SÍNDROME NEFROTICA

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SÍNDROME NEFRÓTICA 
A síndrome nefrótica se caracteriza por proteinúria, hipoalbuminemia, edema, 
hipercolesterolemia e lipidúria, a qual pode ser autolimitada, recidivante ou crônica. Tal 
condição possui efeitos metabólicos que influenciam o estado geral do paciente. A função 
renal normalmente está preservada, mas pode ocorrer insuficiência renal sobreposta a 
síndrome nefrítica prolongada. 
A hipoalbuminemia (diminuição da albumina no sangue) nem sempre está presente. 
Alguns pacientes podem aumentar a síntese proteica em resposta a excreção de proteína na 
urina, podendo até normalizar a albumina sérica. Entretanto, o aumento da síntese proteica 
em resposta a proteinúria não é seletivo. Sendo assim, as proteínas que não são perdidas na 
urina (moléculas grandes) podem estar em maior quantidade no sangue. Um sinal clínico de 
hipoalbuminemia são as linhas de Muehrcke (faixas brancas nas unhas). 
A proteinúria intensa leva a um importante balanço nitrogenado negativo, o qual é 
evidenciado pelo valor da albumina sérica. O grau de perda de massa muscular é mascarado 
pelo edema. O metabolismo de albumina é maior em resposta ao catabolismo tubular das 
proteínas filtradas do que à excreção proteica. Aumentar a ingesta de proteínas não melhora 
o metabolismo da albumina, pois a resposta hemodinâmica para o aumento da ingestão é o 
aumento da pressão glomerular, elevando as perdas proteicas urinárias. Por outro lado, uma 
dieta baixa em proteínas reduzirá a proteinúria, mas também reduzirá a síntese de albumina 
e, a longo prazo, pode aumentar o risco de um balanço nitrogenado negativo. 
A eliminação de proteínas na urina pode ser seletiva ou não, a depender da doença 
de base. Existem 2 mecanismos básicos que determinam a seletividade da parede dos 
glomérulos. Um diz respeito às fendas de filtração, as quais são responsáveis pela barreira 
de tamanho, ou seja, impendem a filtração das macromoléculas (permite a livre passagem de 
moléculas < 20.000 dáltons). O outro se trata da eletronegatividade da membrana basal, 
sendo assim responsável pela barreira de carga, o que dificulta a passagem de qualquer 
partícula com carga negativa, independentemente do tamanho. 
Quando há perda da barreira de carga, como na nefropatia por lesão mínima, ocorre 
proteinúria seletiva, à custa de albumina. Já quando a lesão ocasiona perda da barreira de 
tamanho, a proteinúria não é seletiva, como na GEFS, com perda proporcional de todas as 
macromoléculas do plasma. A eletroforese de proteínas urinárias é capaz de identificar os 
tipos de proteínas que estão sendo eliminadas através da urina do paciente. 
Além disso, de acordo com as minhas buscas, várias proteínas da cascata de 
coagulação também apresentam níveis alterados. Além disso, a agregação plaquetária é 
aumentada. O resultado é um estado de hipercoagulabilidade intensificado pela imobilidade, 
por infecções coincidentes e pela hemoconcentração caso o paciente tenha um volume 
 
