17 Construção da subjetividade

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Construção da subjetividade: 
 Pontos principais: 
 Subjetividade na vertente política ao invés de somente psicológica; 
 Saúde como bem estar (estado de bem estar social); 
 Banalização da injustiça social e do sofrimento; 
 Dificuldade dos profissionais de saúde lidarem com suas próprias questões (trabalhistas, 
psíquicas, etc) refletem nas ações; 
 Saúde e padrões de normalidade; 
 Profissionais de saúde com o poder de “nomear” enfermidades; 
 Iatrogênese (ocorrência de doenças ou efeitos deletérios provocados pela Medicina, que não 
existiriam se o tratamento aplicado não fosse o que os médicos recomendam); 
 Medicina com profissionais de saúde como burocratas responsáveis pelos destinos, e como 
administrador de corpos; 
 Iatrogênese clínica (quanto maior a intervenção ou infra-estrutura dispendiosa, menos 
chances de prognóstico, maior o período de invalidez e necessidade cada vez maior de 
tratamentos adicionais); 
 Ciclos de vida como sequência de períodos que exigem consumo terapêutico, diagnósticos e 
tratamentos cujos benefícios muitas vezes são nulos ou deletérios; 
 Simples probabilidade de existir morbilidade no corpo (motivo de intervenção técnica); 
 Prática curativa x mobilizar a capacidade do sujeito; 
 Saúde como mercadoria; 
 Saúde coletiva como campo de conhecimento e de práticas que buscam incorporar a 
dimensão social ao pensamento sanitário; 
 Noção de subjetividade na década de 90; 
 Noção de sujeito em saúde coletiva (transformação social); 
 Sujeito transformado em ator de si mesmo, agente de mudança; 
 É na gestão do cotidiano que se constrói a subjetividade, sujeitos autônomos e sujeitados 
(mudar as práticas de atenção); 
 Práticas de cuidado transcendem ação e intervenção; 
 Tecnologias em saúde (dura, levedura e leve); 
 Não é possível separar o modo de cuidar e agir; 
 Construção da capacidade de reflexão, ação, participação, empoderamento e autonomia; 
 Promoção e educação em saúde (tutela e controle dos vulneráveis por parte do estado); 
 Delegar aos indivíduos responsabilidades sobre os próprios. 
 
 Subjetividade e saúde coletiva: produção de discursos na re-significação do processo saúde-
doença no pós-moderno: Os discursos das ciências humanas e sociais na área da saúde coletiva 
têm buscado enquadre no modelo de racionalidade das ciências naturais. Desde o século XVIII, 
vemos o desenvolvimento da medicina social como modelo historicamente construído sobre 
estas bases epistemológicas (Foucault, 1975; 1979; 1987). Os saberes em saúde, por sua vez, 
reproduzidos pelos profissionais desta área, também são organizados de forma a sustentar uma 
prática de discursos neste paradigma, tomando como objeto o corpo bio-político como resultado 
de uma tecnologia disciplinar de poder de organização subjetiva e social. O Cartesianismo, o 
Liberalismo, a Revolução Francesa, o Iluminismo e as Ciências Humanas fundaram uma noção de 
sujeito ligada à interioridade, ao individualismo e à norma. O próprio sistema capitalista necessita 
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de um modo-indivíduo de produção de subjetividade para que sua engrenagem funcione, ou seja, 
os indivíduos são resultado de uma produção de massa, serializados, modelados, fabricados no 
registro do social (Guattari, 1986), e o desejo é desterritorializado ao máximo, facilitando assim 
sua captura. Com isso, estamos diante de um mesmo modo de subjetivação desde pelo menos o 
século XVIII, composto de linhas liberais, românticas e do regime disciplinar. Este modo de 
subjetivação – o modo indivíduo – reproduz relações de poder, cujo foco já não é mais centrado 
unicamente no estado, mas passa a ser exercido na prática através das instituições totais. É uma 
forma de poder denominada de disciplina ou poder disciplinar (Foucault, 1983), processo 
contínuo de normatização através da imposição de regras aos corpos dos indivíduos, 
esquadrinhamento do espaço, olhar panóptico e estratégias de confinamento. Resultado disso é 
a modelagem dos corpos com finalidade de fortalecer corpos produtivos e controle demográfico 
da população, com olhos ao capital-mercantil emergente. A saúde como bem-estar da população 
