Imunossupressão (PBL)

Prévia do material em texto

Proliferação
Imunossupressão
Aluna: Gabriela Sales
Ano: 2º (XIX)
Medicina - Universidade Estadual de Santa Cruz
1. Conhecer a função do sistema imune sobre as
neoplasias. (ABBAS, CAPÍTULO IMUNIDADE TUMORAL)
1.1. Imunodepressão, Imunossupressão e visão geral
Imunodepressão: O sistema imunitário é deficiente ao responder os agentes agressores. Pode
ser:
● Primária: Depende de fatores genéticos que geram maior susceptibilidade às infecções,
geralmente por germes de baixa patogenicidade. É própria das doenças autoimunes e
das neoplasias.
● Secundária: causada por fator externo como no HIV, que gera maior susceptibilidade às
infecções por microorganismos oportunistas e surgimento de neoplasias.
Imunossupressão: Redução deliberada da atividade imunológica no organismo. É realizada com
medicamentos, principalmente os corticóides, agentes imunoterápicos como os anticorpos
monoclonais, plasmaferese ou radiação. Apesar de deixar o indivíduo vulnerável à infecções
oportunistas, isso é feito para impedir a rejeição em transplantes de órgãos ou para tratamento
de doenças autoimunes como a lúpus e a artrite reumatóide.
Visão geral
Nos anos 50, Macfarlane Burnet propôs o conceito de vigilância imune do câncer. Esse conceito
diz que o sistema imune tem função fisiológica de reconhecer e destruir clones de células
transformadas antes que essas evoluam para tumores, além de eliminar tumores já formados.
Nos imunocomprometidos, esse sistema é frágil, o que abre portas para a formação de
neoplasias. Tanto o sistema imune inato quanto o adaptativo participam desse mecanismo.
● Tumores estimulam respostas imunes adaptativas: Os microambientes tumorais são
circundados por infiltrados de Linfócitos T, células NK e macrófagos ativados nos
linfonodos que drenam esse microambiente, demonstrando que, apesar de que as
1
células tumorais são derivadas dos hospedeiros, elas geram resposta imune. As células T
representam imunidade protetora contra o tumor, definindo o desenvolvimento de uma
resposta adaptativa (especificidade e memória), representando uma das respostas mais
eficazes contra os tumores.
● As respostas imune frequentemente falham em evitar o crescimento de tumores: Isso
acontece porque os tumores desenvolvem vários mecanismos que são especializados
em evadir da resposta imune. Também ocorre por que como as células são derivadas das
células normais do hospedeiro, elas se assemelham em muitos aspectos, enganando o
sistema imune, levando a uma fraca imunogenicidade de alguns tumores. Outros podem
gerar fortes respostas imunes por serem causados por vírus oncogênicos. Os antígenos
são estranhos e por isso o sitema imune tem mais facilidade para reconhecer. Por último,
2
quando um tumor cresce muito rápido e se dissemina com facilidade, ele supera a
capacidade do sistema imune de controlar o tumor.
● O sistema imune pode ser ativado para eliminar eficazmente as células tumorais: este
caminho é essencial para a evolução da imunoterapia tumoral, na qual o aumento da
resposta antitumoral é o objetivo do tratamento. Para isso, os tumores devem expressar
antígenos estranhos ao corpo, descritos em seguida.
1.2. Antígenos tumorais
A tumorigênese leva à expressão de neoantígenos ou à alteração de antígenos existentes das
células normais. Eles incluem receptores de membrana, reguladores do ciclo celular de da
apoptose ou moléculas envolvidas nas vias de transdução de sinal.
Antígenos específicos do tumor: Expressos apenas em células tumorais, sendo exclusivos de
alguns tumores ou compartilhados entre tumores do mesmo tipo.
Antígenos associados ao tumor: antígenos tumorais que também são expressos em células
normais. São constituintes de células normais com expressão desregulada ou aberrante em
tumores.