 
plasmático reduzido. Desse modo, pode ocorrer tromboembolismo venoso e trombose arterial 
espontânea, esta última pode ocorrer em adultos com placas de ateroma, levando eventos 
coronários e cerebrovasculares. 
O edema nessa síndrome é compreendido por dois mecanismos principais. Ele parece 
resultar da albumina sérica baixa, produzindo uma diminuição da pressão oncótica no plasma, 
levando a um aumento da transudação de fluido dos leitos capilares para o espaço 
extracelular. Por consequência, reduz-se o volume sanguíneo circulante (underfill), 
produzindo um estímulo secundário do sistema renina-angiotensina (SRA), resultando em 
retenção de sódio no túbulo distal induzida pela aldosterona. Essa tentativa de compensação 
da hipovolemia agrava o edema, pois a baixa pressão oncótica altera o equilíbrio de forças 
através das paredes capilares favorecendo a pressão hidrostática, levando mais fluido para o 
espaço intersticial, em vez de mantê-lo no compartimento vascular. 
Entretanto, muitos pacientes parecem ter um defeito primário no néfron distal 
(mecanismo desconhecido), dificultando a excreção de sódio, provavelmente relacionada com 
a ativação do canal epitelial de sódio por enzimas proteolíticas que entram no lúmen tubular 
em grandes proteinúrias. O resultado é o aumento do volume sanguíneo, supressão da renina, 
angiotensina, vasopressina, e maior tendência à hipertensão do que hipotensão. Além disso, 
o rim é relativamente resistente à ação no peptídeo natriurético atrial. Outro mecanismo é um 
aumento do volume sanguíneo (overfill), associado à baixa pressão oncótica do plasma, leva 
à transudação de fluido para o espaço extracelular e edema. Acredita-se que o mecanismo 
do edema nefrótico varie de acordo com a causa e de paciente para paciente. 
A hiperlipidemia é um achado muito frequente em pacientes com proteinúria maciça. 
Concentrações séricas de colesterol podem estar acima de 500mh/dL, mas os níveis de 
triglicérides séricos são bastante variáveis. Não se sabe muito bem a relação entre doença e 
coronariana e síndrome nefrótica, mas aceita-se que os pacientes nefróticos têm um risco de 
morte por doença coronariana 5 veze maior. Além disso, foi demonstrado que a hiperlipidemia 
contribui para a doença renal progressiva, sendo evitado com o uso de hipolipemiantes. 
Os mecanismos responsáveis pelas anormailidades lipídicas na síndrome nefrótica 
são vários e incluem: aumento da síntese hepática de lipoproteína de baixa densidade (LDL), 
lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e a lipoproteína secundária à hipoalbuminemia. 
Defeitos periféricos na atividade da lipase lipoproteica resultam em aumento de VLDL e 
perdas urinárias de lipoproteína de alta densidade (HDL). Devido a hiperlipidemia, eleva-se a 
filtração glomerular de lipídios, provocando lipidúria, a qual é manifestada pela presença de 
acúmulos refratárias de lipídios em debris celulares e cilindros (corpos gordurosos ovais e 
cilindros gordurosos). 
 
 
Também é perdida a proteína ligante da vitamina D e a globulina ligadora da tireoide, 
porém a vitamina D plasmática livre e a tiroxina livre e o hormônio tireoidiano geralmente estão 
normais. 
A síndrome nefrótica pode ser apenas a expressão clínica de uma doença renal 
primária (idiopática) ou então ser secundária a fatores ou patologias extrarrenais. Existem 5 
formas principais de síndrome nefrótica primária (anexo 1) e 2 principais de secundárias - 
diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética) e a amiloidose (glomerulopatia amiloide). 
 A doença por lesão mínima (DLM, nefropatia por lesão mínima ou nefrose lipoide) é 
uma causa de síndrome nefrótica primária, sendo responsável por 85% dos casos da 
manifestação em crianças e 10-15% em adultos. Nessa patologia, ocorre perda da carga 
negativa da barreira glomerular, originando um tipo seletivo de proteinúria. Do ponto de vista 
histopatológico, o que caracteriza a DLM é a escassez de achados à microscopia óptica e à 
fusão dos processos podocitários na microscopia eletrônica. 
 Outra causa primária é a glomeruloesclerose focal e segmentar em sua forma primária 
(GEFSi), a qual se caracteriza pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos 
de 50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo acometido 
(lesão segmentar). Propõe-se que a patogênese se deva a um distúrbio dos linfócitos T, os 
quais secretariam uma citocina responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular 
(podócitos). A lesão afetaria a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que 
determinaria proteinúria não seletiva. 
 Também podemos encontrar como causa primária a glomerulonefrite proliferativa 
mesangial, a qual se caracteriza pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos. Ela 
representa 5-10% de todas as causas de síndrome nefrótica idiopática e está associada a 
depósitos esparsos de IgM e C3. 
No Brasil, a Glomerulopatia Membranosaidiopática (GMi) atualmente é a segunda 
forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos. É caracterizada pelo 
espessamento da Membrana Basal Glomerular (MBG), na ausência de proliferação celular. 
Ela apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo). 
A quinta causa não representa uma doença específica, mas um padrão de lesão 
glomerular, que pode ocorrer de forma primária ou idiopática, ou complicar o curso de diversas 
doenças sistêmicas (formas secundárias). Trata-se da glomerulonefrite mesangiocapilar. 
Outro objetivo da semana foi a síndrome nefrítica ou Glomerulonefrite Difusa Aguda 
(GNDA), que é um conjunto de sinais e sintomas que surgem quando um indivíduo tem os 
seus glomérulos renais envolvidos por um processo inflamatório agudo, o que pode ocorrer 
de forma idiopática ou ser secundária a alguma doença sistêmica. 
O quadro básico é caracterizado por hematúria (estigma da síndrome), proteinúria 
subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h), oligúria, edema e hipertensão arterial. A diminuição 
 
