Protocolo Pediátrico - Tratamento do Estado de Mal Epileptico

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Autarquia Hospitalar Municipal 
 Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio 
PROTOCOLO CLÍNICO Nº.: PC “PEDIATRIA/PSI” 028 
Revisão Nº: 02 Data: 02/03/2017 
Título: TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL EPILÉTICO 
 
Elaboração: Drª Fernanda de Castro Monti 
Aprovação: Dr. Soraia Sekkar de Pádua 
Dr. Anthony William Dubois-Köhne Jackson 
Dr. Cláudio Nunes 
Dr. Flávio Campaña Inojosa 
Dr. José Carlos Ingrund 
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CONCEITO 
O estado de mal epiléptico (EME) é uma emergência médica, com possibilidade de 
complicações significativas e risco de morte. É imperativo o reconhecimento rápido desta 
condição clínica. 
 
Na definição histórica, o EME é uma crise epiléptica com duração igual ou superior a 30 
minutos ou uma série de crises sem recuperação de consciência entre elas. Durante os 
primeiros cinco minutos não é possível definir se a crise evoluirá ou não para EME. Portanto, 
o tratamento deve ser iniciado nos primeiros 5 a 10 minutos de uma crise. 
 
Nos casos que duram mais de 60 minutos, há falhas nos mecanismos de compensação, 
levando à complicações relacionadas a hipóxia cerebral, à lesão neuronal direta e alterações 
sistêmicas como hipóxia, hipotensão, hipoperfusão, acidose metabólica, hipertermia, 
hipoglicemia e rabdomiólise. 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
a) Com crises tônico-clônica generalizadas – reconhecimento pelo médico com 
mais frequência. 
b) Crise mioclônica – generalizada 
c) Com crises parciais contínua 
d) Estado de mal não convulsivo (são documentadas no EEG, mas não 
apresentam sinal clínico aparente) – ausência atípica (longos períodos de 
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Revisão Nº: 02 Data: 02/03/2017 
Título: TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL EPILÉTICO 
 
Elaboração: Drª Fernanda de Castro Monti 
Aprovação: Dr. Soraia Sekkar de Pádua 
Dr. Anthony William Dubois-Köhne Jackson 
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desligamento), coma e pacientes que não recuperam consciência após 
tratamento do EME, após controle da crise clínica. 
CAUSAS 
O EME pode ser resultante de um evento agudo ou remoto: 
a) Agudo: distúrbios metabólicos, infecções, intoxicações, doenças cerebrovasculares, 
traumatismo craniano e baixo nível sérico de fármacos antiepilépticos em indivíduos 
com epilepsia. 
b) Remoto: lesões do sistema nervoso central (SNC) – lesões de anóxia, por trauma, 
acidente vascular cerebral e malformações congênitas do SNC 
 
DIAGNÓSTICO – EXAMES LABORATORIAIS 
Devemos fazer em todas as crianças: 
Glicemia – Eletrólitos – Uréia - Creatinina- Enzimas Hepáticas - Hemograma 
Completo – Gasometria. 
- Dependendo da sintomatologia: Liquor lombar após fundoscopia . 
Triagem toxicológica, nível sérico de anticonvulsivantes. 
 
TRATAMENTO 
a) Garantir adequadamente a oxigenação cerebral e a atividade 
cardiorespiratória, com posicionamento de maneira a evitar aspiração 
estabelecimento de acesso venoso seguro, fornecimento de oxigênio, 
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Revisão Nº: 02 Data: 02/03/2017 
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Elaboração: Drª Fernanda de Castro Monti 
Aprovação: Dr. Soraia Sekkar de Pádua 
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passagem de cânula orofaríngea se necessário, acompanhamento nível de 
consciência e da freqüência das convulsões. 
b) Monitorização: saturação de oxigênio, pressão arterial não invasiva e 
monitorização cardíaca. 
c) Interromper a atividade convulsiva elétrica e clínica. 
d) Evitar recidiva da convulsão. 
e) Tratar a etiologia. 
 
TRATAMENTO GERAL: 
a) Dos distúrbios metabólicos quando presente : Hipoglicemia, acidose 
metabólica, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, etc. 
b) Edema cerebral – Dexametasona 0,5 – 1mg/Kg/dia 
 
ESTADO DE MAL EPILÉTICO 
a) Tratamento de primeira linha: 
Diazepam- 0,3 mg/Kg IV, podendo ser repetido após 15 min, até no máximo 
10mg – Não deve ser usado intramuscular. 
Midazolan - 0,2 a 0,3 mg/Kg IV s/n, repetir em 5 minutos a mesma dose. 
Fenitoina - 15-20 mg/Kg IV, uma segunda dose de 10 mg/Kg – lembrar: a 
velocidade de infusão é de 50 mg/min 
Se persistir a crise convulsiva 
Fenobarbital Sódico- 15 a 20mg/Kg IV, diluído em soro fisiológico. 
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b) Tratamento de segunda linha: 
 