Classificação:
● Produtos de genes mutados
Nesse caso, os oncogenes e genes supressores de tumor produzem proteínas diferentes que
podem induzir respostas imunes. Os tumores podem expressar genes com produtos necessários
para sua malignidade. Podem ser produzidos de genes com mutações pontuais, deleções,
translocações ou inserção de genes virais que afetam os oncogenes e os genes supressores de
tumor. Esses produtos podem ser proteínas nucleares e citosólicas degradadas no proteassoma
e posteriormente apresentadas às moléculas do MHC de classe I nas células tumorais. Elas
entrarão na via de apresentação de antígeno do MHC classe I e II nas células dendríticas que
fagocitaram corpos apoptóticos das células tumorais ou células tumorais mortas. Visto que os
peptídeos codificados por esses genes não estão presentes em células normais, eles podem
induzir respostas das células T do hospedeiro. Pacientes com câncer podem ter células TCD4 E
TCD8 responsivas a genes mutados como a RAS, o complexo que gera BCR/ABL e o p53.
Os antígenos também podem ser produto de genes mutados não relacionados ao fenótipo
maligno. Normalmente são peptídeos derivados de proteínas próprias mutadas e apresentadas
como complexos peptídeo-MHC classe I capazes de estimular os linfócitos T. Isso gera uma
grande variedade de antígenos, já que os agentes carcinogênicos mutam aleatoriamente os
genes do hospedeiro, e a partir disso, MHC classe I apresenta esses peptídeos de qualquer
proteína citosólica mutada de qualquer tumor, que não precisam necessariamente ser produtos
3
de genes envolvidos na expressão do fenótipo maligno. As proteínas mutadas podem servir
como antígenos tumorais caso puderem ser ligadas a alelos do MHC do indivíduo.
● Proteínas celulares não mutadas mas anormalmente expressadas
Alguns antígenos tumorais são proteínas normais do corpo que em situação fisiológica rem
níveis séricos baixos mas são superexpressas nas células tumorais. Exemplo é a tirosinase,
envolvida na biossíntese de melanina dos melanócitos normais e dos melanomas. Os TCD8 e os
TCD4 de pacientes com melanoma respondem a peptídeos derivados da tirosinase. Por que o
sistema imune responderia a uma proteína do próprio corpo? A explicação mais provável é de
que em situações fisiológicas os níveis de tirosinase sejam tão baixos que não são reconhecidas
pelo sistema imune. Mas se a quantidade aumenta, o sistema imune é alertado.
● Antígenos de vírus oncogênicos
Os vírus de DNA como o de Epstein-Barr (linfomas de células B), HPV (câncer de colo de útero),
etc, induzem uma variedade de tumores. Os antígenos proteicos codificados pelos vírus ficam no
núcleo, citoplasma e membrana. São de sintetização endógena e podem ser processadas e
apresentadas por moléculas do MHC na superfície da célula tumoral. Como são antígenos
estranhos ao corpo, esses tumores são altamente imunogênicos. Já para pacientes
imunossuprimidos ou imunodeprimidos, esses cânceres surgem com maior frequência por causa
da resposta imunológica ausente ou atenuada. Os antígenos tumorais codificados por vírus não
são exclusivos de cada tumor, mas sim compartilhados por todos os tumores induzidos pelo
mesmo tipo de vírus. Essa descoberta levou ao desenvolvimento de vacinas contra os vírus
oncogênicos como a vacina contra o HPV.
Já os vírus tumorais de RNA são próprios de animais, exceto o HTLV-1, agente etiológico da
leucemia e do linfoma de células T em humanos. Não está esclarecido se a resposta imune atua
nesse caso, já que os pacientes com essa doença geralmente estão bem imunossuprimidos.
● Antígenos Oncofetais
São proteínas expressas em níveis elevados em desenvolvimento fetal fisiológico e nas células
cancerosas de adultos. Isso acontece porque os genes que codificam essas proteínas são
silenciados durante o desenvolvimento e depois reativados na transformação maligna. Porém,
essa expressão não é apenas própria dos tumores mas como nas reações inflamatórias em
pequenas quantidades. Não há evidências de que esses antígenos sejam alvos da imunidade
antitumoral.