 
do débito urinário provoca retenção volêmica, justificando o edema generalizado e a 
hipertensão arterial. Às vezes, pode haver também azotemia (retenção de ureia e creatinina), 
quando há queda significativa na taxa de filtração glomerular (< 40% do normal). 
A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos e pode ser macro ou 
microscópica. As hematúrias de origem glomerular possuem características microscópicas 
especiais, que as diferenciam das hematúrias que se originam em outros locais que não os 
glomérulos. Quando as hemácias são de origem glomerular, elas estão quase sempre 
deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, fenômeno conhecido como dismorfismo 
eritrocitário. 
A migração de hemácias através de “rupturas” ou “fendas” que surgem nas alças 
capilares dos glomérulos “inflamados”, ou seja, as hemácias vão do interior dos glomérulos 
para o sistema tubular, e se deformam ao passarem por estes poros estreitos, resultando em 
hematúria de origem glomerular. 
O sedimento urinário da síndrome nefrítica também contém cilindros hemáticos e 
comumente revela piúria (leucocitúria) e cilindros leucocitários, evidenciando processo 
inflamatório. A eliminação de cilindros na urina é um indício de que a lesão se localiza no 
parêquima renal (glomérulos ou túbulos). 
Outro achado comum é a proteinúria, a qual se deve a alguns mecanismos, como 
alterações da permeabilidade e rupturas mecânicas na parede dos glomérulos 
comprometidos. Na síndrome nefrítica pura, esta proteinúria não costuma atingir níveis acima 
de 3,5 g/dia (considerados “nefróticos”), e, tipicamente, é do tipo não seletiva. 
 A oligúria se deve ao prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos, devido, 
principalmente, à invasão pelas células inflamatórias e à contração do espaço mesangial. 
Assim, como os glomérulos estão filtrando menos, ocorrem retenção hidrossalina e, em 
alguns casos mais graves, azotenia. 
 Além disso, a retenção volêmica provoca hipertensão arterial e edema generalizado 
(anasarca). Tal edema é decorrente da retenção renal primária, visto que os níveis 
plasmáticos de renina se encontram consistentemente baixos. 
 São várias as causas de glomerulonefrite aguda (GNDA) e se encontram no anexo 2. 
Mais de 70% dos casos se devem a deposição glomerular de imunocomplexos, contendo 
imunoglobulinas (IgG, IgM ou IgA) e fatores do complemento (C3). 
 A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNPE) é o protótipo das 
glomerulonefrites difusas agudas (GNDA). Ela é considerada uma sequela renal tardia de uma 
infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou Streptococcus 
pyogenes). 
 A fisiopatologia envolve deposição de imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o 
que ativa a cascata do complemento resultando em inflamação local. Há 4 maneiras disso 
 
 
acontecer: (1) deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos 
do paciente + antígenos estreptocócicos; (2) formação de imunocomplexos in situ, ou seja, 
antígenos estreptocócicos circulantes são “aprisionados” pela membrana basal glomerular, e 
posteriormente fazem ligação a anticorpos do paciente; (3) reação cruzada de anticorpos anti-
estreptococo produzidos pelo paciente com constituintes normais do glomérulo (mimetismo 
molecular); (4) alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os 
imunogênicos. 
 A maioria dos pacientes são assintomáticos, mas quando sintomáticos, apresentam 
sinais e sintomas clássicos de uma síndrome nefrítica. Tipicamente, inicia-se de modo abrupto 
de hematúria macroscópica, oligúria, edema, hipertensão arterial, acompanhada de mal-estar 
e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas) e dor lombar. A urina não 
possui coágulos e ter coloração acastanhada, que pode ser confundida com colúria. 
 É considerada grave em 50% e pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em um 5 
a 10%, além de congestão volêmica sintomática e hipercalemia, pelo hipoaldosteronismo 
hiporreninêmico. Em até metade dos casos a função renal é comprometida. 
 Ao se deparar com um paciente com características clínicas de síndrome nefrítica, 
precisamos buscar sua etiologia. Se entre a faixa de 2 a 15 anos, é importante suspeitar de 
GNPE. Para sua confirmação é necessário evidenciar a infecção prévia de Streptococcus 
pyogenes). 
 Mas não é só isso que pode causar síndrome nefrítica. Outras doenças infecciosas, 
além da já mencionada, podem estar associadas à GNDA. Além disso, existem várias 
doenças multissistêmicas, e até mesmo doenças primárias dos rins, que podem determinar 
um quadro de glomerulonefrite aguda, sem nenhuma participação (direta ou indireta) de 
agentes infecciosos (anexo 3). 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
Johnson, R. J. Nefrologia Clínica. Rio de Janeiro – RJ – Brasil: Grupo GEN, 2016. 
9788595156272. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595156272/. Acesso em: 09 Apr 2021 
 
ANEXOS: 
ANEXO 1: 
 
 
 
ANEXO 2: 
 
ANEXO 3: