GESTOR DE SAÚDE

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GESTOR DE SAÚDE: REVISÃO DAS COMPETÊNCIAS, DESAFIOS E AÇÕES EDUCATIVAS EM SEU ÂMBITO
Neandro Ribeiro Correia [1]
Resumo: O artigo tem o intuito de auxiliar os gestores ou futuros gestores a assumirem a responsabilidade pelo desenvolvimento profissional e planejamento de suas carreiras, definindo quais conhecimentos e comportamentos ele necessita aprimorar. Para isso foi abordado o papel do gestor de saúde e os obstáculos enfrentados por ele, bem como as políticas de educação e formação dos trabalhadores da saúde para melhor qualificação deste. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no Google Acadêmico e nos portais eletrônicos Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) com unitermos relevantes à temática. Nota-se que há grande necessidade de definir quais as atribuições de fato compete ao gestor de saúde pelos órgãos competentes, afim de institucionalizar este cargo, para assim preparar os profissionais a exercê-lo, administrando melhor sua jornada de trabalho e suas aptidões, contribuindo para qualidade dos serviços de saúde ofertados.
Palavra-chave: Gestor de saúde. Competências do gestor de saúde. Dificuldades e desafios do gestor de saúde. 
INTRODUÇÃO
“O gestor de saúde (GS) destaca-se pela responsabilidade de executar a política pública de saúde, e por este motivo assume um papel decisivo no processo de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS)” (GABARDO et al., 2017, p.108-112). De acordo com FERREIRA et al. (2018, p.01), “gerir algo tão grandioso quanto o sistema de saúde de um país como o Brasil é, de fato, uma tarefa que demanda alta capacitação. Muitos gestores, entretanto, não apresentam condições efetivas para administrar de maneira eficaz os recursos”.
“No Brasil, a maioria dos cargos gerenciais nos serviços de saúde são ocupados por médicos e enfermeiros que aprenderam a coordenar os serviços de maneira empírica, no seu dia-a-dia, o que indica a necessidade de formação de um profissional preparado para exercer especificamente esta função” (MALIK; TELES, 2001 apud VIEIRA et al., 2014, p.02). 
Muitos autores debatem a questão da falta da institucionalização do cargo “gestor de saúde” e de uma definição de suas responsabilidades para desempenho da função gerencial, promovendo um certo distúrbio a este profissional no gerenciamento dos serviços de saúde, devido à sobrecarga de trabalho que vai além de sua alçada, o que compromete a organização dos serviços, sendo um dos grandes desafios.
Alguns outros desafios são descritos por SIGNOR et al. (2014, p.04) através dos municípios que fizeram parte da 15ª Coordenadoria Estadual de Saúde:
[...] estudos desenvolvidos, mostram que os principais desafios encontrados estão relacionados a ‘falta de comprometimento das equipes’; ‘carência de profissionais técnicos’; infraestrutura deficiente na atenção básica’; ‘falta de materiais e equipamentos’; ‘problemas de acesso, acolhimento e humanização aos usuários’; ‘formas de organização da atenção à saúde’ (SIGNOR et al. 2014, p.04).
FERREIRA et al. (2018) aponta que, para a gestão do SUS seja suficiente e capaz de atender às principais demandas sociais, é necessário que os gestores tenham instrução adequada para a consecução dos fins propostos.
Assumir este cargo (GS) requer não apenas competência técnica, como também, político institucional para que possa desenvolver novas políticas e projetos capazes de influir na qualidade de saúde da população, analíticas e financeiras a fim de reduzir custos e melhorar a qualidade dos serviços ofertados mesmo diante de estruturas inadequadas, além de saber liderar a equipe de saúde para boa coordenação e relação para um trabalho efetivo.
Buscando superar os desafios citados, em 2003, foi criada a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) focando na atualização profissional e capacitação para gestão e assim aprimorar competências técnicas e administrativas na prática profissional. Alicerçado a esse processo, entidades governamentais como a ETSUS (Escolas Técnicas de Saúde do SUS), participa como coadjuvante, consolidando um suporte gerencial, fortalecendo a Educação Profissional em Saúde.