Os dois antígenos oncofetais mais conhecidos são:
4
● Antígeno Carcinoembrionário (CEA): é uma proteína de membrana altamente
glicosilada, membro da famíliade imunoglobulinas (Ig). É uma molécula de adesão
intercelular. Sua alta expressão acontece no intestino, pâncreas, fígado e nos 2
primeiros trimestres de gravidez, além de uma expressão reduzida na mucosa do
colo do intestino normal adulto e na mama durante a lactação. Sua expressão
também é elevada em carcinomas de colo de intestino, pâncreas, estômago e
mamas. É usado para monitorar persistência ou recorrência desses tumores
pós-tratamento, mas não pode ser um marcador diagnóstico pois seus níveis
séricos podem estar altos em doenças inflamatórias crônicas do intestino ou do
fígado.
● α-fetoproteína (AFP): é uma glicoproteína circulante secretada pelo saco vitelino e
pelo fígado na vida fetal. Na vida adulta, essa proteína é substituída pela
albumina. Podem se elevadas em pacientes com carcinoma hepatocelular,
tumores de células germinativas e cânceres gástrico e pancreático. Também
podem ser encontrados altos níveis séricos dela em cirrose hepática, fazendo
com que a AFP não possa ser um marcador diagnóstico também.
● Antígenos glicolipídicos e glicoproteicos alterados
Podem ser marcadores diagnósticos e alvos de terapia, já que a maioria dos tumores humanos
expressam níveis ou formas anormais dessas glicoproteínas e glicolipídeos de superfície.
Incluem gangliosídeos, antígenos do grupo sanguíneo e mucinas.
O fenótipo maligno dos tumores pode refletir nas propriedades alteradas da superfície celular,
por causa da síntese de GLP e GPT anormais. Há muitos anticorpos capazes de reconhecer
grupos de carboidratos e núcleos peptídicos destas moléculas, e, apesar de os epítopos os quais
esses anticorpos reconhecem não são específicos de tumores, eles têm maiores níveis em
células cancerosas, e por isso são alvo de terapia com anticorpos.
Os gangliosídeos, incluindo o GM2, GD2 e GD3 são glicolipídeos expressos em níveis elevados
em neuroblastomas, melanomas e sarcomas. São alvos para terapias com anticorpos.
As mucinas são glicoproteínas de elevado peso molecular com inúmeras cadeias de
carboidratos ligadas a um núcleo polipeptídico. Nos tumores, ocorre uma expressão desregulada
de enzimas que sintetizam essas cadeias, levando ao aparecimento de epítopos específicos de
tumores nas cadeias ou nos núcleos anormalmente expostos. CA-125/CA-19-9 (carcinomas de
ovário), MUC-1 (carcinomas de mama e colo do intestino).
5
● Antígenos de diferenciação tecido-específicos
Advindos de tumores que expressam moléculas expressas apenas nas células de origem do
tumor e não em células de outros tecidos. São denominados antígenos de diferenciação. São
alvos potenciais para imunoterapia e para identificação do tecido de origem do tumor. Exemplos
são a tirosinase que são específicas do melanoma. Os anticorpos contra essas moléculas são
usados para imunoterapia antitumoral.
1.3. Respostas imunes aos tumores
As respostas imunes adaptativas controlam o desenvolvimento e a progressão de tumores
malignos. O alvo das pesquisas é determinar quais os mecanismos que contribuem para a
proteção contra tumores e como melhorar esses mecanismos. Mecanismos imunes efetores:
● Linfócitos T
O mecanismo principal é a eliminação de células tumorais por CTLCD8. Podem desempenhar
uma função de vigilância reconhecendo e destruindo células com potencial maligno que
expressam peptídeos derivados de antígenos tumorais apresentados por MHC classe I. CTLs
específicas de tumor podem ser isolados de tumores estabelecidos, sendo que o prognóstico de
tumores humanos é melhor quando muitas CTLs estão no interior do tumor. Também, células
mononucleares derivadas de infiltrado inflamatório em tumores sólidos (Linfócitos infiltrantes do
tumor ou TILs) contêm CTL que podem destruir o tumor de derivação. Se não for possível
detectar CTLs específicos de tumores isso pode acontecer por causa de mecanismos
regulatórios do tumor. A inibição de contenções das respostas imunes pode levar à fortes
respostas de células T contra o tumor.
