Infecção urinária (ITU)

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1 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
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Infecção urinária (ITU)
Sumário de urina
Utilizado para diagnóstico e acompanhamento de
pacientes com alterações do trato urinário.
•O exame deve ser feito com a urina recém
coletada
no meio do jato urinário, em frasco limpo.
•No homem incircunciso, o prepúcio deve ser
retraído e o meato, limpo.
•Exame durante o período menstrual tem valor
limitado, mesmo quando se tenta evitar eventual
contaminação da urina com tampão vaginal.
•A melhor amostra para exame é a primeira urina
da manhã, por ser mais concentrada e ter pH mais
baixo.
Parâmetros avaliados
Densidade urinária Re�letem a [ ] urinária de
solutos.
*Muito [ ] pode indicar
desidratação.
PH varia entre 4,5 e 8,0
Proteínas Indica a presença de
doenças renais
*Espuma na urina indica
proteinúria
Glicose Glicosúria - diabetes,
síndrome de Fanconi
Cetonas Indica descompensação
metabólica grave em
diabéticos
*Pode ocorrer no jejum
prolongado
Urobilinogênio Níveis altos indicam
hiperbilirrubinemia
Teste do nitrito Se + indica a presença de
bactérias Gram -
Sedimento urinário Identi�icar células,
cilindros e bactérias
*Sedimento rico sugere
doença glomerular
Hemácias Hematúria indica
doenças renais ou das
vias urinárias
Leucócitos Leucocitúria indica um
processo infeccioso
Células epiteliais São encontradas
ocasionalmente
Bactérias e fungos A presença indica
infecção
*Urina normal: estéril
Cristais Cristalúria: ácido úrico,
oxalato de cálcio
Cilindros São formados no
parênquima renal
ITU
De�inição - é a presença de um microrganismo
patogênico na urina e nas estruturas que compõem
o aparelho urinário – uretra, bexiga, rim ou na
próstata.
Epidemiologia
•Mais comum em mulheres (menor extensão da
uretra feminina e sua proximidade com o ânus)
com vida sexual ativa
•A incidência nos homens aumenta após os 50
anos (doenças prostáticas - HPB)
•Em RN a ITU é mais comum em meninos
- 1 ano de vida: meninas
- ITU recorrente em meninos: �imose,
malformações congênitas
Fatores de risco
•Anormalidades urológicas (Nefrolitíase,
estenoses, obstruções - tumor, HPB)
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- A obstrução do trato urinário resulta em
estase urinária, favorecendo a proliferação
bacteriana e distensão vesical)
•Doenças sistêmicas (Diabetes, imunossupressão,
IRC, transplante renal)
•Imunossupressão (corticóides, quimioterapia)
•Gestação (Modi�icação da posição da bexiga,
aumento da capacidade vesical, relaxamento da
musculatura e ureter)
- O aumento do diâmetro do ureter favorece
o re�luxo vesicoureteral
•Sexo feminino (menor tamanho da uretra e maior
proximidade com o ânus)
•Vida sexual ativa
•Prostatite, HPB
•Menopausa (↓ estrógeno - ↓ lubri�icação /
prolapso da bexiga / ↓ lactobacilos)
•Uso de espermicida - diminui a colonização por
•Lactobacilos protetores
•Bexiga neurogênica (lesão medular, esclerose
múltipla, diabetes), causam disfunção motora
- Estase urinária, favorece a proliferação
bacteriana
•Idosos
•Uso de cateter vesical
O re�luxo vesicoureteral consiste no retorno da
urina da bexiga aos ureteres e até mesmo a pelve
renal.
Etiologia
*É geralmente causada por bactérias Gram -
originadas da �lora intestinal.
Mais frequentes E. coli
Klebsiella sp
Proteus mirabilis
Mulheres com vida
sexual ativa
Staphylococcus
saprophyticus
Menos frequentes Chlamydia trachomatis
Ureaplasma
urealyticum
Neisseria gonorrhoeae
Herpes vírus
Infecções hospitalares Pseudomonas sp.
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Vírus Adenovírus
Fungo Candida sp.
Classi�icação
Sítio anatômico Baixo (cistite)
Alto (pielonefrite)
Origem do patógeno ITU comunitária
ITU hospitalar
Presença ou não de
complicação
Repercussões sistêmicas
(febre, calafrios, fadiga) +
condições pré-existentes
(alterações anatômicas,
imunossupressão, HPB)
Presença ou não de
cateter
Uso de cateter nas últimas
48h
*Toda pielonefrite é considerada uma ITU
complicada.
ITU recorrente
Ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou quando
ocorre 2 episódios nos últimos 6 meses.
1) Infecção não resolvida - uso de doses
subterapêuticas de atb, de�iciente adesão à
terapia, mecanismos resistentes.
2) Persistência Bacteriana - Situações
patológicas que condicionem perpetuação da
ITU (ex: litíase renal)
3) Reinfecção - ocorre por uma cepa diferente de
microorganismos (pode ser o mesmo
microorganismo)
Patogenia
•O trato urinário é estéril, com exceção do meato e
uretra distal.
•A ITU ocorre devido a virulência do
microorganismo + desequilíbrio dos mecanismos
protetores do indivíduo
Virulência bacteriana: é determinada pela
capacidade da bactéria de de aderir à mucosa ou a
célula urotelial
•Presença de �lagelo - motilidade
- Bactérias móveis podem ascender contra o
�luxo de urina.
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•Hemolisina - forma poros na membrana celular
•Aerobactina - aquisição de ferro
•Produção de urease - formação de amônia e
alcalinização da urina
•Cápsula ou antígeno K - resistência à fagocitose
•Endotoxinas dos bacilos Gram - reduzem a
peristalse uretral
•Fímbrias ou pili - são responsáveis pela interação
entre adesinas bacterianas e componentes da
célula epitelial.
Mecanismo de defesa
•Propriedades antibacterianas do epitélio do trato
urinário
•PH baixo
•Hipertonicidade
•Presença de ácidos orgânicos
•Proteína de Tamm-Horsfall - possui grande
importância na defesa contra infecções do trato
urinário (Escherichia coli)
•Imunoglobulina A e leucócitos presentes na
super�ície vesical.
Vias de transmissão
✓Ascendente: Uretra ⇨ Bexiga/ Parênquima renal
✓Hematogênica: êmbolos sépticos,
particularmente nas endocardites infecciosas
Manifestações clínicas
Cistite
Infecção do trato urinário baixo (bexiga, uretra)
•Disúria
•Polaciúria (aumento do número de micções com
diminuição da quantidade de urina)
•Urgência miccional
•Dor em região suprapúbica
•Hematúria
•Não há febre
Idosos possuem apresentações atípicas como
alteração no nível de consciência e/ou alterações
do comportamento.
- Podem ser oligo ou assintomáticos
RN e < 2 anos - sintomas inespecí�icos (vômito,
febre, retardo no crescimento, anorexia,
irritabilidade)
Cistite intersticial
Pielonefrite aguda
Infecção do trato urinário alto (rins e pelve renal)
- Costuma ser unilateral
•Sinais e sintomas sistêmicos
- Febre alta de aparecimento súbito (39 a
40°C) + calafrios
- Vômitos, náuseas
- Prostração, taquicardia, hipotensão arterial
•Giordano positivo (punho percussão da loja renal)
•Dor lombar
- Pode irradiar-se para para a fossa ilíaca e
região suprapúbica
*Em casos de disúria, polaciúria, urgência
miccional e urina turva, tem-se uma pielonefrite
associada à cistite.
Exame de urina - presença de piócitos, cilindros
leucocitários, hematúria e bactérias
Avaliar estado geral do paciente e considerar
internação uma vez que haja suspeita de
pielonefrite complicada devido ao risco de
progressão para um quadro de sepse.
*Pode ocorrer cistite e pielonefrite juntas.
Pielonefrite crônica
Surge após um episódio inicial de pielonefrite
aguda ou cistite associadas à obstrução urinária,
presença de cálculo, HPB, bexiga neurogênica e
re�luxo vesicoureteral.
•As lesões �ibróticas, decorrentes da in�iltração
in�lamatória uni ou bilateral, levam a redução do
tecido renal funcionante.
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- Quando a infecção é unilateral, o rim
normal compensa a redução da função do
rim comprometido.
•Polaciúria
•Dor lombar
•Uremia: fraqueza geral, apatia, perda de peso
•Hipotensão arterial*
*O paciente pode não apresentar queixas do
aparelho urinário (urgência, disúria, polaciúria)
Exame de urina - contém piócitos, bactérias e
pequena quantidade de proteínas.
A evolução da doença costuma ser longa, com
exacerbações frequentes.
ITU associada a cateter
*Acontece em pacientes em uso de cateterismo do
trato urinário ou que �izeram uso deste nas últimas
48h.
•Febre
•Desconforto no �lanco ou suprapúbico
•Sensibilidade no ângulo costovertebral
•Obstrução do cateter
Pacientes com lesão medular podem apresentar
sintomas inespecí�icose atípicos como
espasticidade, mal-estar e letargia.
Já indivíduos que retiraram o cateter
recentemente e evoluem com ITU costumam ter
disúria, frequência e urgência.
Diagnóstico
•Anamnese
•Exame �ísico: mudança no cheiro, cor e aspecto
(turvo) da urina
•Sumário de urina
- Leucocitúria (> 10/ml = piúria)
- Nitrito positivo (Gram -)
- Hematúria
- Proteinúria
- Aumento na densidade
- pH: mais alcalino
•Urocultura - De�ine diagnóstico
- Deve ser solicitada junto com o
antibiograma para avaliar o per�il de
sensibilidade de patógeno
•Exames de imagem - solicitados apenas em casos
em que não haja melhora da febre em 72h, ITU
recorrente ou na suspeita de complicações
(abscessos)
- USG: cálculos, cistos, abscessos
- TC
*Piúria é um achado universal em TODOS os
pacientes com cistite e pielonefrite. Na ausência
desse achado, é importante pensar em diagnósticos
alternativos.
Deve-se coletar a urocultura antes do início do
antibiótico empírico. Assim que houver o
resultado do antibiograma, é possível descalonar
o ATB elegendo para o tratamento aquele mais
adequado para o patógeno isolado em cultura.
Coleta da urocultura
✓Desprezar primeiro jato
✓Coletar jato médio da urina após higiene da
região íntima
✓Punção suprapúbica
*Não deve-se coletar a urina da bolsa coletora
que armazena a urina nos pacientes em uso de
cateter vesical.
Urocultura positiva
≥ 10 Unidades Formadoras de Colônia por mL5
(UFC/mL
Bacteriúria de baixa contagem
- Contaminação na hora da coleta
- ITU inicial
- Ingestão de muito líquido (diluição da
urina)
- Bactéria de crescimento lento
Antibiograma
•Fornece os antibióticos potencialmente úteis a
serem prescritos a partir do padrão de
sensibilidade do microorganismo.
- Pedir junto a urocultura
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OBS// Se o MIC (Concentração inibitória
mínima) for <1 - o antibiótico não é adequado.
*Se o paciente não apresentar sinais e sintomas de
cistite não complicada não deve-se solicitar exames
complementares.
Indicações para solicitar uma urocultura em
pacientes com cistite:
Bacteriúria assintomática
De�inição - observação de bactérias na urina de
pacientes sem sintomatologia de infecção urinária.
Diagnóstico - é exclusivamente microbiológico
(depende do resultado da urocultura)
- A bacteriúria deve ser comprovada em 2
culturas consecutivas, com crescimento do
mesmo microrganismo (acima de 100.000
colônias/m.l de urina), para con�irmação
dessa condição.
Etiologia: infecção por fungos
*Costuma ser comum em gestantes, diabéticos,
idosos e em crianças com re�luxo vesicoureteral.
