Patologia da próstata -

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Fernanda F. Ferreira - TXI
Patologia da próstata
A partir dos 50 anos, a próstata começa a aumentar e podem surgir distúrbios de micção, e também prostatites (aguda, crônica e geradas por trauma, que são as três mais frequentes) e câncer.
→Livro: órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra e não possui cápsula distinta. O parênquima prostático pode ser dividido em 4 zonas: periférica (maioria dos carcinomas), central, transicional (maioria das hiperplasias) e periuretral. Histologicamente a próstata é composta por gl. Recoberta por duas camadas: uma camada basal de epitélio cuboide coberta por uma camada de células secretoras colunares e essas, gl. São entremeadas por um estroma fibromuscular.
-É a maior gl. Sexual acessória do homem. Encontra-se à frente do reto, abaixo da bexiga, envolvendo a uretra. A próstata cresce ao longo da vida, mas mais rapidamente a partir dos 40 anos de idade. (A próstata é um conjunto de glândulas tubulosas e alveolares, revestida por uma cápsula de tec. Conj. Denso não modelado ricamente vascularizada e com a presença de músculo liso)
-Mais de 85% da pop. Masculina maior de 50 anos vai necessitar de trat. por alguma doença prostática.
-A próstata é atravessada pela uretra e pelos ductos ejaculatórios.
-Cápsula de tec. Conj. Denso não modelado ricamente vascularizada e com a presença de músculo liso.
-O estroma é fibromuscular (logo, a próstata pode fazer o mov. De contração, pela contração da musculatura lisa para expulsão da ejaculação, por meio de estimulo nervoso).
 
*prostatites bacterianas pegam a próstata inteira, já hiperplasia sempre acontece na região média e interna, raramente, na região periférica. Já o câncer quase sempre começam na região periférica e geralmente na região voltada para a próstata, tendo acesso a ela pelo reto, e constitui a maior parte da próstata, por isso o exame de toque é um bom exame de prevenção ( tem como sinal= distúrbios de micção, principalmente, mas nesse ponto, já está bem avançado )
A próstata normal
-20 a 30 gramas
-órgãos retroperitoneal
-tem o tamanho da prox. De uma noz
*São nos testículos, mais especificamente, nas céls. De Leydig, que a verdadeira testosterona é produzida
- é um conglomerado de 30 a 50 glândulas (túbulos com alvéolos nas extremidades)
Histologia da próstata normal
O padrão de estudo é: epitélio composto por céls. Achatadas basais cobertas por uma camada de células colunares secretoras/células neuroendócrinas. ( se estiver secretando mais cilíndrica , se menos cúbicas). É um epitélio único, e não estratificado.
Estroma fibromuscular, é quem suporta e é ele que sofre hiperplasia e não o parênquima. Seta= fibras musc. Lisas
Corpo amiláceo: concreção de secreção prostática composta de glicoproteínas calcificadas. Aumentam em número com a idade.
Seta=corpo amiláceo
Funções da próstata
A próstata produz (secreta) um líquido que se junta à secreção da vesícula seminal para formar o sêmen.
Dentro dela ocorre a transformação do principal hormônio masculino: a testosterona em diidrotestosterona (DHT – para algumas pessoas com um certo gene, bulbos capilares ficam sensíveis a ela, faz o cabelo da parte superior da cabeça cair, gerando então calvice e é o DHT que causa a hiperplasia), por meio da enzima 5 alfa redutase tipo II. Enquanto o homem tem testosterona, ele é ativo. Quando cai a testosterona, o homem fica preguiçoso e passa a desenvolver gordura abdominal (corpo pêra). 
*a secreção prostática é bactericida, para prevenir uretrites, além da uretra ter uma posição mais privilegiada que a uretra masculina
Classificação das regiões da próstata: 
• Zona Periférica (mais externa): A maioria dos carcinomas ( nos quais as céls. Glandulares se transformam, por isso o certo é adenocarcinoma) ocorre nessa região (por isso, são detectáveis pelo toque retal – quando já são nódulos; se for “in situ”, não é detectável no toque retal) 
• Zona de Transição: Onde ocorre a maioria das Hiperplasias
• Zona Central (mais interna, faz fronteira com a uretra): 10% dos carcinomas.