é colocada na agenda política da sociedade européia, como direito do cidadão e dever do Estado 
de assumir compromisso com o bem-estar social. Os processos de subjetivação são máquinas de 
produção de subjetividade (Guattari & Rolnik, 1986/1999), conjuntos de elementos originários 
dos equipamentos sociais e dos dispositivos políticos de poder, da cultura, dos modos de 
produção econômicos e das instituições que engendram a subjetividade individual e coletiva, 
encarregados da produção de subjetividade. Eles definem “estilos” do sujeito ser e estar no 
mundo e constituem o indivíduo, este que: não cessa de passar de um estado fechado a outro, 
cada um com suas leis: a família, depois a escola, (...) depois a caserna, (...) depois a fábrica, de 
vez em quando o hospital, eventualmente a prisão, que é o meio de confinamento por excelência 
(Deleuze, 1992. p.219). Entendemos o sujeito como aquele que não é um indivíduo e que não se 
centra no indivíduo, que não é universal e não se separa de seus objetos, não se prendendo a 
uma ontologia em particular. A subjetividade, por sua vez, é algo que não é passível de totalização 
e também não está centrada no indivíduo, porque uma coisa é a individuação do corpo, e outra 
é a multiplicidade de processos que fabricam subjetividade (Teixeira, 2001). São múltiplos os 
vetores de formação de subjetividade e, neste sentido, a subjetividade toma o lugar de “coisa”, 
é “coisa produzida”, é concebida como algo modelado e produzido nos processos coletivos, 
sociais e institucionais que não se dão no indivíduo, mas que o atravessam e o constituem como 
sujeito, dando forma e matérias de expressão ao desejo. Birman (1995) destaca corpo e afeto 
como dimensões essenciais da subjetividade, sendo que o sujeito é aquele que vivencia 
afetivamente determinada situação. O que se passa com o sujeito é uma naturalização das coisas 
tais quais se apresentam, através da idéia de que o mundo é isso mesmo que está colocado aos 
olhos, devendo agir conforme o que lhe é dado a priori. Porém, os autores apontam ainda, que 
relação à idéia de máquina de produção de subjetividade se opõe a idéia de que é possível 
desenvolver modos de subjetivação singulares, chamados de processos de singularização, como 
alternativa aos modos de manipulação e telecomando pré-estabelecidos. Os processos de 
singularização re-constroem novas maneiras de se relacionar com o outro, novas sensibilidades, 
diferentes estilos de criatividade através de uma alteridade que coincida com o desejo do sujeito, 
um gosto de viver, a partir da instauração de dispositivos capazes de mudar a sociedade e os tipos 
de valores que, em sua maioria, não são os do sujeito. Porque os modos de subjetivação 
capitalísticos definem coordenadas semióticas determinadas, docilizando o indivíduo e 
naturalizando práticas e discursos. Assim, os movimentos de singularização geram resistências e 
rupturas nestas cadeias homogêneas de produção de subjetividade. Para Michel Foucault o 
sujeito é invenção, por isso, a partir da análise genealógica, busca entender as condições de 
possibilidade para a produção do sujeito (Foucault, 1979). Nela, o conhecimento é tomado como 
invenção, no sentido de oferecer um olhar para o mundo que se faz no olhar, não revelando algo 
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próprio da natureza, mas o que inventamos sobre ela. Portanto, a subjetividade é produto das 
redes da história, descentrada do indivíduo, coletiva e nunca individual; é inventada e atende a 
interesses determinados. A subjetividade é produzida nos registros coletivos da sociedade e da 
cultura, através de mecanismos e estratégias das mais diversas, definindo modos de existência 
regulados por leis, verdades, crenças, valores, configurando formas de vida que definem o jeito 
do sujeito se experienciar no mundo. A invenção de formas de vida nadamais é do que a 
produção de subjetividades. O movimento da história da medicina social que nos parece mais 
presente e que reflete o modelo assistencial de saúde brasileiro é o da medicina inglesa, 
denominado de medicina para os pobres, mas isso não significa que os outros dois movimentos 
apontados por Foucault (1979) – a medicina de estado e o urbanismo – também não estejam 