Midazolam contínuo – dose de 0,05 a 2 mg/Kg/h, devendo ser titulada. 
Propofol – em bolus 3 a 5 mg/Kg IV, seguido de infusão contínua de 1 a 
15mg/Kg/h 
Tiopental – em bolus 3 a 5mg/Kg IV, seguido de infusão contínua de 3 a 
5mg/Kg/h até obter padrão do EEG com surtossupressão 
 
Algumas considerações sobre o MIDAZOLAM: 
a) É um derivado benzodiazepínico que tem menos efeitos adversos que o 
diazepam; 
b) Menor risco de parada respiratória; 
c) Tem uma curta duração de ação, com meia-vida menor no SNC 
d) Eliminação mais rápida, podendo ser usado em doses altas de até 15mcg/kg/min 
contínuo; 
e) Quando existe um acesso venoso difícil, o Midazolam pode ser usado 
intramuscular e intranasal usando 0,10 mg/kg, em cada narina na seringa de 
insulina). 
 
Efeitos colaterais: 
Fenobarbital: depressão respiratória, hipotensão,meia vida prolongada. 
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Fenitoina: bradicardia, arritmias, hipotensão, monitorizar o ECG e a pressão arterial 
durante a infusão. 
Diazepam: sedação profunda, hipotensão, depressão respiratória, sendo este efeito 
mais acentuado quando utilizado o Fenobarbital anteriormente. 
Midazolam: sedação, depressão respiratória, principalmente quando utilizado acima 
de 5 mg/Kg/min. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Crise epilépica > 5 minutos 
Crises recorrentes sem recuperação da consciência entre as crises 
ABC 
Aspiração, O2 suplementar, oximetria 
de pulso, monitorização cardíaca 
Decúbito lateral 
Monitorização de sinais vitais, Dextro, 
Acesso venoso 
Avaliação neurológica 
História e Exame geral 
(Atenção: Fundoscopia, déficits neurológicos focais, 
crises sutis, rigidez de nuca, uso de álcool e/ou drogas 
ilícitas,medicações, comorbidades agudas ou crônicas, 
história familiar ou pessoal de epilepsia) 
Exames laboratoriais(Glicemia, PCR, Na, Ca, Mg, P, 
Ureia, Creatinina, gasometria arterial, hemograma, TSH, 
painel toxicológico, enzimas hepáticas, CPK), ECG, 
nível sérico de DAEs caso as utilize) 
Droga de ataque IV + dose de manutenção 
 
Fenitoína 20mg/Kg IV (diluir em SF0,9%, 1-10mg/ml, 
infusão 50 mg/ min) (se necessário , fazer dose 
adicional de 10 mg/Kg) 
Manutenção 5 mg/Kg/dia 
 
Fenobarbital 20 mg/Kg IV 
Manutenção 5 mg/Kg/dia 
Diazepam 0,3 mg/Kg IV administrar lentamente 
Midazolam 0,3 mg/Kg IV 
Alternativas: 
Midazolam IM ou Diazepam VR se acesso 
venoso difícil 
Crises persistentes ou paciente não desperta
 
IOT 
Iniciar droga de infusão contínua 
Encaminhar paciente a UTI 
EEG 
EME mantido 
Midazolam 0,2 mg/kg em bolus, seguido de 
infusão contínua de 0,05 a 2 mg/Kg/h 
 
Tiopental 3 a 5 mg/Kg em bolus, seguido 
de infusão contínua de 3 a 5 mg/Kg/h 
 
Propofol 3 a 5 mg/Kg em bolus, seguido de 
infusão contínua de 1 a 15 mg/Kg/h 
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Bibliografia: 
 
1. Schvartsman B, Maluf P, Neurologia Pediatria Instituto da criança Hospital das 
Clínicas,: P194 
2. Current Opinion in Neurology 2011,24:165-170, The treatment of status 
epilepticus 
3. Shorvon S, Ferlisi M, The treatment of super-refractory status epilepticus:a critical 
review of available therapies and a clinical treatment protocol, Brain 
2011:134;2802-2818 
4. Agertt F, Antoniuk S, Bruck I, Santos L, Tratamento do Estado de mal Epiléptico 
em pediatria-Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Neurophysiol 2005;11 
(4):183-188 
5. Reed/Cypel/Diament, Neurologia Infantil, Estado de mal Epiléptico: P1661-1675 
6. Arzimanoglou A, Outcome of status epilepticus in 
children,Epilepsia,48(suppl.8):91-93,2007