• Estroma fibro-muscular: 30% do volume da próstata.
*
*A partir dos 31 anos de idade, ela passa a crescer 0,4 g por ano, podendo atingir volumes de 60 a 100g.
Patologias: Prostatite, Hiperplasia nodular da próstata (HNP) e Câncer
Prostatites: é a inflamação da próstata
Categorias: 1. bacteriana aguda
 2. bacteriana crônica
 3. abacteriana
1. ex: Por maus hábitos de higiene por exemplo, uma bactéria sobe pela uretra ( maioria das infecções é via ascendente), gerando dor ao urinar, urgência, ardor, ejaculação com coloração alterada e sintomas sistêmicos: febre, dor, prostação
Causada por bactérias presentes nas afecções do trato urinário (E.coli, Enterococos, Estafilococos, Proteus mirabilis ou Klebsiella sp.) ou também vírus e DST’s.
Os sintomas podem ser graves: início súbito, febre e calafrios, dor ao fundo das costas (devido a região anatômica da próstata), dor hipogástrica, urinar frequentemente e com dor, jato urinário de intensidade fraca e decrescente retenção urinária (por conta da queda do jato) e quebra marcada do estado geral (bactérias estão circulando). Próstata incha devido ao edema que vem do processo inflamatório.
*nesse caso como seria o exame de toque ? causaria dor, com superfícies lisa, textura amolecida (devido maior quantidade de exsudato) e temperatura quente
- Ao exame retal da próstata, o órgão se mostra hipersensível à dor, grande, inchada, quente e de textura amolecida. - A contaminação via de regra é uretral (refluxo intra-prostático de urina, cateterização, procedimentos uretrais). Eventualmente pode haver contaminação via linfática ou hematogênica provenientes de infecções distantes.
- Microscopia: infiltrado neutrofílico (por ser agudo), microabscessos (bactéria morrendo: pus), necrose, edema e congestão do estroma (manifestação vascular do processo agudo = vasos hiperemicos, dilatados, glóbulos brancos dentro do vaso, manifestação neutrofílica perivascular
Seta preta= epitélio glandular; Seta laranja= luz da glândula não está livre, como estaria normalmente, mas sim repleta de neutrófilos por exemplo.; Chave: necrose no epitélio de revestimento da glândula, e os debris se destacam e vão para a luz da glândula (epitélio meio desajustado); Seta amarela: vaso sanguíneo em estase, hiperemia;
*Depois que a infecção foi debelada, o que acontece com a glândula? Fibrosa por ser cercada por um estroma fibromuscular quando antes houve necrose, se não chega ao ponto de necrose, geralmente, há regeneração;
2.
- diagnóstico difícil
- assintomática ou dor lombar baixa, disúria e desconforto perineal e suprapúbico
- infecções urinarias recorrentes (cistite, uretrite)
- etiologia: igual à prostite aguda
- Secreção prostática: leucocitose e cultura positiva. Para conseguir a secreção prostática, é preciso estimular a próstata (massagem prostática) o que é muito desagradável para o paciente e considerado como “última opção”. Dessa forma, se houver dúvida entre prostatite bacteriana crônica e prostatite abacteriana: tratar como se fosse bacteriana crônica. Problema: a maioria dos atb’s não penetra tanto na próstata.
3.
- forma mais comum
- processo inflamatório
- clinicamente indistinguível da PBC
- ausência de hist. de infecção recorrente do trato urinário
- secreção prostática: leucocitose, porém cultura negativa – única forma de distinguir da PBC, mas trata-se como se fosse crônica na maioria dos casos com antibiótico e antiinflamatório, geralmente;
A etiologia da prostatite bacteriana ainda não foi totalmente elucidada. Acredita-se também que o refluxo urinário pode afetar a próstata.
Manifestações clínicas: dor durante a micção, dificuldade em esvaziar a bexiga completamente, urgência miccional, aumento da necessidade de urinar, dor no púbis, no escroto, nas costas e na extremidade uretral, jato da urina mais fraco e problemas na manutenção do jato contínuo.
Normalmente, os pacientes que apresentam prostatite abacteriana não necessitam receber antibióticos.Contudo, esses são utilizados por duas razões: a dificuldade que há em diferenciar prostatite bacteriana de não bacteriana e, também, porque pode haver alguma bactéria de difícil diagnóstico causando a doença.