A maioria das células tumorais não expressa os coestimuladores necessários para estimular as T
helper, que promovem a diferenciação de células TCD8, pois não são derivadas de APCs. Para
ativar as respostas das células T, é que as células tumorais ou seus antígenos sejam ingeridos
pelas células dendríticas e ocorre um processamento dentro das dendríticas. Os peptídeos
derivados desses antígenos processados são exibidos para MHC classe I para o reconhecimento
pelas TCD8. As APCs já vão ter esses coestimuladores que estimulam as TCD8 a se tornarem
CTLs antitumorais. Isso é chamado de cross-priming ou apresentação cruzada. A partir da
geração dos CTLs antitumorais, eles reconhecem e destroem as células tumorais sem uma
coestimulação prévia. Esse conceito pode ser aplicado na incubação de APCs do paciente com
antígenos do tumor e sua aplicação como vacina para estimular a resposta de células T
antitumorais.
6
Já as TCD4 podem proporcionar citocinas para a diferenciação das TCD8 naive e de memória
em CTLs efetores, mas este mecanismo está menos esclarecido. Já as T Helper específicas para
antígenos de tumor secretam citocinas como TNF e IFN-γ, que aumentam a expressão do MHC
classe I pelas células tumorais e a sensibilidade à lise por CTLs. Já o interferon gama ativa
macrófagos que eliminam as células tumorais.
● Anticorpos
Hospedeiros de tumores podem produzir anticorpos contra vários antígenos tumorais. Esses
anticorpos podem destruir as células cancerosas por meio do sistema complemento ou por
citotoxicidade dependente de anticorpos (macrófagos com receptores Fc e células NK medeiam
a eliminação). Alguns anticorpos antitumorais terapêuticos são administrados a pacientes
propensos a desenvolver citotoxicidade mediado por células dependentes de anticorpos.
● Células NK
Eliminam muitos tipos de células tumorais, especialmente as com expressão de MHC classe I
diminuída e com ligantes para receptores de ativação da NK. Elas respondem à ausência de
moléculas MHC classe I por que o reconhecimento delas produz inibição para NK.
Alguns tumores também expressam MIC-A, MIC-B, ULB que são ligantes do receptor NKG2D nas
células NK. O IFN-γ, a IL-15 e a IL-12 aumenta a capacidade tumoricida das células NK. Entre
essas citocinas, a IL-2 gera a NK mais potente, também chamada de células assassinas ativadas
por linfocina, obtidas por cultura e utilizadas na imunoterapia.
● Macrófagos
Tanto inibem quanto promovem o crescimento e propagação de cânceres, a depender do seu
estado de ativação. Os macrófagos M1 ativados podem destruir muitas células tumorais, por
mecanismos que eles também usam para matar organismos infecciosos, como pela produção de
óxido nítrico. Já o fenótipo M2 mostrou contribuir para a progressão tumoral, secretando fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator transformador de crescimento beta (TGF-BETA)
e alguns outros fatores solúveis que promovem angiogênese tumoral.
1.4. Evasão tumoral das respostas imunes
São os mecanismos que os tumores têm para escapar das respostas imunes antitumorais. Estão
divididos entre aqueles intrínsecos às células tumorais e aqueles mediados por outras células.
7
Escape por perda da expressão de Antígeno
As células tumorais passam por um processo de seleção em que aquelas com menor
imunogenicidade sobrevivem e tornam-se maioria no tumor, também denominado processo de
imunoedição tumoral. Um exemplo é o experimento de tratamento com carcinógenos em ratos,
no qual os tumores obtidos de camundongos imunodeficientes têm mais rejeição pelos animais
receptores do que os tumores obtidos de camundongos imunocompetentes. Ou seja, os
tumores desenvolvidos em um ambiente com sistema imune ativo ficaram, por seleção, menos
imunogênicos.
Visto que as células tumorais têm alta taxa mitótica combinada com uma grande instabilidade
genética, mutações e deleções que levam à codificação de antígenos tumorais são comuns. Se
esses antígenos forem inúteis para o crescimento do tumor ou manutenção do fenótipomaligno,
as células antígeno-negativas tem vantagem seletiva sobre o sistema imune do hospedeiro ao
relacionarmos com antígeno-positivas.
