIOLOGIA		
• Predominantemente	de	indivíduos	jovens		
• 70%	dos	casos	em	pacientes	<	30	anos		
• Pode	ocorrer	em	qualquer	faixa	etária		
• Predominante	em	mulheres	
• Uma	das	glomerulonefrites	que	mais	evoluem	
para	IRC	
• Crianças	apresentam	melhor	prognóstico		
APRESENTAÇÃO	CLÍNICA	
	
Síndrome	nefrótica	
• 40	a	70%	dos	casos		
	
Síndrome	nefrítica		
• Ocorre	em	indivíduos	jovens		
	
Hematúria	e	proteinúria	assintomáticas	
• 15	a	30%	dos	casos		
	
	
	
Hematúria	macroscópica	recorrente	
• 5	a	10%	dos	casos		
	
HAS	
• 95	%	dos	casos			
	
Pior	prognóstico	
• Insuficiência	renal	
• HAS	
• Síndrome	nefrótica	
• Presença	 de	 crescentes	 e	 lesão	
tubulointersticial		
EXAMES	LABORATORIAIS	
• Proteinúria	em	níveis	nefróticos	>	3,5g	
• Hematúria	microscópica	
• Alteração	da	função	renal	–	diminuição	da	TFG	
• Hipocomplementemia	persistente	–	Queda	de	
C3	
v Outras	 patologias	 que	 cursam	 com	
síndrome	 nefrótica	 geralmente	
apresentam	 níveis	 séricos	 de	 C3	
normal		
Classificação	em	3	estágios	
• De	acordo	com	a	variação	histológica	
	
ASSOCIAÇÃO	COM	OUTRAS	PATOLOGIAS		
• Infecciosas		
• Sistêmicas		
• Neoplásicas		
Pesquisar	
• Hepatite	B	ou	C	
• HIV	
• Malária	
• Esquistossomose	
• Endocardite	
• LES	
• Criogobulinemia	mista		
• Síndrome	de	Sjogren		
• Leucemias		
• Linfomas		
	
	
TRATAMENTO	
	
Inespecífico	
• ECA	+	ARA	
• Todos	os	casos		
Tratamento	específico	
• Boa	 resposta	 com	 o	 tratamento	 com	
corticoides		
• Resposta	aos	 imunossupressores	aos	adultos:	
controversa		
	
Esquemas	
• Filtração	glomerular	normal	e	proteinúria	não	
nefrótica:	Medidas	de	nefroproteção		
• Filtração	 glomerular	 normal	 ou	 próxima	 do	
normal	 e	 proteinúria	 nefrótica:	 corticoides	
para	crianças,	nefroproteção	para	adultos		
• Função	renal	alterada	e	proteinúria	nefrótica:	
em	 crianças	 corticoides,	 adultos	 aspirina	 e	
dipiridamol		
TRANSPLANTE	RENAL		
• Recidiva	20	a	30%	tipo	I	e	70-100%	no	tipo	II	
• Diagnóstico	10	a	30	meses	no	tipo	I	e	tipo	II	é	
imediato	–	síndrome	nefrótica		
GLOMERULONEFRITE	POR	LESÕES	MÍNIMAS		
EPIDEMIOLOGIA		
• Causa	mais	comum	de	síndrome	nefrótica	em	
crianças		
• Principalmente	na	faixa	etária	entre	1	e	6	anos	
• Acomete	mais	homens		
Etiologia	
• Maior	parte	primária		
• Casos	 secundários:	 Uso	 de	 drogas	 anti-
inflamatórias	 não	 esteroides	 (fenoprofeno	
principalmente)	 e	 doenças	 neoplásicas	 como	
linfoma	de	Hodgkin	
• Pacientes	com	idade	superior	a	50	anos	devem	
ser	 investigados	 quanto	 a	 possibilidade	 de	
doenças	neoplásicas	associadas		
	
	
	
	
APRESENTAÇÃO	CLÍNICA		
Clássica	
• Síndrome	 nefrótica	 sem	 hipertensão	 arterial	
ou	hematúria		
• Função	renal	preservada	
• Podendo	 ser	 precedida	 por	 infecção	
inespecífica	de	vias	respiratórias	
• Hipertensão	sistólica	ou	hipertensão	diastólica			
	