Indicação de tratamento de bacteriúria
assintomática
•Gestantes
•Neutropênicos
•Malformações anatômicas
•AIDs
•Transplantados de órgãos sólidos
•Pré-operatório de cirurgias urológicas ou
colocação de próteses
Piúria estéril
Leucocitúria ou Piúria estéril é a constatação
presente de glóbulos brancos na urina na ausência
de bactérias.
- Não tem infecção
Pode signi�icar:
•Bactérias de crescimento lento
•Bactérias atípicas (não crescem no meio de cultura
habitual)
•Rejeição de transplante
•Neoplasia, pedra nos rins
•Abscesso renal sem drenagem para o trato urinário
•Tuberculose do trato urinário
•Glomerulonefrites
•ITU por vírus, fungos
•Amostras urinárias durante o tratamento ou uso
de agentes antisépticos
Complicações
•Sepse
•Obstrução renal
•Abscesso renal
•pielonefrite en�isematosa - diabéticos
•Necrose de papila
•Tumores do trato urinário
Tratamento
Inicialmente realiza-se tratamento empírico (antes do
resultado da urocultura)
Escolha do ATB
•Vai depender se é cistite, pielonefrite ou se o paciente
possui sonda vesical
•ATB que concentre bem em vias urinárias
•Saber per�il de resistência bacteriana
•Gestação
*Pacientes com pielonefrite em que não seja indicada
internamento, devem receber a 1ª dose do antibiótico
endovenoso ainda no serviço de emergência, seguindo
as outras doses ambulatorialmente.
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Tratamento de paciente com infecção associada a
cateter
Antes do início do tratamento medicamentoso é
recomendada a retirada da sonda vesical e
avaliação se há persistência da bacteriúria após
48h. Havendo persistência da bacteriúria, o
tratamento deve ser iniciado com duração de
10-14 dias com base na urocultura.
Gram + Ceftriaxone 2g/dia ou
Cipro�loxacina 400 mg,
EV, 10/10h
Pseudomonas Ceftazidima 2g, 8/8h
Enterococos Vancomicina 1h,
12/12h
Pro�ilaxia de ITU
Indicação
Mulheres com ITU recorrente (> 3 episódios em 1
ano ou > 2 episódios em 6 meses)
•Ingestão oral de �luidos com frequência
•Aumentar a frequência de micções (a cada 2-3h)
•Evitar uso de espermicidas como método
anticoncepcional
•Pro�ilaxia medicamentosa: SMZ-TMP
200mg/40mg 1x/dia ou 3x/semana ou
Nitrofurantoína 50 mg/ dia ou Cefalexina
250mg/dia
•Pro�ilaxia pós-coito: igual aos antibióticos
utilizados na pro�ilaxia geral
Pro�ilaxia em gestantes
•Nitrofurantoína 50-100 mg ou Cefalexina
250-500mg pós-coito ou antes de dormir. Se fator
de risco para pielonefrite: usar pro�ilaxia desde a
1º ITU da gestação;
•Uso de creme vaginal com estrogênio para
mulheres na menopausa com ITU recorrente;
•Retirada precoce de sonda vesical
•Evitar cateterização vesical.
Prevenção
•Evitar espermicida
•Higiene adequada - sentido Ântero posterior, ou
seja, da vagina para o ânus
•Evitar duchas vaginais
•Beber muita água
•Evitar roupas apertadas
•Urinar após relação sexual
•Trocar absorvente regularmente
•Evitar o uso indiscriminado de atb
•Probióticos
•Estrogênio para mulheres na menopausa
•Vacina Oral - E. Coli
Síndrome uretral/ piúria-disúria
*Muitos sintomas, mas urocultura negativa
•Presença de bactérias atípicas (chlamydia,
micobactéria)
•Abscesso renal não drenado
•Tuberculose do trato urinário
•Fazendo uso de ATB
Indicação de punção suprapúbica
•Paciente acamado
•Problemas neurológicos
•Bexigoma
•Paciente em UTI
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