Outra forma de imunoedição além da perda de antígenos específicos do tumor, as células
tumorais podem ser reguladas negativamente para expressão de MHC classe I para que não
seja reconhecida pelos APCs.
Regulação negativa então:
● Microglobulina-β2 do MHC classe I
● Componentes da maquinaria de processamento de antígenos
8
○ Transportadores do processamento de antígenos
○ Subunidades do proteassoma
Inibição ativa das respostas imunes
São os mecanismos inibitórios que os tumores desenvolvem para suprimir as respostas imunes.
Provavelmente esses mecanismos envolvem as vias CTLA-4 ou PD-1.
● CTLA-4: membro da família de receptores CD28, seu ligante são as moléculas B7. Tem
uma baixa expressão nas células T, mas quando ativadas por antígeno, o CTLA-4 termina
a ativação contínua das células T responsivas. Elas atuam por:
○ Bloqueio de sinalização: a ligação ao B7 ativa a fosfatase que remove os fosfatos
das moléculas de sinalização associadas ao TCR e ao CD28, terminando a
resposta.
○ Redução de disponibilidade de B7: o CTLA-4 se liga ao B7 das APCs,
impedindo-as de se ligarem a CD28, ou captura B7 e a endocita, diminuindo a
expressão delas nas APCs
Os antígenos tumorais são apresentados às APCs na diminuição da resposta inata, em baixos
níveis de B7. Esse baixo nível é suficiente para ocupar o CTLA-4, com alta afinidade, gerando seu
mecanismo de bloqueio e competitividade.
● PD-1: Proteína da família B7. Reconhece os ligantes PD-L1 e PD-L2, expressos nas APCs.
O acoplamento de PD-1 com esses ligantes inativa as células T.
É expressa em muitos tumores humanos.
Os tumores também podem secretar fatores que suprimem a resposta imune, como o TGF-β, que
inibe a proliferação e as funções efetoras de linfócitos e macrófagos.
As células T regulatórias também podem suprimir as células T, visto a partir de pesquisas com
pacientes com câncer que indicam que o número de Treg está elevado em portadores de tumor
e essas células ficam em infiltrados em certos tumores.
Existem também macrófagos que promovem o crescimento tumoral e suprimir as respostas das
células T. Isso se dá por causa do fenótipo M2 dos macrófagos que secretam mediadores como
IL-10 e prostaglandina E2, que prejudicam as funções ativadoras e efetoras das células T. Ao se
associar aos tumores, os macrófagos também podem secretar fatores angiogênicos.
Outra forma de suprimir tanto as respostas das células T quanto das células inatas antitumorais é
a atuação das células supressoras mieloide-derivadas (MDSCs), que são precursores mieloides
9
imaturos recrutados da medula óssea, se acumulando em tecidos linfoides, sangue ou em
tumores. Essas células são na verdade um conjunto de tipos celulares, que incluem precursores
de células dendríticas, monócitos e neutrófilos. O recrutamento dessas células é induzido por
mediadores pró-inflamatórios secretado pelos tumores, como a prostaglandina E2, IL-6, VEGF e
o fragmento C5a do complemento. As MDSCs se acumulam em locais de inflamação crônica e
suprimem as respostas imunes inatas por meio da secreção de IL-10. Também geram radicais
livres como o peroxinitrito que inibem a ativação das células T. Também produzem indolamina
2,3-disoxigenase, que cataboliza triptofano, substância necessária para a proliferação das células
T. De forma indireta, elas também induzem o desenvolvimento de Treg.
1.5. Imunosupressão como predisposição ao câncer
A inflamação crônica é um fator de risco para o desenvolvimento de tumores em diferentes
tecidos, como nas doenças inflamatórias crônicas como esôfago de Barrett, doença de Crohn e
colite ulcerativa. Outros tipos de câncer estão associados com efeitos carcinogênicos de estados
inflamatórios crônicos produzidos por organismos infecciosos, como o carcinoma gástrico e o
linfoma na infecção crônica por Helicobacter pylori e o carcinoma hepatocelular associado à
hepatite B crônica e infecções por vírus C.