OBS: periodontite é o principal motivo de endocardite e pode causar prostatite em alguns pacientes. A doença periodontal afeta não só a boca, mas é uma condição que pode causar inflamação em várias partes do corpo. Foi encontrado relação entre a doença da gengiva e óbitos fetais, artrite reumatoide e doença cardíaca. Homens com prostatite e periodontite receberam tratamento apenas para gengivite. As gengivas melhoraram em 4 a 8 semanas. A prostatite não foi tratada, mas 21 dos 27 participantes apresentaram melhoras na prostatite e diminuição dos níveis de PSA.
→livro: prostatite granulomatosa: pode ser específica ou inespecífica, acontece mais em homens imunocomprometidos.
Hiperplasia Nodular Prostática
→ livro: formação de nódulos na região periuretral da próstata, podem assim estreitar e comprimir o canal uretral. Não é considerada uma lesão pré-maligna. Patogênese: resulta-se da redução da morte celular levando ao acúmulo de céls. Senescentes da próstata.
*primeiro órgão a sofrer coma Hiperplasia é a bexiga, pois a bexiga enche e não esvazia direito, passa a acumular resíduos, podendo assim gerar uma inflamação. Além disso, o ureter começa a encher e a urina pode a refluir para o interior do rim, podendo gerar hidronefrose (inchaço interno do rim por retenção de urina, o que também pode acontecer devido cálculos, tumores), glomerulonefrites...
Incidência: 20% aos 40 anos, 70% aos 60 anos e 90% aos 80 anos.
Etiologia e patogênese:
- efeito dos andrógenos (DHT)(aumentam a proliferação celular e inibem a morte celular)
- diminuição do índice de morte celular (inibição da apoptose das células secretoras da glândula, gerando acúmulos de células dentro da glândula e o epitélio que era simples, passa a ser estratificado e proliferação do estroma – fibroblastos, colágenos...)
- acúmulo de células senescentes
*para conter = remédio finasteride que inibe a enzima 5 alfa redutase, para tentar conter essa hiperplasia, diminuindo a produção de DHT
A enzima 5 alfa redutase ocorre nas células estromais e quase não existe nas células epiteliais. E desta forma, a hiperplasia andrógeno dependente é causada pelo aumento de estroma.
· 5 alfa redutase tipo I:
- não existe na próstata
- ocorre no fígado e pele, e pode produzir DHT a partir destes órgãos, este DHT pode agir na próstata a partir de um mecanismo endócrino à distância.
O DHT então se liga ao andrógeno nuclear (AR) induzindo a prod. De fatores de cresc. ( FGF-7 = fator de cresc. De queratinócitos). 
Aumento das células estromais e diminuição da morte das células epiteliais
* Na HPB ocorre a hiperplasia do estroma e a inibição da apoptose= ocorre pela ação do DHT
*HPB causa é o surgimento da substância DHT – É VERDADEIRO, pois: Testosterona →DHT →FGF-7→ HPB! Mas, o mais correto é falar que é o FGF-7 !
Macroscopia: 
• 60 a 100 gramas (ou mais), nódulos grandes, relativamente nítidos, na região periuretral, não encapsulado ( se encapsulado trata-se de uma neoplasia e não HPB), coloração e consistência variadas;
 • Tecido rosa-amarelado, consistência macia, líquido leitoso = proliferação glandular = hiperplasias mais velhas
 • Tecido cinza pálido, menos demarcado, sem exsudação de líquido = predomínio estroma fibromuscular. = hiperplasias mais iniciais
• Nódulos demarcados por pseudocápsula fibrosa 
• Nódulos maiores: hemorragia focal e infarto 
• Pequenos cálculos podem estar presentes nos ácinos hiperplásicos dilatados.
Seta = grandes nódulos hiperplásicos
Aos cortes, o tecido é branco-amarelado e borrachoso, com formação de nódulos. A uretra prostática fica estreitada, dificultando a eliminação de urina. Há hipertrofia da parede da bexiga e sinais de cistite com mucosa eritematosa e edemaciada. A bexiga não se esvazia completamente e o paciente terá infecção urinária recorrente.
