Anatomia do Peritônio e Diagnóstico de Apendicite

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1 Anatomia Mariana Oliveira UCI XIV
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Peritônio
Caso clínico 1
Paciente sexo masculino, 23 anos, é admitido no
hospital que você está de plantão com quadro de
febre, Perda do apetite e dor em fossa ilíaca direita.
Refere que os sintomas iniciaram há 5 dias,
inicialmente com a perda do apetite e dor mal
localizada, periumbilical, de leve intensidade. Porém,
nas últimas 24h a dor apareceu na fossa ilíaca direita.
Ao exame: Paciente febril, dor abdominal à palpação
em fossa ilíaca direita, com sinal de Blumberg
positivo.
O que é esse sinal?
Dor à descompressão brusca, que não
necessariamente tem que ser na fossa ilíaca direita,
ou seja, pode aparecer em qualquer região do
abdome.
- Indica peritonite
Qual o diagnóstico? Apendicite.
O que provoca irritação peritoneal?
Processos in�lamatórios/ infecciosos, processo
químico; sangue; fezes ou qualquer outro �luido que
seja de vísceras ocas, como urina, bile, suco gástrico,
suco pancreático etc;
Qual a explicação para a mudança da localização da
dor?
A mudança está relacionada ao acometimento do
peritônio. Quando o processo in�lamatório acomete
somente o peritônio visceral, a dor é muito mal
localizada (difusa).
- Nesse caso, seria a dor periumbilical,
epigástrica
No entanto, quando a mesma compromete o
peritônio parietal, a dor se torna mais localizada,
sendo precisa com a parede abdominal que foi
in�lamada.
- Migração para a FID, dor bem localizada
*Peritônio parietal possui a mesma inervação da
parede abdominal (inervação somática). Quando o
peritônio estiver irritado, haverá uma dor localizada
e contração dos músculos abdominais (abdome em
tábua).
O que é o peritônio?
Membrana serosa que reveste a cavidade
abdominopélvica e envolve as vísceras.
Divide-se em duas lâminas
Peritônio parietal: Reveste a face interna da parede
abdominopélvica
✓Inervação somática / Dor localizada
✓Vascularização similar a região da parede que ele
reveste (abdominal)
Peritônio visceral: Envolve as vísceras.
✓Inervação visceral / dor mal localizada
✓Vascularização similar a do órgão que ele envolve
Formações Peritoneais
*Todas essas formçãoes são formadas pelo peritônio
visceral.
Mesentério: Dupla lâmina de peritônio visceral que
faz continuidade com o peritônio parietal. Promove
�ixação da víscera à parede, bem como passagem do
plexo neurovascular.
- Intestino delgado (�ixa o intestino a parede
do peritônio parietal)
- Dá mobilidade ao órgão
Mesocólon: Mesentério do intestino grosso (Cólon
Transverso).
Mesossigmóide: Cólon sigmóide
Mesoapêndice: Apêndice vermiforme
Omento Maior: Extensão bilaminada de peritônio
visceral que se projeta como avental a partir da
curvatura maior do estômago, dobra-se para trás e
prende-se na face anterior do cólon transverso.
- “Avental de gordura”, reveste anteriormente
as vísceras
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- Função: proteção das vísceras contras
traumas, contenção de processos
in�lamatórios infecciosos
Ele contém muitos linfonodos e pode aderir a áreas
in�lamadas, desempenhando, portanto, um papel
fundamental na imunidade gastrointestinal e
minimizando a disseminação intraperitoneal e
infecções.
*Se houver extravasamento de pus, sangue o omento
maior migra para a região afetada para tentar fazer
uma contenção/ bloqueio para impedir que a infecção/
in�lamação se distribua para toda a cavidade.
Omento Menor: Extensão bilaminada de peritônio
visceral que liga o �ígado ao duodeno e pequena
curvatura gástrica.
- Forma 2 ligamentos: hepatoduodenal e
hepatogástrico
*A principal função do omento menor é anexar o
estômago e o duodeno ao �ígado.
Ligamentos peritoneais: Lâmina dupla de peritônio
visceral que liga um órgão com outro ou com a
parede abdominal.