Diante desse cenário, o presente artigo baseado em uma revisão bibliográfica, teve o intuito de verificar os principais obstáculos e atribuições necessárias ao gestor de saúde e conhecer as ações educativas que podem contribuir no processo de gestão e atenção à saúde.
METODOLOGIA
Foi realizado um levantamento bibliográfico no Google Acadêmico e nos portais eletrônicos Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com os unitermos “gestor de saúde”, “competências do gestor de saúde” e “dificuldades e desafios do gestor de saúde”. 
A seleção do conteúdo foi determinada de acordo com o objetivo proposto – uma revisão de literatura para conhecer quais são as competências necessárias ao gestor de saúde de Unidades Básicas (UBS), bem como as dificuldades e desafios enfrentados por eles, através de pesquisas já desenvolvidas sobre o tema. 
Ao final do levantamento, obteve-se um total de 18 artigos e uma tese de Doutorado em Saúde Pública. Posteriormente os resumos foram lidos e os estudos que não envolviam de certa forma ou por não contribuir com o propósito da pesquisa, foram excluídos. Resultante disso, 8 artigos foram descartados e 9 artigos científicos e 1 tese de Doutorado em Saúde Pública foram selecionados, analisados e explorados. Os artigos incluídos foram publicados entre 2006 a 2018. 
A pesquisa tem o intuito de auxiliar os gestores ou futuros gestores a assumirem a responsabilidade pelo desenvolvimento profissional e planejamento de suas carreiras, definindo quais conhecimentos e comportamentos ele necessita aprimorar.
DISCUSSÃO
INDICADORES DOS GESTORES DE SAÚDE NO BRASIL
Dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) de dezembro de 2016 demonstram que há no país 297.736 estabelecimentos de saúde, de todos os tipos, sendo que destes, 45.444 são Unidades Básicas de Saúde (HENRIQUE, 2017, p. 72). Segundo Henrique (2017), o CNES está associado ao Cadastro Brasileiro de Ocupações (CBO) do Ministério do Trabalho e Emprego, onde os profissionais atuantes como gestores de serviços de saúde podem ser registrados como Gerente Administrativo e/ou Gerente de serviço de saúde.
Dessa forma, Henrique (2017) afirma que não há dados nacionais objetivos quanto ao número de gestores de Unidades Básicas de Saúde atuando no Brasil, porém dados do CNES de fevereiro de 2016 demonstram que há registrado, em todos os estabelecimentos de saúde do Brasil, 7.752 pessoas como gerentes administrativos e 11.473 pessoas como gerentes dos serviços de saúde, num total de 19.225 registros, totalizando 6,4% de gerentes por estabelecimento, pressupondo que todos os estabelecimentos tenham apenas um gerente, o que pode não ser verdadeiro.
Henrique (2017), reforça como não há um estímulo financeiro específico ou política, por parte do gestor estadual ou federal, para a existência de gestores em estabelecimentos de saúde nem em UBSs, não há obrigatoriedade do registro exato, podendo gerar erros e principalmente omissão de dados. 
Na tese de Doutorado de Saúde Pública de Henrique (2017), ele cita diversas respostas obtidas por alguns “gestores de saúde” entrevistados em seu estudo, que mostra a falta de interesse dos profissionais terem sua ocupação registrada corretamente no CNES. Na sua pesquisa, 97% dos entrevistados responderam que não recebem gratificação, apenas um gestor referiu que recebe uma gratificação no valor de R$ 500,00 do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Assim, um enfermeiro, por exemplo, ao dividir seu trabalho entre a parte assistencial e gerencial, recebe apenas o salário como um enfermeiro.
Barros, Piola e Vianna (1996 apud MARTINS e WACLAWOVSKY et al. 2015, p.103) também partilham da mesma visão que Henrique (2017) ao afirmarem: 
“[...]que um grande desafio da gestão em saúde refere-se à restauração, nos três níveisde governo, do processo de planejamento - que seja integrado por ações de formulação de políticas, programação, orçamento, controle, acompanhamento e avaliação, pois os vários desvirtuamentos podem ser decorrentes da falta de planejamento das ações. Além disso, a deficiência gerencial é também um problema crônico enfrentado no processo de gestão em saúde. Esta deficiência, frequentemente é atribuída a baixos salários, à rigidez e ao centralismo da administração pública”.