presentes. Dissemos anteriormente que o movimento da medicina social explora um exercício do 
poder denominado de biopolítica do corpo, que, através do disciplinamento, passa a imprimir 
uma certa normatividade na saúde, para o controle das populações. Com isso, a medicina passa 
a assumir em nível individual, um modo de subjetivação que privilegia o indivíduo, centrado no 
corpo orgânico e racional, excluindo qualquer outra possibilidade do indivíduo tornar-se sujeito, 
e negando a condição inacabada do ser humano. A normatividade que está colocada sobre a 
saúde e o corpo reproduz um conjunto de regras, de estilos de vida, que impedem o sujeito de 
agir com autonomia sobre si mesmo e seu corpo. Os efeitos deste modo de subjetivação podem 
ser observados no que é suscitado no indivíduo, a partir do que denominamos de imagens da 
saúde no cotidiano: toda a parafernália técnica utilizada, as roupas brancas, os hospitais e seus 
muros, a disposição dos consultórios, os sons de sirenes de ambulâncias, as pessoas morrendo 
no chão dos hospitais e em filas de postos de saúde, reproduzindo um modo de ser individualista 
e de sociedade de classes na sociedade. Compreendido como se atualiza a subjetividade e como 
funcionam os modos de subjetivação, visualizaremos agora seus atravessamentos no campo da 
saúde. O ator de saúde – peça-chave da relação clínica e agente de produção de discursos – seria 
aquele sujeito capaz de provocar diferença no contingente homogeneizante instituído pelos 
modos de subjetivação capitalísticos, através da valorização e criação de processos 
singularizantes e linhas de fuga que atendam às demandas emergentes neste contexto. Num 
exercício constante da sua criatividade e do usuário, o ator deve buscar alternativas para a 
promoção e invenção da saúde que extrapolem os tecnicismos imediatistas (como por exemplo, 
a utilização de medicamentos). No que se refere à governabilidade e gestão das organizações de 
saúde e as relações de trabalho que aí se configuram, podemos observar, de modo geral, nos 
serviços uma brutal desvalorização da vida individual e coletiva, sustentada por argumentos 
como a insuficiência de recursos financeiros e políticas de sucateamento do setor público de 
saúde, que acarretam a deteriorização da qualidade dos serviços e o aumento da desigualdade 
geográfica e social do acesso à saúde. Com isso, verificamos a crescente banalização da dor e do 
sofrimento, manifestada na apatia burocrática, no corporativismo, na omissão, na falta de ética 
e de respeito dos profissionais entre profissionais, e destes para com os usuários. Dejours (1999) 
fala da banalização da injustiça social, apontando que há uma tolerância social cada vez maior 
para com as injustiças sociais e os sofrimentos infligidos a outrem em nossa sociedade, através 
de um mecanismo que funciona como uma defesa contra a consciência dolorosa da própria 
cumplicidade e responsabilidade no agravamento da adversidade social. Neste sentido, 
poderíamos inferir que a dificuldade de muitos profissionais de saúde de se solidarizarem com a 
dor e sofrimento alheios residiria na incapacidade de lidarem com seu próprio sofrimento 
psíquico, resultado da forma segmentada e descontínua da organização do trabalho. Pois 
sabemos que, além da precarização das condições de trabalho, nos serviços de saúde, o fato de 
lidar com a morte, com a dor, com o sofrimento alheio é ansiogênico, e conseqüentemente, 
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produtor de defesas. Vemos, nos serviços, uma supervalorização da dimensão econômica e uma 
obsessão pela modernização, a partir de uma idealização da técnica e da tecnologia em nome da 
intensificação da produção. A sociedade pós-moderna se coloca sob o signo da urgência, onde a 
necessidade de tempo se apresenta como uma exigência para o sujeito não ser rejeitado, 
associado à situação de incerteza radical da vida cotidiana. Para provocar a massa consumidora 
e absorver a intensificação da produção da indústria da saúde, no pós-moderno, é necessário 
produzir sujeitos sempre em constante busca de “sonhos” – desterritorializar o desejo ao 
máximo, facilitando assim sua captura pelas máquinas. É necessário que um ideal de saúde 