- Fixa um órgão ao outro ou liga o órgão à
parede abdominal
✓Lig. falciforme
✓Lig. hepatoduodenal
✓Lig. hepatogástrico
✓Lig. gastroentérico
✓Lig. gastroesplênico
✓Lig. gastrocólico
Caso clínico 2
Você está de plantão em um hospital no interior do
estado. Quando dá entrada um paciente sexo
masculino, 44 anos, vítima de capotamento há 30
minutos. É admitido sem queixas respiratórias, com
distensão abdominal, hematúria e sem sinais de
irritação peritoneal, PA 110X60 mmHg - FC: 110 bpm
Suspeitando de sangramento e não dispondo de
exames de imagem no hospital, realiza um Lavado
Peritoneal Diagnóstico (o qual foi negativo!)
*O principal exame de imagem utilizado em abdomes
traumáticos é a USG.
O Que é um lavado peritoneal diagnóstico?
O lavado peritoneal é usado quando não há exames
de imagens disponíveis. Pode ser feito em sala de
emergência. É feito da seguinte forma: faz-se uma
incisão (1-2 cm) na região infra umbilical (na linha
entre o umbigo e sín�ise púbica). Após feita, joga soro
e espera um pouco e, em seguida, faz a aspiração do
conteúdo e encaminha para análise. A coleta do
líquido é feita nos recessos peritoneais.
Se vier com sangue é indicativo de sangramento ou
ruptura de vísceras ocas.
É um procedimento que só pode ser feito com o
paciente estável. Se for positivo o paciente é
encaminhado para a laparotomia exploratória. Se o
paciente chegar instável já é encaminhado logo para
o centro cirúrgico.
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- Avaliar a presença de leucócitos, hemácias,
�ibras de fezes, suco gástrico, bile no
conteúdo aspirado
*Exame invasivo
*Utiliza-se anestesia local
*Laparotomia exploratória: utilizada em último caso
(quando há dúvida diagnóstica)
Quais possíveis diagnósticos?
Lesão retroperitoneal
Distensão abdominal - a lesão retroperitoneal irá
formar um hematoma e consequentemente irá
“empurrar” as estruturas a sua frente.
Hematúria - lesão renal
Quando ocorre um trauma retroperitoneal, o sangue
não cai dentro do peritônio não causando irritação
peritoneal e fazendo com que o lavado peritoneal seja
negativo.
*Paciente possui sangramento (hematúria - lesão renal)
mas não irritação peritoneal.
Quais estruturas são retroperitoneais?
*Estão situados externamente ao peritônio parietal, e
são apenas parcialmente cobertos por peritônio
(geralmente apenas em uma face).
•Rim
•Glândulas adrenais
•Ureter
•Pâncreas
•Duodeno distal
•Cólons ascendente e descendente
•Vasos abdominais: Aorta abdominal e VCI
*Órgão subperitoneal: Bexiga
- Só tem peritônio parietal em sua face
superior.
Quais estruturas são intraperitoneais?
*São quase completamente cobertos por peritônio
visceral.
•Fígado
•Baço
•Estômago
•Parte superior do duodeno
•Jejuno
•Íleo
•Cólon transverso
•Cólon sigmóide
•Parte superior do reto
Caso clínico 3
Paciente sexo masculino, 53 anos, pedreiro, etilista
crônico, (bebe 1L de cachaça/dia), dá entrada na UPA
com queixa de Novamente sua “barriga ter enchido
de água” e não está conseguindo dormir, pois ao
deitar-se, �ica com falta de ar. Ao exame: Paciente
emagrecido, com aumento do volume abdominal,
�ígado palpável, com consistência endurecida,
presença de dilatações de vasos da parede abdominal
(principalmente nos vasos periumbilicais - caput de
medusae), sinal de piparote +.
Piparote: exame que veri�ica se há ascite. Analisa a
presença de líquido na cavidade peritoneal.
Qual a causa da dispnéia do paciente ao se deitar?
Há um aumento da pressão intra-abdominal, o que
leva a di�iculdade de rebaixamento do diafragma.
•Em pé: líquido localizado inferiormente no abdome
•Decúbito dorsal: líquido se espalha e impede um
e�iciente rebaixamento do diafragma
Qual o diagnóstico de base desse paciente?
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Cirrose hepática por causa alcoólica (principal causa
de cirrose). Outra grande causa é a esquistossomose.
A principal forma de drenar esse líquido é por
paracentese (feita entre a espinha ilíaca
ântero-superior e a cicatriz umbilical do lado
esquerdo).
• Obs: nem toda ascite é cirrose.
O Que encontramos na cavidade peritoneal?
Líquido ascítico.