Edema	
• Instalação	rápida	à	anasarca	
• Sinal	de	Godet	
• Localização	 preferencial	 em	 região	 de	 face,	
pálpebras,	sacral	em	decúbito	e	nos	membros	
inferiores	na	posição	ortostática	
• Ascite	ou	derrame	pleural	
Linhas	de	Muehrcke	
• Hipoalbuminemia	prolongada		
• Linhas	horizontais	opacas	e	brancacentas,	com	
alterações	do	seu	relevo	na	superfície	da	unha		
AVALIAÇÃO	LABORATORIAL		
• Proteinúria	nefrótica		>3,5	para	adultos	e	>	50	
para	crianças	
• Albumina	plasmática	reduzida	em	valores	<	2,5	
g/dL	
• Hiperlipidemia	
• Sedimento	urinário	geralmente	normal	
• Hematúria	microscópica	infrequente	
• Cilindros	gordurosos	podem	ser	encontrados		
• Níveis	séricos	de	complemento	são	normais	
• Inicialmente,	 pode	 ocorrerelevação	 discreta	
da	creatinina	
ETIOPATOGENIA	
	
Barreira	de	filtração	glomerular	
• Revestimento	 interno	 de	 células	 endoteliais	
fenestrada	
• Membrana	basal	glomerular	
• Células	epiteliais	ou	podócitos		
Redução	 da	 carga	 negativa	 da	 barreira	 de	 filtração	
glomerular		
	
	
TRATAMENTO	
	
Inespecífico		
• IECA	(redução	da	proteinúria)	e	ARA	(manter	a	
proteinúria	<	1g/24h	e	HÁ	<125/75	mmHg)	
• Restrição	de	sal	
• Diuréticos,	sobretudo	os	de	alça	
• Hipoalbuminemia	grave	com	pouca	resposta	a	
diuréticos	 –	 albumina	 humana	 a	 20%,	
endovenosa,	associada	a	furosemida		
	
Criança	com		síndrome	nefrótica	
• Tratamento	inicial	sem	biópsia	
• Episódio	 inicial	 deve	 ser	 tratado	 com	
prednisolona	(60	mg/m2dia)	até	remissão,	ou	
no	mínimo	por	4	semanas	
	
Adultos	
• Biópsia	 renal	 é	 mandatória	 antes	 do	
tratamento	específico		
• Prednisona	(1mg/Kg/dia)	até	remissaõ	ou	por	
até	16	senas		
	
Remissão	
• Ausência	de	porteinúria	(<	0,3	g/24h),	por	pelo	
menos	3	dias	
	
Recidivas	
• Frequentes	 –	 duas	 recidivas	 no	 prazo	 de	 6	
meses	ou	cindo	recidivas	em	18	meses)	
• Corticodependencia	 :	 Duas	 recidivas	
consecutivas	durante	o	período	de	retirada	do	
corticoide	
• Tratanmento:	 Ciclofpsfamida	 (2-3	 mmHg)	 ou	
clorambucil	
	
Ciclosporina	
• 4-	5	mg/kg/	dia		
• Não	resposta	ao	corticoide	
• Ou	 em	 recidivas	 oi	 corticodependencia	 sem	
respos	a	ciclofosfamida	ou	clorambucil	
• Não	 usar	 em:	 	 IRA,	 HAS	 grave	 ou	 lesão	
tubuloinsterticial	na	biópsia		
GLOMERULOESCLEROSE	SEGMENTAR	E	FOCAL	
EPIDEMIOLOGIA		
• 7	a	15%	das	síndromes	nefróticas	que	ocorrem	
em	crianças		
• Mais	 frequente	 das	 glomerulopatias	 nos	
pacientes	adultos	submetidos	a	biópsia	renal	
• Crianças:	maioria	dos	casos	com	idade	<5	anos		
• População	 adulta:	maioria	 antes	 dos	 40	 anos	
de	idade		
• Predominância	do	sexo	masculino		
• Predominância	da	raça	negra		
APRESENTAÇÃO	CLINICA		
• 30%	 dos	 pacientes	 se	 apresentam	 com	
hematúria	e	proteinúria	assintomáticas		
Mais	comum	–	Sindrome	nefrótica	
•