sustente toda a máquina burocrático-comercial de serviços e de saúde, agregando valor a si 
mesma, a partir da supervalorização das técnicas terapêuticas como meio para obter uma saúde 
idealizada, objeto de investimento narcísico que se coloca no gozo da técnica. Vemos hoje a 
insuficiência de propostas formuladas com o objetivo de mudar a realidade dos serviços de saúde, 
enquanto que a alocação de recursos e a racionalização dos resultados são sustentados pelo 
paradigma positivista cartesiano, via discurso da epidemiologia e dos modelos convencionais de 
planejamento, sem levar em conta a dimensão humana e a subjetividade. Nenhuma destas 
abordagens tem sido suficiente para fazer face ao predomínio da racionalidade na relação entre 
os sujeitos, no interior dos serviços, sejam eles profissionais ou usuários. Luz (1999) questiona a 
importância da saúde na cultura atual e elabora a hipótese de que o apelo à saúde se tornou 
importante na cultura contemporânea porque os valores que asseguram sua presença estão 
ausentes. E vai além, supondo que 80% dos atendimentos em ambulatórios da rede pública das 
metrópoles brasileiras são motivados por queixas relativas “ao que poderia ser designado como 
síndrome do isolamento e pobreza” ou pela busca de reorganização do corpo e da saúde, em 
função da necessidade de o sujeito estar normalizado para o mundo do trabalho. Enquanto isso, 
aqueles que não estão nas filas de atendimento dos serviços públicos aparecem “despojados de 
autonomia em relação a sua saúde, irreversivelmente medicalizados”, e dependentes de 
fármacos, talvez uma nova categoria de dependência química, como já havia apontado Boltanski 
(1979). A normalização do sujeito está ligada às representações sobre o corpo, porque o corpo é 
a instância básica de reconhecimento e classificação social estabelecida entre as pessoas. Neste 
sentido, as representações e práticas de saúde se ligam a propostas médicas vitalistas ou 
naturistas atravessadas por representações estéticas relativas ao corpo, grudadas nos 
referenciais narcisistas da cultura pós-moderna. Junto aos modelos de governabilidade e gestão 
dos serviços e o sofrimento psíquico emergente nas relações de trabalho, vemos a necessidade 
do sujeito de ser cuidado – ser olhado –, e observamos a emergência nos serviços de saúde do 
profissional e sujeito do desamparo – tão cheios de tudo e de nada, ao mesmo tempo – 
reproduzindo os sintomas e efeitos colaterais do mundo pósmoderno, na busca constante do 
gozo ideal da saúde, cada um ao seu jeito. Fazer funcionar o modo-indivíduo que acompanha as 
sociedades contemporâneas atende a uma produção de massa que se nutre da serialização do 
desejo, alinhando o sujeito às exigências do capital. Na saúde, imprimir um diagnóstico e alinhar 
o sujeito a uma categoria nosológica significa esquadrinhar o espaço entre a saúde e a doença, 
definindo e administrando o sujeito e suas características através do controle da autonomia sobre 
si mesmo. Trata-se do exercício da bio-política (Foucault, 1979) do corpo individual e social. Nesta 
perspectiva, os serviços de saúde hoje atendem a um contingente de sujeitos disciplinarizados e 
submetidos a práticas de controle, expostos a efeitos iatrogênicos. A sociedade, de modo geral, 
através das relações sociais que estabelece, fortalece um sistema de saúde de modelo privatista, 
que sustenta o projeto neoliberal através da afirmação social da medicina supletivae de toda a 
parafernália hospitalocêntrica e tecnológica. A sociedade contribui com esta prática da medicina 
a partir da manipulação da subjetividade com a oferta de meios narcisistas que exaltam a 
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supervalorização da técnica, como fim para o gozo imediato do sujeito. Tomando como exemplo 
o discurso da enfermidade, veremos que a forma como as representações sobre a doença 
aparecem no campo social mostra a maneira como a máquina do capital organiza o desejo. No 
entanto, o que aparece, como desvio da norma, pode ser compreendido como uma nova 
linguagem, outra maneira de aprendizagem cultural que insistimos em desqualificar como 
inferiores aos modos padronizados de experiência do processo de saúde-doença. Como exemplo, 
podemos tomar o delírio, considerado pela psiquiatria como um sintoma de um quadro de 