Microscopia:
- nódulos puramente estromais fibromusculares inicialmente até nódulos fibroepiteliais com predomínio glandular tardiamente
 HPB:
-céls. Epiteliais colunares, com citoplasma claro de aspecto mucoso e são mais altas do que as da próstata normal
-dobras do epitélio glandular também são mais pronunciadas que as da glândula normal
Antígeno Prostático Específico:
* as céls que produzem ele são marcadas de marrom, por reação imunohistoquímica – mas é comum ele demarcar alto pode significar uma hiperplasia apenas, relações sexuais há pouco tempo, prostatites, entre outros e não sempre especificamente um carcinoma
-As células das glândulas secretam fosfatase ácida (FA) e possuem antígeno prostático especifico (PSA).
-PSA alterado significa que há algo de errado com a próstata. O PSA pode elevar-se no sangue devido a carcinoma ou
a condições benignas.
-Também usado como marcador biológico ou marcador tumoral.
*PSA produzido por várias células demonstrando, assim um carcinoma. Mas, PSA normal não exclui a chance de um carcinoma.
Clinicamente:
-retenção de urina
-distensão e hipertrofia da bexiga
-compressão da uretra
-dificuldade de micção
-dificuldade em iniciar e terminar a corrente de urina, gotejamento e disúria
Tratamento: 
-mudança comportamental, 
-alfa bloqueador (reduz tônus da musculatura lisa) – o estroma da próstata é fibromuscular para aliviar a compressão da uretra
-inibidores DHT: fitoterapia
- ressecção transuretral, 
-terapia por laser, eletrovaporização transuretral
-stents intra-uretrais
*tratamento HPN; tirar zona interna e média, deixando só a externa;
HPN não tratada evolui podendo levar a :
-retenção urinária
-infecção urinária
-litiase (devido a estase da urina, assim os cristais começam a nuclear)
-insuficiência renal
-descompensação da bexiga
Na hiperplasia nodular, a próstata apresenta nódulos hiperplásicos bem delimitados, em sua maior parte constituídos por estroma e glândulas (nódulos estrômato-glandulares). Podem também, menos freqüentemente, ser puramente estromatosos ou glandulares. As células epiteliais são colunares, com citoplasma claro de aspecto 
*menor volume ejaculatório pode gerar menor porcentagem de fecundação.
Adenocarciona da próstata 
*é errado falar carcinoma de próstata, na maior parte das vezes. Pode ser, raramente, um leiomiosarcoma de próstata, um fibrosarcoma e sarcomas de uma forma geral devido a presença de estroma fibromuscular
-neoplasia maligna mais comum em homens
-segunda maior causa de morte por neoplasia
- > 50 a.
Clínica:
- carcinoma histológico: achado incidental à autópsia ou em biópsia por HPB (pois não aparece ao exame de toque, podendo ser assim uma neoplasia intraepitelial
Carcinoma clínico:
- Localizado: Assintomático. Nódulo suspeito ao toque retal ou aumento muito grande do PSA sem nenhum outro motivo aparente
- Avançado: Sintomas urinários: dificuldade em iniciar ou interromper a corrente de urina, disúria, frequência ou hematúria
- Metastatizante: Altamente infiltrativo. Achado de metástases ósseas osteoblásticas (muito comum) é praticamente diagnóstico do carcinoma de próstata, prognóstico fatal
- Anemia, perda de peso, adenopatias (ínguas) no pescoço e na região inguinal
Pesquisa da doença:
- Triagem: 40 a 45 anos
- Controle: toque retal a partir dos 50 anos e monitoramento do PSA
**O toque retal só diagnostica tumores localizados na região posterior.
- Ultrassonografia transretal: baixa sensibilidade e especificidade – é utilizada como guia para biópsia por agulha 
- Biópsia por agulha (transperineal ou transretal)
- Cintilografia óssea: alta sensibilidade para detectar metástases ósseas
Antígeno prostático específico (PSA) plasmático:
- É produzido pelo epitélio prostático e secretado no sêmen.
- Não é câncer específico, mas é sugestivo: HBP, prostatite, infarto, instrumentação da próstata, ejaculação e exercícios também podem aumentar o PSA.