Para Gabardo (2017, p.108-112) “O profissional da saúde deve se identificar e reconstruir sua identidade no ambiente organizacional para valorização de seu conhecimento e de si mesmo”. Henrique (2017) também propõe a valorização de políticas nacionais, estaduais e municipais com incentivo financeiro afim de consolidar a gestão na UBSs, para o exercício da atribuição de gestor de UBSs, institucionalizando este cargo. 
O PERFIL PROFISSIONAL DO GESTOR DE SAÚDE 
Os serviços de saúde têm características e necessidades complexas que geram exigências diferenciadas em termos de organização e gestão (HENRIQUE, 2017, p.17).
Analisando a gerência em níveis hierárquicos, Motta (2003 apud HENRIQUE, 2017, p.14-15), dissertou a diferença entre a perspectiva clássica e a realidade contemporânea dos gerentes: 
“[...] enquanto na clássica faziam a supervisão dos processos técnicos rotineiros necessários à conclusão das tarefas específicas, na realidade contemporânea estes gerentes trabalham em soluções de questões estratégicas da organização, geralmente pressionados por usuários e subordinados e adquirem informações em grau e natureza similar aos níveis superiores, em função da descentralização crescentes de suas organizações”.
A forma de gerenciar as organizações públicas e privadas de saúde também são diferentes conforme Silva e Roquete (2013, p.10), onde no setor público os processos decisórios são centralizados e hierarquizados verticalmente buscando maior eficiência dos serviços públicos para atender toda população. Já no setor privado as decisões são definidas pela corporação e visam a qualidade, eficiência, eficácia e satisfação do cliente para subsidiar sua estrutura e obter recursos. No entanto, independente do setor público ou privado, o gestor precisa ter competências gerais e específicas para garantir qualidade e segurança nos atendimentos e um serviço efetivo para a sociedade.
Segundo Paiva et al. (2018, p.183) mais de 70% das pessoas que ocupam posição de gestores não fizeram nenhum curso ou capacitação para exercer tal papel de comando. 
Corroborando Paiva et al. (2018), no estudo com 35 gerentes entrevistados na cidade de Caxias do Sul - RS por FERNANDES et al. (2009), revelou que a maioria possuía um tempo de experiência de 6 a 10 anos em saúde pública, porém estavam no cargo de gerência a menos de 2 anos. A maioria possuía pós-graduação, no entanto, somente 11,1% possuíam pós-graduação em saúde pública e 5,6% em saúde da família. Ressalta, que alguns descreveram como dificuldade para a realização de suas atribuições não ter formação específica em gerenciamento. Concluiu no seu estudo que, apesar da experiência em saúde pública, havia a necessidade de formação específica para a área de saúde coletiva, direcionado para o novo modelo de atenção básica e de gerenciamento de recursos, sejam eles, humanos, materiais ou financeiros.
Quanto a seleção para o cargo de gestor de saúde, relata FERREIRA et al. (2018) que pode se dá de três formas: Seleção interna de pessoal, concurso público e indicação.
No primeiro, a capacidade de escolha é mais coerente e não se contamina pelas conveniências políticas advindas do segundo modo. O método indicativo acarreta, na maioria das vezes, pela sobreposição do interesse particular à necessidade do SUS, a nomeação de uma gerência desqualificada diante às complexas funções do cargo (FERREIRA et al. 2018, p.04).
No estudo de Henrique (2017), por exemplo, a seleção para gestor de unidade básica em Criciúma, 47% foi por concurso público e 53% por outros modos, de forma automática ou imposição, onde a maioria dos gestores eram enfermeiros da Equipe de Saúde da Família (ESF) ou da Atenção Básica (AB).
Descreve Silva e Roquete (2013, p.10) que a função de gestão em organizações de saúde é, muitas vezes, exercida por profissionais da assistência e consequentemente, há perda de bons técnicos na assistência e transferência de responsabilidades específicas da gestão para profissionais não qualificados para a execução dessa atividade.