funcionamento psicótico e exigindo, de acordo com as normas, contenção medicamentosa e, por 
vezes, física. É ignorado que o delírio pode estar sendo a maneira pela qual o sujeito consegue se 
apoderar, aprender e se relacionar com a realidade, sendo necessário para o sujeito como 
processo. Portanto, trata-se de avaliar a doença não apenas como loucura, mas também como 
sabedoria do corpo, ou seja, como uma experiência de re-formulação positiva do modo de vida e 
não apenas como privação (Canguilhem, 1966/2002). Assim, saúde passa a ser a capacidade de 
reação às influências externas, num constante processo de calibração e readaptação aos novos 
padrões de normalidade e criação de valores de si mesmo. Alves & Rabelo (1994), em um estudo 
antropológico da construção da enfermidade como realidade social, levando em conta os 
processos narrativos pelos quais os indivíduos constroem e expressam a aflição, elaboraram uma 
compreensão hermenêutica dos significados das construções culturais sobre o discurso da 
enfermidade. Apontam que “a relação entre a facticidade objetiva dos processos, por um lado, e 
as significações subjetivas, por outro, constituem uma ‘realidade sui generis’ e é no 
entrelaçamento e nos efeitos recíprocos entre essas duas instâncias que a realidade social é 
construída” (p.223). Levar em conta a produção de subjetividade na saúde é entender que o 
significado da enfermidade é, em parte, moldado pelas experiências subjetivas, mas, para que 
tenham uma significação, necessitam ser confirmadas pelo olhar de uma consciência, estruturada 
sob uma base social específica que acompanha os processos sociais para sua conservação. 
Tomando esta idéia, é importante considerar que os profissionais de saúde têm o poder de 
nomear a enfermidade no sujeito, dando sentido subjetivo ao processo do sujeito, significando-
o culturalmente. Tendo em vista os aspectos levantados ao longo deste capítulo, desde a 
experiência subjetiva ligada à limitação das práticas de saúde fortemente marcadas por uma 
ideologização, percebemos que as relações que se estabelecem, entre profissionais e usuários, 
são atravessadas por modos-indivíduos que sustentam a gorda saúde dominante, denominação 
utilizada por Pelbart (2000), ou seja, uma certa saúde inteiriça do mundo, redonda, perfeita e 
acabada, fortalecendo um indivíduo destituído de autonomia sobre si mesmo. O cenário dos 
serviços de saúde marcado pelas contradições do Sistema Único de Saúde, as relações sociais 
entre profissionais, usuários e sociedade, bem como a produção de subjetividade na saúde, são 
elementos que não podem ser considerados separadamente, correndo o risco de reproduzirmos 
estratégias viciadas de promoção de saúde. Agora, resta analisarmos os efeitos iatrogênicos da 
saúde, entendida hoje como demanda de cuidado médico e vivência de estilos de vida e sua 
relação com a subjetividade. O conceito de iatrogênese ou os efeitos da gorda saúde dominante: 
Entendemos a medicina como uma instituição, ou seja, um saber que organiza um sistema de 
relações de poder, definindo modos de subjetivação e regras para a sociedade. Esta instituição 
tem, como papel fundamental fazer com que o ambiente seja visto de forma artificial, elegendo 
o profissional da saúde muitas vezes como um burocrata responsável pelo destino dos sujeitos, 
administrador de corpos. Saúde é objeto das ciências da saúde, por sua vez composta de diversas 
disciplinas que tomam como objeto a saúde e as práticas em saúde. A medicina ocupa lugar de 
destaque dentro deste campo do saber e grande reconhecimento social, sustentando o 
paradigma dominante das ciências da saúde. Com isso, é importante destacar que o que estamos 
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inferindo, neste texto como efeitos iatrogênicos da medicina, pode ser ampliado para os efeitos 
do campo disciplinar da saúde, de modo geral. A expropriação do subjetivo e a supervalorização 
do orgânico vincularam o sujeito ao objeto, fazendo com que houvesse um deslocamento da 
responsabilidade pela doença, do sujeito para o técnico responsável pela cura do mal, neste caso, 
o médico, principalmente porque este acumula um campo de saber que faz a leitura deste objeto. 