**Indicação de biópsia: toque retal alterado ou PSA > 10 mg/mL.
- O câncer de próstata começa com pequenas mudançasno tamanho e forma das células das glândulas da próstata.
Essa alteração, conhecida como neoplasia intraepitelial prostática (NIP), pode ser de baixo grau (quase normais)
ou de alto grau (anormais).
- Biópsia de próstata com NIP de alto grau indica grande chance de haver células cancerosas e exige novo exame.
Lesão percursora (NIP) Neoplasia Intraepitelial prostática
- Presume-se que o NIP seja a lesão precursora do adenocarcinoma pois: predomina na zona periférica, há
frequência mais elevada e maior extensão de NIP de alto grau em próstatas com carcinoma, tem alterações
moleculares e genéticas em comum com o carcinoma.
**Neoplasia intraepitelial de grau III pode ser considerada como um carcinoma in situ (quando está restrito ao epitélio que lhe deu origem)
 NIP = proliferação de células da camada luminal com atipiais nucleares, sem alterações arquiteturais e com presença de camada de células basais.
Grau histológico: 
NIP grau I – baixo grau – epitélio displásico
NIP graus II e III – alto grau
**NIP grau I = indicação de monitoramento; pode ocorrer devido algum tipo de agressão ou processo inflamatório.
*ESTROMA PROSTÁTICO TEM FIBRA MUSCULAR LISA DIFERENTE DO DA MAMA
 A origem do adenocarcinoma de próstata é desconhecida, entretanto, presume-se que alguns fatores possam
influenciar o seu desenvolvimento:
- Fator genético: incidência é maior em homens que possuem familiares com a doença
- Fator hormonal: CP não ocorre em eunucos (homens castrados)
- Dietas ricas em gordura (principalmente amarela, pois participa da produção de esteroides)
- Fumaça de automóveis, cigarro, fertilizantes e outros produtos químicos
Macroscopia:
-Zona periférica (onde se inicia geralmente), localização posterior ( palpável ao TR)
Nódulo bem circunscrito, solitário ( é raro ser múltiplo) e de crescimento anormal que costuma crescer na região periférica, que causa
abaulamento da cápsula.
-O tecido neoplásico é áspero e firme.
-Difícil visualização mas aparente à palpação.
- Disseminação direta (extensão local): vesículas seminais, base da bexiga
- Disseminação hematogênica: esqueleto axial (metástases osteoblásticas)
- Disseminação linfática: linfonodos
*nódulos metastáticos na M.E. , pela metástases mais comum por câncer de próstata serem ósseas, mas só se sabe que são nódulos provenientes da próstata por se saber que o paciente teve como câncer de origem o prostático
Microscopia:
1) Desarranjo arquitetural com ou sem infiltração (não se vê a arquitetura de uma gl. Prostática normal)
2) Atipias nucleares
3) Ausência de células basais - mudam de conformação e morfologicamente deixam de existir
2
3
1
1- muito acúmulo de células, tipo NIP 2/3. Desconfiguração, mitose nas camadas superficias, céls. Glandulares imersas no estroma. Seta= mitose
2- era uma gl. Degenerou pela neoplasia, então apresenta resto de céls. Glandulares (seta) e no meio micronódulo de colágeno
3- que órgão é esse e qual é a doença ? Próstata com adenocarcinoma (pode confundir com rim – como diferenciar: no rim o que cerca é um epitélio pavimentoso simples e na próstata é um epitélio cúbico/cilíndrico. Na próstata as células proliferam parecendo um glomérulo, por isso tem o nome de arranjo glomeruloide =seta) 
Estágios de Progressão do CP
Terapias:
-Prostatectomia radical:
 - CA clinicamente localizado
 - Perda sanguínea intra-operatória, impotência e incontinência pós-operatórias.
- Braquiterapia (radioterapia externa ou intersticial) é realizada quando o tumor é grande mais – carcinoma
avançado localmente.
-CA avançado localmente:
- Terapia hormonal (anti-androgênica), inibidores da 5-alfa-redutase e inibidores de fatores de crescimento (terapia molecular).
Prevenção do câncer de próstata: todo homem a partir de 40 anos deve fazer avaliação clínica anual. Com detecção
precoce, esse tipo de câncer tem elevado potencial de cura.
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