É por isso explica FERNANDES et al. (2009, p. 1542), que a reorientação das funções gerenciais tem de ser vista como uma das estratégias para a consolidação dos princípios do SUS e transformação das práticas de saúde, criando condições para o direcionamento do processo de trabalho, para o desenvolvimento de serviços, aplicação de recursos necessários, melhoria nas relações interpessoais, resolutividade e satisfação dos usuários.
Ressalva VIEIRA et al. (2014, p. 01), “exercer a função de gestor de serviços de saúde, é necessário: saber coordenar as atividades para atingir os objetivos; promover programas de capacitação dos profissionais para acompanhar as inovações; e promover a motivação do pessoal para trabalhar com entusiasmo. Em síntese, a responsabilidade maior do gestor é proporcionar o bom desenvolvimento das diversas atividades técnicas e profissionais que são realizadas ao mesmo tempo, complementa Seixas e Melo (2004 apud VIEIRA et al. 2014, p. 01).
Diante de todo contexto e através dos artigos analisados, as atribuições e competências do gestor de saúde estão articuladas em dois tópicos: A que envolve diretamente sua função, englobando também o Planejamento Estratégico e Operacional e o outro tópico, diz respeito aos Recursos Humanos (Gestão de pessoas).
O GESTOR DE SAÚDE E O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO E OPERACIONAL
O planejamento em saúde ganha inserção direta na administração pública e nos serviços de saúde como instrumento da gestão, como forma de organizar os serviços, priorizar problemas, racionalizar recursos e melhorar o sistema como um todo (HENRIQUE, 2017, p.19).
A fim de assumir função gerencial nos serviços de saúde, é necessário deter aptidões para atuar na melhoria da qualidade dos serviços ofertados aos usuários, atendendo três dimensões: a dimensão política que se relaciona com a finalidade do trabalho; a dimensão organizacional que induz a organização do processo gerencial e a técnica que se relaciona a prática com o monitoramento e avaliação deste trabalho (PAIVA et at., 2018, p. 182). 
No que se refere a dimensão política, FERNANDES et al. (2009, p. 1549) diz “que alguns gerentes referem ter autonomia para a realização de suas atribuições nas atividades internas e rotineiras da UBS, mas quanto à decisão de outras ações, é necessária a avaliação do gestor municipal de saúde”. Para FERNANDES et al. (2009, p.1549), “existem governos locais responsáveis e comprometidos com a eficiência da gestão e o atendimento dos cidadãos por motivos programáticos ou pela qualidade moral de seus governantes, porém sabe-se que este exemplo não é visto sempre na prática”.
Segundo Henrique (2017, p. 25) “Nestas organizações, formalizar demais a produção e gerenciar autoritariamente não produz bom desempenho dos profissionais na área da saúde. No entanto, a falta de coordenação das atividades multiprofissionais, bem como a autonomia sem imputabilidade, irão criar organizações incapazes de desempenhar bem o seu papel”. 
Nesse aspecto, Henrique (2017, p. 26) conclui que “cabe a gestão encontrar um equilíbrio ótimo entre a autonomia necessária aos profissionais e a garantia de alcance dos objetivos organizacionais. Para isso, flexibilidade e descentralização da autoridade são importante”.
Quanto a dimensão organizacional, retrata FERNANDES et al. (2009, p. 1542) que “O conhecimento das tecnologias de gerenciamento em saúde para os municípios torna-se essencial, visto que, historicamente, a gerência era apenas executora das ações planejadas no âmbito federal, não acumulando experiênciasem planejar, desenvolver e avaliar políticas de saúde”. Alguns gerentes entrevistados no seu estudo relataram que: 
“O que dificulta é a sobrecarga de atividades assistenciais e de coordenação. [...] não temos computador, tudo é manual, não tem funcionário para burocracia, tudo é realizado pela equipe de enfermagem, não temos nem telefonista. [...] falta de estrutura física e recursos humanos (FERNANDES et al., 2009, p. 1547).