Portanto, compreender os efeitos das ações técnicas diretas do fazer médico, bem como seus 
efeitos, em nível social e estrutural, permite entender os efeitos iatrogênicos da prática médica. 
Iatrogênese, do grego iatros=médico e gênesis=origem, refere-se a ocorrência de doenças ou 
efeitos deletérios provocada pela medicina, os quais não existiriam, se o tratamento aplicado não 
fosse o que as regras da profissão recomendam; ou seja, são os efeitos não desejados provocados 
pela empresa médica sobre a saúde, não apenas pelo seu impacto direto, mas igualmente pelas 
transformações que opera a nível social, simbólico e subjetivo (Illich, 1978). O efeito iatrogênico 
gera uma produção profissional de traumatismos psicológicos, não apenas de exclusividade da 
atenção do psiquiatra, mas em todo o contato com a empresa médica, porque este contato expõe 
o paciente ao perigo de danos psíquicos, cuja angústia e ansiedade são os efeitos mais comuns. 
A iatrogênese clínica, específica do contato clínico onde ocorre ato médico, revela que quanto 
mais o ato exigir intervenção do especialista ou de infraestrutura dispendiosa, maior as chances 
de não haver modificação no prognóstico do usuário, maior período de invalidez e a necessidade 
cada vez maior de tratamentos adicionais para suportar danos, mutilações, angústias e dores 
provocados pela intervenção médica. Na história da medicina, há uma evolução do médico 
artesão para o médico técnico: enquanto o médico artesão exercia sua atividade com indivíduos 
que conhecia, o médico técnico aplica regras científicas a categorias de doentes; suas falhas saem 
do campo da ética e desembocam no campo da técnica, provocando um movimento de 
despersonalização do diagnóstico e da terapêutica, aumentando de forma significativa, a 
iatrogênese de sua atuação. Não há comprometimento ético com seus efeitos, mas sim uma 
moral da técnica, revelando qualquer falha como uma falha da técnica. Quando não é problema 
da técnica, a responsabilidade do erro ou da falha é colocada sobre o paciente, que não soube 
cuidar de si mesmo. A iatrogênese social constitui o efeito social não desejado e danoso do 
impacto social da medicina, refletida na desarmonia dentro do grupo e meio social e físico em 
que o sujeito se encontra, resultando na perda de autonomia e controle da ação do meio. Ela não 
está ligada ao comportamento individual do médico, mas ao monopólio radical exercido pela 
profissão como tal. Trata-se de um controle social pelo diagnóstico, com a etiquetagem das 
diferentes idades da vida humana de acordo com o sexo. Como exemplo, temos o fato de que as 
pessoas têm necessidade de cuidados médicos de rotina na gestação, ou porque são crianças ou 
velhas, ou deficientes, e assim por diante, ampliando cada vez mais o espectro passível de receber 
cuidados médicos. A vida, neste sentido, já não é mais uma sucessão de diferentes modos de 
expressão de saúde, mas uma seqüência de períodos que exige forma particular de consumo 
terapêutico e intervençãotécnica. Neste sentido, a maior parte das despesas com médicos 
destina-se a diagnósticos e tratamentos, cujos benefícios muitas vezes são nulos ou duvidosos, 
tendo em vista que qualquer análise de tendências de morbidade, conclui que o modo de vida e 
o meio são fatores determinantes do estado de saúde global de qualquer população. O estado 
de saúde é determinado pela alimentação, condições de habitação e de trabalho, a coesão do 
tecido social e os mecanismos culturais que estabilizam a população. Enquanto que a cada idade 
corresponde um meio-ambiente especial para otimizar essa saúde-mercadoria, existirá também 
o lugar apropriado para cada caso: o hospital, o manicômio, o asilo, a clínica particular, etc., e em 
cada um desses lugares o indivíduo será instruído por médicos-pedagogos a seguir um 