Alguns dados sugerem que as células do sistema imune inato secretam fatores solúveis que
promovem a progressão do ciclo celular e a sobrevivência das células tumorais, como o fator de
transcrição NF-kappaB, que pode desempenhar um papel na progressão do câncer associado à
inflamação.
Já o sistema imune adaptativo, os linfócitos B podem contribuir para a progressão do tumor a
partir da secreção de fatores que regulam a proliferação de células tumorais.
A relação entre a imunodepressão e o desenvolvimento de cancro cutâneo, Sanches e
Travassos
Os indivíduos infetados pelo HIV apresentam, de um modo geral, maior propensão para
desenvolver neoplasias. No entanto, os padrões de desenvolvimento de neoplasias entre
indivíduos imunodeprimidos pelo VIH não podem ser dissociados dos efeitos da terapêutica
antirretroviral (TARV). Antes da introdução da TARV, estes doentes apresentavam
maioritariamente neoplasias características e relacionadas com a síndrome de imunodeficiência,
tais como SK, linfoma não-Hodgkin e carcinoma do colo do útero. Após a introdução da TARV, a
incidência destas neoplasias entre indivíduos imunodeprimidos pelo VIH diminuiu
substancialmente, sendo que se começou a verificar um aumento da incidência de outros tipos
de neoplasias em comparação com a população em geral. Esta incidência aumentada de
neoplasias não características do HIV representa hoje umas das principais causa de mortalidade
10
nos doentes infetados com HIV. Os mecanismos pelos quais o HIV origina uma incidência
aumentada de cancro não estão completamente elucidados, mas pensa-se que os seguintes
fatores desempenhem um papel fundamental neste processo:
1. Deterioração imunológica (i.e., imunodepressão);
2. Efeitos diretos do VIH em processos celulares;
3. Coinfecção por outros vírus oncogénicos;
4. Fatores ambientais, tais como tabaco e radiação UV.
An update on cancer after kidney transplantation, Cheung e Tang
Medicamentos imunossupressores como a ciclosporina têm mostrado serem promotores
carcinogênicos. Talicromus também tem mostrado estimular a transformação de fatores de
crescimento beta e aumentar seus efeitos neoplásicos.
FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE COLO UTERINO EM MULHERES COM HIV, Brito e
Galvão
O tabagismo desempenha papel imunomodulador da resposta imunológica por meio da redução
da contagem de células de langerhans. A nicotina facilita a infecção e a sua persistência pelo
HPV, pois induz a um aumento da atividade mitótica do epitélio cérvico-vaginal e também devido
ao seu efeito depressor no sistema imunológico(8). Desta forma, o hábito de fumar pode confi
gurar-se também como um fator de risco para o câncer em mulheres infectadas pelo HIV.
2) Discutir o TCLE e a bioética em pesquisa (site do
conselho de saude tem algumas coisas)
2.1. TCLE (o que é, como elaborar, quais os trâmites para passar uma
pesquisa)
Site do Conep
É documento no qual é explicitado o consentimento livre e esclarecido do participante e/ou de
seu responsável legal, de forma escrita, devendo conter todas as informações necessárias, em
linguagem clara e objetiva, de fácil entendimento, para o mais completo esclarecimento sobre a
pesquisa a qual se propõe participar.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Pais/Responsáveis
11
É o documento dirigido aos pais ou responsáveis, explicando que o filho, menor ou incapaz, está
sendo convidado a participar da pesquisa, esclarecendo a pesquisa, seus direitos, e pedindo a
sua autorização. Este termo é individual para cada filho participante.
Termo de Assentimento
É documento elaborado em linguagem acessível para os menores ou para os legalmente
incapazes, por meio do qual, após os participantes da pesquisa serem devidamente
esclarecidos, explicitarão sua anuência em participar da pesquisa, sem prejuízo do
consentimento de seus responsáveis legais. O conteúdo deve ser o mesmo do TCLE dos pais e
responsáveis, adaptado à faixaetária do participante menor de 18 anos.