Nota-se que há grande necessidade de informatizar a rede pública e capacitar os profissionais para trabalhar com programas e dados epidemiológicos, a fim de efetivar o novo modelo de atenção básica e de reconhecer situações de vulnerabilidade social e em saúde (FERNANDES et al., 2009, p. 1550). 
A capacidade de gerenciar uma equipe de saúde e atender as perspectivas dos usuários requer um profissional equilibrado, que consiga superar as limitações que o serviço apresenta e que, além de prestar assistência baseada nos princípios do SUS, consiga lidar com o déficit de pessoal, de materiais, de recursos, bem como com a demanda cada vez maior de usuários (FERNANDES et al., 2009, 1542). 
Na dimensão técnica que se relaciona com o monitoramento e avaliação do trabalho, Henrique (2017) menciona o mecanismo de controle de qualidade dos serviços próprios, presente em 51,6% das secretarias municipais de saúde. Aponta Loch (2009 apud Henrique, 2017, p.24) que, “especialmente os novos instrumentos gerenciais, conhecidos como instrumentos de gestão, a exemplo da avaliação por resultados e desempenho, gestão da qualidade, responsabilização e relatório de gestão, poderão otimizar os recursos públicos e aperfeiçoar o Sistema Único de Saúde, notadamente em serviços essenciais como a Atenção Básica. 
Para Barbieri (2003 apud Henrique, 2017, p. 25), “as organizações de saúde ainda possuem controle burocratizado, com o cumprimento prioritário de demandas regulatórias para não perder recursos financeiros, de forma que os gestores desenvolvem suas atividades sem a possibilidade de gerenciar plenamente os serviços que atuam”.
Por outro lado, para otimizar os recursos públicos, SIGNOR et al. (2014) entende que a padronização dos procedimentos, seja uma das formas de qualificar a atenção e a gestão, constituindo-se em um importante instrumento gerencial de apoio a tomada de decisão. A utilização dos POP mostra a organização do serviço através de diretrizes detalhadas que resultarão em melhoria de seus processos (realização de uma determinada atividade) e resultados (evitando desperdícios e custos) em ambos os lados clínicos e administrativos. 
Na dimensão técnica, para um melhor monitoramento e avaliação do trabalho no sistema de saúde, é imprescindível que se haja também mais profissionais focados na auditoria periódica dos estabelecimentos de saúde, para o cumprimento ético e transparência dos gastos, como também para garantir a obtenção e/ou certificar a utilização dos recursos administrativos destinados ao acesso e à melhoria da qualidade das ações de saúde.
O GESTOR DE SAÚDE E OS RECURSOS HUMANOS
Afirma GABARDO et al. (2017, 108-112) que “O bom relacionamento da equipe de saúde e sua satisfação profissional é fator decisivo para excelência do serviço, a boa articulação desses fatores é competência social e técnica do GS”.
O estudo de SILVA e ROQUETE (2013, p. 05) também aborda que: 
“O gestor de serviços de saúde, enquanto líder, necessita saber trabalhar com sua equipe de maneira a expandir os conhecimentos e habilidades do grupo, visando gerar sinergia e desenvolvimento contínuo do mesmo, além da capacidade para saber lidar com as adversidades, os conflitos e as instabilidades no seu cotidiano de trabalho. Para isso, o gestor precisa de uma equipe coesa, com vistas a conseguir mudar as formas de pensar e interagir, e a cooperação de todos com o aprendizado da equipe e pessoal”. 
No estudo de FERNANDES et al. (2009) quanto às dificuldades em relação à gestão de pessoas, foram citados os recursos humanos insuficientes com número de usuários superior à capacidade da equipe, acarretando sobrecarga de atividades; pouco compromisso de alguns; pessoas que não aceitam mudanças; a visão diferente de muitos profissionais, que acabam priorizando os interesses individuais aos coletivos. 
Pessoas com opinião divergente ou que não querem somar com a equipe. [...] temos dificuldade quanto à área física, número reduzido de profissionais para atender as necessidades da comunidade. [...] recursos humanos insuficientes e sem perfil para a função e dificuldades para a troca. [...] trabalhadores pouco comprometidos, profissionais sem formação para trabalhar no PSF, trabalhadores com dificuldade em respeitar hierarquia. [...] dificuldade em aderir a mudanças por muitos profissionais (FERNANDES et al., 2009, p. 1547).