comportamento que convém a uma administração da saúde e instrumento de uma sociedade de 
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classes. Vemos o sujeito encaixotado em um meio característico para os membros de sua 
categoria, e “o homem domesticado entra em entabulação permanente para se fazer gerir numa 
seqüência de celas especializadas” (Illich, 1978. p.57), através de uma arquitetura de 
hospitalização dos espaços e medicalização dos desejos. Chegamos no momento em que já não 
há mais necessidade de existir concretamente alguma morbidade no corpo, porque a simples 
probabilidade de surgimento de alguma moléstia, num determinado prazo ou fase de 
desenvolvimento, já se coloca como motivo de intervenção técnica, ou seja, entra em cena o 
modelo de risco. Contudo, resta nos darmos conta de que as práticas e procedimentos rotineiros 
de diagnóstico precoce reforçam a convicção nas pessoas de que são máquinas cuja durabilidade 
depende da freqüência de visitas à oficina de manutenção, colocando o sujeito na obrigação de 
consumir uma série, cada vez mais extensa, de artefatos programados pela indústria médica 
(Illich, 1978). Assim, concordamos que a intervenção técnica sobre o doente se revela uma 
estratégia de resultados decrescentes e até negativos, tendo em vista que a administração de 
remédios – prática mais corriqueira da medicina contemporânea – não é o único tipo de 
mediação entre o homem e sua doença. Para compreendermos isto, basta lembrar que a mágica 
do impacto emocional do cerimonial da relação médico-paciente, a cura pela sugestão do xamã 
ou a interpretação do sofrimento pela religião, também constituem formas de mediação entre o 
homem e a doença. A prática médica curativa, sustentada nas intervenções ténico-científicas, 
não pressupõe mobilizar ou ativar a capacidade do sujeito para se livrar do mal ou a comunidade 
para curar dele, transformando este em espectador mudo e mistificado pelo teatro médico, 
fetichizado pelas intervenções técnicas. Além disso, os rituais que se desenvolvem nestas 
encenações levam o sujeito a acreditar que os tratamentos farão bem à sua saúde, tendo como 
resultado a privação da atividade de exercer controle sobre suas condições de vida. O doente 
tornou-se alguém a quem aos poucos se vai tirando a responsabilidade sobre sua doença, 
resultando numa sociedade mórbida que exige medicalização universal e uma instituição médica 
que diagnostica e atesta morbidade universal. Seguindo esta linha de pensamento, observamos 
que as ciências da saúde mostram uma contraprodutividade paradoxal, tendo em vista que cada 
instituição, racionalmente planejada com um objetivo técnico, produz efeitos não técnicos que 
resultam na diminuição do sujeito e no empobrecimento de seu meio, reduzindo a capacidade 
de modificá-lo. Também podemos perceber que, além de suas funções técnicas, existem outras 
porque a medicina é sinal de status, tendo como principal objetivo a satisfação simbólica, 
tornando privilégio qualquer internação em hospital de alta tecnologia, exames, receitas médicas 
ou psicoterapias. O gozo da técnica médica é o brilho da sociedade narcisista. O termo gozo está 
sendo utilizado, neste contexto, para problematizar o sentido que é dado à saúde no pós-
moderno, entendida como consumo e mercadoria. Ou seja, o gozo da técnica é o prazer obtido 
pelo exercício de um desejo subjetivado, acompanhado de satisfação imediata. Este desejo 
subjetivado é o que é construído na saúde como necessário, como bom, movimentando o desejo 
para a realização desta necessidade. É o prazer que advém da compensação narcísica de obter o 
que é socialmente recomendado, de valor estético e identificado com os valores narcisistas da 
sociedade atual. A técnica é o meio pelo qual se chega ao gozo, é o espetáculo de uma sociedade 