As informações que devem estar no TCLE são:
● Importância e objetivo do estudo clínico;
● Metodologia e acompanhamento dos exames (freqüência, duração e procedimentos);
● Possíveis benefícios ou efeitos colaterais, complicações e riscos;
● Outras possibilidades de tratamento existentes além da que será estudada;
● Como e quando o medicamento será administrado;
● Responsáveis pelo estudo (pesquisadores ou investigadores) e seu contato;
● Como fazer o ressarcimento (devolução do dinheiro gasto) por despesas decorrentes do
estudo (como transporte e alimentação)
● Formas de indenização, caso haja dano por causa do estudo.
O TCLE menciona ainda que todas as informações sejam mantidas em sigilo (confidencialidade)
e que o participante de pesquisa tem a liberdade para sair do estudo a qualquer momento sem
que ocorra nenhum prejuízo ao seu tratamento. O TCLE deverá ter sido aprovado antes pelo
CEP (Comitê de Ética em Pesquisa). O participante precisa assinar e colocar a data (quando
assinou) o TCLE, pois esta assinatura vai comprovar que ele está participando do estudo porque
quer (voluntário), porque realmente acredita que vai se beneficiar e que não foi forçado a isso! O
investigador vai conversar com o participante e esclarecer todas as suas dúvidas. Somente
depois de ter certeza de que o participante entendeu o estudo clínico e concordou em participar
é que o investigador vai pedir que ele assine o TCLE. Orientações para o participante antes de
assinar o TCLE:
1. Ler e reler este documento com atenção;
2. Você pode solicitar uma cópia do documento, levar para casa para discutir com seus
familiares para pensar no assunto;
3. Após ler com calma e discutir com seus familiares, faça anotações das suas dúvidas e
volte a conversar com o investigador;
12
4. Somente assine o TCLE, após ter certeza de que compreendeu tudo e de que quer
realmente participar, pois acredita que vai se beneficiar.
Este documento é feito em duas vias: uma via fica com o investigador e a outra fica com o
participante.
2.2. CEP
COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA (CEP): são órgãos ligados à Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP), sendo colegiados interdisciplinares e independentes, de relevância pública,
de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criados para defender os interesses dos
participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade para contribuir no desenvolvimento da
pesquisa dentro de padrões éticos. São suas atribuições:
1. Avaliar protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, emitido parecer
consubstanciado;
2. Desempenhar papel consultivo e educativo em questões de ética. Além disso, cabe a
cada CEP elaborar seu regimento próprio;
3. Manter a guarda confidencial de todos os dados obtidos;
4. Acompanhar o desenvolvimento dos projetos por meio de relatórios semestrais enviados
pelos pesquisadores;
5. Receber denúncias de abuso ou notificações sobre fatos adversos;
6. Requerer a instauração de apuração à direção da instituição em caso de denúncias;
7. Manter comunicação regular e permanente com a CONEP.
A revisão ética dos projetos de pesquisa envolvendo seres humanos deve ser associada à sua
análise científica.
(Resolução CNS 466/2012)
O CEP/UESC foi criado em junho de 1999, com base nas normas, leis e resoluções nacionais, em
concordância com preceitos internacionalmente adotados para garantir os direitos e a dignidade
dos participantes das pesquisas. A partir de 2011-2012, com a implantação da Plataforma Brasil, a
tramitação de protocolos passou a ser exclusivamente online. O CEP/UESC funciona de segunda
a sexta-feira, de 08h às 12h e 13h30 às 16h, no 3o andar da Torre Administrativa da UESC, no
Campus Soane Nazaré de Andrade, Rodovia Jorge Amado, KM16, Bairro Salobrinho. Fone (73)
3680-5319. Email: cep_uesc@uesc.br.
Para submeter uma pesquisa com seres humanos ao CEP, é necessário cadastrar sua pesquisa
na Plataforma Brasil. Recomendamos que os pesquisadores leiam alguns Manuais da Plataforma
13
mailto:cep_uesc@uesc.br
http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/visao/publico/indexPublico.jsf
Brasil : Cadastro de Usuário, Submissão de Projeto de Pesquisa, Análise e Tramitação de
Projetos no CEP, Pendências Frequentes em Protocolos de Pesquisa Clínica.