Para Dussault (1992 apud HENRIQUE, 2017), os gestores não necessitam entender tudo sobre gestão ou produção dos serviços de saúde, mas precisam entender o que seus profissionais fazem. 
Quando os gestores modificam suas reações às falhas e incidentes procurando saber ´´o que aconteceu´´ ao invés de ´´quem cometeu a falha ou incidente´´, aumenta-se a cultura organizacional, esclarece Neto (2011 apud GABARDO et al., 2017, p. 108-112).
Conforme Almeida, Barbosa e Flores (1990, apud VIEIRA et al., 2014, p. 11), “na área da gestão, quase sempre a solução de um determinado problema torna necessário obter informação de duas ou mais áreas de conhecimento, sem que suas especificidades sejam modificadas, indicando a justaposição dos conhecimentos, ou seja, cada qual cooperando dentro do seu saber para o estudo do elemento em questão”.
Este mesmo raciocínio também é compartilhado por Manentti et al., (2012 apud VIEIRA et al., 2014, p. 11), “no setor saúde, as mudanças no perfil de competências dos profissionais visam atender às necessidades de assistência e promoção da saúde das populações, demandando que os mesmos saibam agir, mobilizar, transferir conhecimentos para resolver situações práticas, aprender constantemente e engajar-se em resposta às exigências e necessidades de cada área de atuação. A complexidade da área da saúde requer dos gestores o domínio de competências diferentes, necessárias para liderar em ambientes de mudanças (MACKINNON et al., 2004 apud VIEIRA et al., 2014, p.11)”.
Como elucidam Viera et al., (2014) e Paiva et al., (2018), o desafio posto à formação do gestor em saúde, revela a necessidade dele compreender as políticas sociais e de saúde, desvirtuando da educação teórica e simplificada que resulta numa gestão tecnicista e distante da realidade, para uma educação permanente que perpassa por temas como mediação de conflitos, gestão de pessoas, planejamento estratégico e de melhoria da qualidade dos serviços oferecidos aos usuários, contando para isso com o apoio institucional para uma gestão participativa. 
Neste sentido, ganha destaque a formação multidisciplinar, orientanda pela lógica do desenvolvimento de competências que efetivamente contribuam para a transformação da realidade do sistema de saúde e entenda as reais necessidades dos usuários dos serviços que sua organização se propõe a atender. 
EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE (EPS)
O Ministério da Saúde estabelece que a Educação Permanente em Saúde consiste na aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho, baseando-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas dos trabalhadores da saúde (FERREIRA et al. 2018, p. 09).
Declara Henrique (2017), que os gestores só se conectam com a gerência quando são incumbidos para este cargo nas organizações, aprendendo no dia a dia e com a experiência como agir como gerente.
Para Lucena (1995 apud HENRIQUE, 2017, p.14), as organizações não definem a priori políticas e capacitações que orientem a escolha ou a formação do gerente. 
Cada gestor, ao assumir suas responsabilidades, acaba construindo um perfil próprio com base nas experiências do dia a dia do trabalho. Cada um exibe uma condutaparticular com base nas escolas em que se formaram, em suas características de personalidade e vivências. Estas diferenças fazem com que encontremos gestores objetivos, com formação na área e dispostos a avaliarem e terem seu desempenho avaliado, bem como profissionais que atuam casuisticamente, reativamente às demandas cotidianas e confusos em relação à avaliação (HENRIQUE, 2017, p.14).
Argumenta GABARDO et al. (2017, p.108-112), “Um dos meios para que se detenha a competência é o conhecimento, pois a formação e o preparo específico dos gestores influência no modo de operacionalização das estratégias e da dinâmica das equipes envolvidas nos serviços, tendo em vista a necessidade de subsidiar dados para compor um perfil de competências gerenciais compatível com os novos modelos de gestão em saúde”.
Essa temática na área da saúde, tem repercutido muito em decorrência da grande cobrança da sociedade por uma maior responsabilidade social por parte dos profissionais da área, principalmente os gestores, e maior equilíbrio entre custo, acesso e qualidade de atendimento, como alega Vieira (2014).
Isso revela como a formação deste profissional deve ser realizada com ampla gama de conhecimentos de diferentes áreas, que não apenas da saúde, impossível de ser viabilizada apenas por meio de cursos de curta duração, e mesmo de especializações e mestrados, dado a complexidade gerencial deste setor (VIEIRA, 2014, p.10-11).
Ações com o objetivo de melhorar a gestão das Unidades Básicas de Saúde já foram implementadas no Brasil, afirma Henrique (2017). 
Em 1993, o Ministério da Saúde criou o projeto GERUS – Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde do SUS, que pretendia capacitar gestores das unidades de saúde para avaliação das condições sócio epidemiológicas e dos serviços e a condução dos processos de trabalho com qualidade e produtividade. O projeto GERUS foi compreendido dentro de ações para implementação da estratégia de descentralização das ações e serviços de saúde, como forma de ampliar o escopo gerencial de estados e municípios (HENRIQUE, 2017, p.28)
Salienta Ferreira et al.(2018), que o GERUS é considerado um reorientador das disposições do modelo assistencialista e sanitário, onde sua estrutura tem como componentes as unidades básicas de saúde, as de referência ambulatorial, hemocentros, hospitais e laboratórios de referência, aliando a perspectiva de ensino e a problematização da realidade. Ainda refere que:
As etapas do seu cronograma são avaliação, reorganização de serviços de saúde e operação da unidade de saúde. O processo didático transcende o simples repasse de conhecimento e constitui-se numa recriação do saber necessário para instrumentalizar as práticas dos profissionais nos serviços de saúde, ou seja, a sua atuação política e técnica enquanto atores sociais (FERREIRA et al. 2018, p. 05).
Ainda de acordo com FERREIRA et al. (2018), o Brasil possui entidades governamentais para qualificação de profissionais da saúde como a ETSUS (Escolas Técnicas de Saúde do SUS), que disseminam profissionalização técnica e ajudam a consolidar um suporte gerencial em vários estados. A rede envolve permuta de experiências, debates, compartilhamento de informações, incorporação de metodologia e administração de recursos humanos (FERREIRA, 2018, p.05-06). Acontece que das 40 escolas técnicas, apenas 6 são de natureza municipal, o que pode justificar conforme Ferreira et al. (2018, p.05-06), os embates pelo núcleo regionalizado gerencial municipal e seu suporte. 
Segundo Henrique (2017, p.28), “Outra iniciativa de aproximação com a temática dos gestores de Unidades Básicas de Saúde, foi o projeto “Perfil dos Gerentes das Unidades Básicas de Saúde”, iniciado em 2009, financiado com recursos da Organização Pan-Americana de Saúde, apoio do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde e realizado pelo Laboratório de Liderança e Gestão Responsável da UFSC”. Esta pesquisa foi desenvolvida em todas as regiões do país e teve como produto um livro intitulado “Gestão e Liderança em Unidades Básicas de Saúde” e um curso de 40 horas realizado em Florianópolis para os gerentes que participaram da fase qualitativa da pesquisa CUNHA et al. (2011 apud HENRIQUE 2017, p.28).
Critica Ferreira (2004 apud HENRIQUE, 2017, p.28), “que as capacitações para o exercício das funções gerenciais vêm se defasando ao longo dos anos e que os cursos de especialização existentes têm como enfoque o administração hospitalar”.
Na perspectiva da EPS, SIGNOR et al. (2014, p.07) procura elucidar que:
“[...] é necessário privilegiar o conhecimento prático em suas ações educativas e favorecer a reflexão compartilhada e sistemática via arcabouço teórico, ou seja, a teoria é experimentada nas práticas e as práticas são aperfeiçoadas nas. Entende-se que as ações diárias de trabalho e as situações vivenciadas ao serem analisadas de forma crítica e reflexiva possam valorizar o processo de trabalho. A introdução ou a modificação de uma prática organizativa nos serviços de saúde implica em trabalhar não apenas no desenvolvimento de novas habilidades específicas, mas, sobretudo, os contextos que mantêm e alimenta as práticas de saúde”.