Há uma pequena quantidade de líquido dentro da
cavidade peritoneal com função lubri�icante.
*Ovário: único órgão intraperitoneal
- Divergência de fontes
Ascite
Ascite é o acúmulo de mais de 20 mililitrosde �luido na
cavidade peritoneal. A causa mais comum é o aumento
da pressão na veia porta - a hipertensão portal. A
hipertensão portal é mais comumente vista em pessoas
com cirrose hepática. A ascite se apresenta clinicamente
como um abdome globoso que mostra ondas de
movimento de �luido quando gentilmente percutido -
isso não ocorre no tecido gorduroso.
O diagnóstico de ascite é feito pelo exame clínico e por
métodos de imagem. O tratamento ideal da ascite é
direcionado à sua causa, juntamente com restrições
dietéticas de sódio, uma vez que o sódio causa retenção
de líquido.
Qual a diferença da cavidade peritoneal entre
homens e mulheres?
A cavidade peritoneal da mulher é aberta. Existe
comunicação do meio externo com o meio interno na
mulher, o que faz com que haja a possibilidade de
algo externo entrar na parte interna (cavidade
peritoneal). A abertura se dá pela trompa. Ex: dip,
transmissão sexual (clamídia ou gonococo).
- Por isso a mulher tem maior susceptibilidade
a infecções (DIP)
No homem a cavidade intraperitoneal é fechada.
Quando a paciente possui hímen imperfurado, o
�luxo menstrual não consegue se exteriorizar e vai
se acumulando aos poucos até extravasar para a
cavidade peritoneal. Isso pode gerar um quadro de
abdome agudo.
Cavidade Peritoneal
Espaço potencial situado entre o peritônio parietal e
visceral. Contém pequena quantidade de líquido
(água, eletrólitos, leucócitos,etc).
O líquido peritoneal lubri�ica as faces peritoneais,
permitindo que as vísceras movimentem-se umas
sobre as outras sem atrito e permitindo os
movimentos da digestão.
Além disso, o líquido peritoneal contém leucócitos e
anticorpos que resistem à infecção.
Divide-se em
Saco maior (cavidade peritoneal)
•É a maior parte da cavidade
•Dividida pelo mesocolo transverso em:
- Compartimento supra cólico (Estômago,
Fígado, Baço)
- Compartimento infra cólico (Delgado, Cólon
Asc/Des)
*Mesocólon transversos faz essa divisão
Saco menor ou bolsa Omental: Situa-se posterior ao
estômago e omento menor.
- nessa região existe uma abertura chamada de
forame omental, que dá passagem para
acesso a bolsa omental - é apenas o
buraquinho)
*A bolsa omental permite que o estômago se mova
livremente contra as estruturas posteriores e
inferiores a ele.
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A bolsa omental comunica-se com a cavidade
peritoneal por meio do forame omental, uma
abertura situada posteriormente à margem livre do
omento menor (ligamento hepatoduodenal).
Caso clínico 4
Paciente sexo feminino, 38 anos, dá entrada no
hospital que você se encontra de plantão com queixa
de dor abdominal nas últimas 48h. Refere que estava
bem, porém há 2 dias iniciaram dores abdominais do
tipo cólica, por todo abdome, com parada de
eliminação de gases e fezes. Refere dois episódios de
vômitos nas últimas horas. Nega febre
Antecedentes: Nega comorbidades, nega gestações e
atraso menstrual, cirurgia abdominal por úlcera
gástrica há 6 anos Ao exame: Desidratada, Abdome
distendido, com hipertimpanismo à percussão,
cicatriz mediana xifo-púbica, dor à palpação sem
sinais de irritação peritoneal, toque retal com
ausência de fezes na ampola retal. Solicitado
radiogra�ias de abdome!
Qual o diagnóstico?
Abdome agudo obstrutivo por bridas
- Paciente com histórico de cirurgias prévias
Bridas - Aderências entre as alças intestinais
- Diminui a mobilidade das alças, podendo
gerar um quadro obstrutivo
RX: níveis hidroaéreos (RX em ortostase)
- Imagem típica de abdome agudo obstrutivo
- Acúmulo de líquidos
Tratamento clínico
•Sonda nasogástrica (drenar o líquido)
•Hidratação (paciente desidratado pela perda de
líquidos para a luz intestinal)
•Jejum
Tratamento cirúrgico - Se houver complicações
(sofrimento de alças/ necrose)
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