Na Plataforma Brasil, você deverá preencher todos os campos com as informações sobre o
projeto, sendo que a Plataforma só permite avançar após o preenchimento das informações de
cada uma das 6 páginas.
No quinto passo (página 5) você deverá anexar alguns documentos que contemplam a descrição
da pesquisa em seus aspectos fundamentais e as informações relativas ao participante da
pesquisa, à qualificação dos pesquisadores e a todas as instâncias responsáveis:
1. Folha de rosto
2. Declaração de Responsabilidade
3. Projeto de pesquisa na Íntegra
4. Instrumentos usados para coleta de dados
5. Carta de anuência
6. Termo de compromisso de uso de dados de arquivo (se houver coleta de dados de
fontes secundárias.
7. TCLE
8. Lattes do pesquisador responsável
Membros do CEP UESC
Maria Cristina Rangel - (Coordenadora)
Elvis Pereira Barbosa - (vice - coordenador)
2.3. CONEP
O CONEP visa garantir os direitos individuais para o bem da sociedade, evitando que haja
influências políticas, econômicas, ideológicas, étnicas, como ocorreu nos experimentos
conduzidos por médicos alemães durante o regime nazista, em prisioneiros raciais, políticos e
militares em que havia o interesse da "sociedade" em detrimento dos interesses individuais.
3) Explanar a função e importância do prontuário médico
3.1. Definições (abordar quem tem o acesso, o que é, composição)
É um conjunto de documentos organizados e conciso, onde devem ser registrados todos os
cuidados profissionais, procedimentos, cirurgias, exames prestados ao paciente e quaisquer
14
http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/visao/publico/indexPublico.jsf
documentos pertencentes ao paciente. É o documento mais importante para a defesa do médico
em processos com indícios de imperícia, imprudência e negligência na conduta médica e contra
as instituições de saúde, requisitado pela perícia. Presente no capítulo X do código de ética
médica e na resolução do CFM nº1638/2002.
COMPOSIÇÃO
Identificação do paciente, boletim de emergência (BAM), folha de internação, anamnese e exame
clínico, evolução diária do paciente com data e hora, prescrição médica, descrição de cirurgia
(técnicas, fios, observações, complicações), ficha anestésica (técnica, gases, drogas,
complicações), registros e pareceres, exames, termo de consentimento informado, atestado de
óbito.
ACESSO AO PRONTUÁRIO
Pacientes com objetivo de atender ordem judicial ou para sua própria defesa, conselhos de
medicina, médicos, representante legal, requisição judicial de informações médicas para
elucidação de crimes e outras providências, delegado, agente de inspeção do trabalho, perícia
por médico-legista, instituições de ensino e pesquisa e Conselho Estadual e Municipal de Saúde.
O Código de ética médica diz:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
§ 1o O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso,
sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e
número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2o O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
3.2. Importância
IMPORTÂNCIA
• Assistência médica: informa os dados evolutivos e cronológicos do paciente para qualquer
equipe multiprofissional de saúde. Por isso, deve-se ter uma caligrafia legível, o que é exigida no
novo código de ética no artigo 87. A letra legível é importante para a avaliação da perícia.
• Ensino: utilizado para discussão de casos das diversas situações clínicas e avaliação de
internos e residentes por meio da qualidade de preenchimento, o que é um indicador de
interesse e dedicação por parte do estudante.15
• Pesquisa clínica: utilizado para plano de pesquisa, levantamento de casos e base de dados, o
que implica que todos os dados devem estar corretamente preenchidos para melhor
compreensão do que está sendo pesquisado.
• Controle de qualidade: utilizado para o gerenciamento da conduta médica e do desempenho
hospitalar. O conselho regional de medicina do Rio de Janeiro estabeleceu, na resolução 4192,
uma comissão de revisão de prontuário que avalia a qualidade no preenchimento do formulário.
Além disso, pode-se avaliar o controle de custo para averiguar os gastos e isso depende da
veracidade no preenchimento.
16