Pinto, Formigli e Rêgo (2007 apud GALVÃO, 2012, p.1181), salientam como dificuldades da integração ensino-serviço de saúde na formação tanto para graduação como para ensino técnico:
“[...] o planejamento conjunto envolvendo escola e serviços de saúde; o planejamento da docência; a falta de entendimento do que é a proposta de integração; a falta de domínio pelos profissionais de saúde do modelo assistencial e das rotinas de trabalho; a falta de estrutura física e de equipamentos nos espaços dos cursos descentralizados; e a falta de sensibilização dos gestores, que dificulta a liberação dos servidores para momentos específicos da formação”.
É evidente portanto que o conceito da Educação Permanente em Saúde, tanto numa panorama teórico quanto metodológico, ainda requer profundos elementos para a sua compreensão, observando que não há publicações acerca de um sistema ou procedimento que monitore e avalie o desenvolvimento das competências gerenciais dos gestores nas Unidades Básicas de Saúde, para assegurar formação necessária e amparo no desenvolvimento de suas atribuições. 
CONCLUSÃO
Foi possível constatar que muitos são os desafios e problemas a serem enfrentados pelo gestor em saúde, desde aspectos políticos-institucionais, gestão de pessoas, tecnológicos, financeiros e educativos.
Nota- se que as principais queixas pelos gestores e relatados nos artigos analisados, diz respeito a sobrecarga de atividades pela não definição concreta de suas atribuições nos estabelecimentos de saúde. Isso acaba impactando no tempo disponível para planejar, avaliar resultados, dialogar com a equipe, além da não qualificação para ocupação do cargo (muitas vezes por falta de perfil ou favorecidos por interesses políticos), bem como sua valorização institucional e salarial. 
Percebe-se a necessidade de formulação e reestruturação de políticas públicas de saúde para delimitar a função do gestor de saúde e incentivo financeiro (piso salarial), além de aumentar a contratação de profissionais na saúde através de concursos e mérito, melhorar a infraestrutura, serviços ofertados, e fornecer capacitação continuada, incluindo plano de carreira.
Outra queixa não menos importante, se deve à falta de um sistema informatizado para que a equipe de saúde possa trabalhar com dados epidemiológicos, divulgação de resultados, entre outros. Aqui é importante capacitar os profissionais para trabalhar com programas e equipamentos de avanço tecnológico (computadores, tablets, etc), e quanto aqueles profissionais relutantes em utilizar estes recursos, cabe ao gestor desempenhar seu papel de liderança, levando a equipe reconhecer e compreender seu papel no novo modelo assistencial, evitando conflitos pessoais. 
Na área educativa, recomenda-se debater e estabelecer políticas de educação, afim de desenvolver ofertas de cursos de especialização e capacitaçãovoltados para o desenvolvimento das competências necessárias aos gestores de saúde, abrangendo disciplinas do campo da saúde, da administração, da economia e da demografia, bem como com as habilidades e as atitudes adequadas para lidar com os desafios do setor saúde.
Dado o exposto, espera-se que esta revisão possa fomentar e contribuir para compreensão das competências gerenciais de saúde, levando-se em conta seus empecilhos e a relevância da Educação Permanente como alternativa na formação dos profissionais de saúde através do desenvolvimento de suas atribuições.
Vale ressaltar que o estudo apresentou algumas limitações, como a busca de artigos em apenas três bases de dados, sendo muito repetitivos suas abordagens. Logo, a pesquisa de novos estudos explanando essa temática deve ser aprofundada e desenvolvida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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[1] Graduado em Farmácia pela Universidade Tiradentes (UNIT), Pós-Graduado em Farmacologia Clínica e Prescrição Farmacêutica pela Faculdade Cathedral, Pós-Graduando em Gestão em Saúde com ênfase em Auditoria pela Faculdade Estácio, Farmacêutico no Empreendimento Pague Menos SA. E-mail: neandro.farma@gmail.com