que pede palco. O que nos está colocado é que a valorização da saúdemercadoria é um sintoma 
dos poderes em favor de uma produção que não busca, em momento algum, a autonomia do 
sujeito. Ela é valor necessário à justificação do poder econômico e político da nossa sociedade. A 
única maneira de reverter esta situação é limitando o monopólio radical exercido pelo ato 
médico. Isso porque a profissão médica se tornou um grupo de administradores burocratas que 
aplicam princípios e métodos científicos a categorias inteiras de casos clínicos. Em tal medicina 
alopática, quanto mais a ‘variável’ paciente é controlável, mais o resultado é previsível e 
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adequado. Temos então o mundo como um hospital para pacientes por toda a vida, através de 
ações radicalmente medicalizadas e do crescimento de teorias com o poder de diagnóstico, 
definição de tratamento e multiplicação iatrogênica dos efeitos médicos. A saúde está 
relacionada com a significação ativa do indivíduo no corpo social e a instituição médica como 
gestora do narcisismo, do desejo e da fragilidade do sujeito, paralisando a relação autônoma do 
indivíduo com o ambiente e com alternativas criativas de levar a vida, de ser e estar no mundo. 
Portanto, percebemos que as condições de saúde da população vêm se deteriorando, enquanto 
que as terapêuticas e as técnicas que se destinam ao consumo da saúde e a programação da vida 
cada vez se complexificam mais e, com isso, percebemos que ao longo de sua história, a medicina 
não tem conseguido resolver problemas básicos de saúde das populações. É dada a necessidade 
da psicologia social de se apropriar e estabelecer diálogo com a saúde coletiva, e, de forma 
interdisciplinar, junto às outras disciplinas que compõe o campo da saúde, questionar o poderio 
médico que atravessa os fazeres em saúde, aproximando, cada vez mais, a discussão sobre saúde 
mental, subjetividade e sofrimento psíquico dos usuários e profissionais de saúde. A promoção 
da saúde é uma prática que se produz no coletivo, a partir da reflexão do que está instituído e da 
libertação dos processos instituintes, que em última instância seria a liberação da capacidade 
criativa dos sujeitos e da possibilidade do indivíduo tornar-se sujeito de si mesmo e de sua saúde. 
Questionar o modelo epistemológico das ciências da saúde e ampliar o conceito de saúde-
doença, bem como problematizar as práticas pedagógicas que consideram o sujeito como 
depositário de um conhecimento normativo, são possibilidades para a abertura de novas frentes 
de intervenção para os trabalhadores de saúde, inclusive os de saúde mental. O trabalho em 
grupos e a participação popular têm contribuído para a ruptura com os ideais de saúde 
normativos e homogeneizantes, ajudando a construir sujeitos mais cidadãos e implicados com 
processos de mudança, no interior dos serviços de saúde. A saúde coletiva é um campo de 
conhecimento interdisciplinar, empenhado em explorar oportunidades de diálogo com outras 
disciplinas; firmando alianças interdisciplinares para experienciar inovações e intercambiar 
experiências. Com isso, a saúde coletiva analisa as organizações de saúde e os sujeitos da saúde 
através de uma dinâmica de trabalho em rede, aprimorando as concepções teóricas e técnicas 
do trabalho em prol da saúde do sujeito. Para isso, entendemos como importante refletir sobre 
os modelos operatórios vigentes como formas possíveis de organização socialde práticas em 
saúde. A psicologia social é uma disciplina afim à saúde coletiva, compartilhando conceitos e 
instrumental metodológico, vejamos, por exemplo, os seus esforços na problematização da 
loucura e o movimento de desisntitucionalização, que correu paralelo à reforma sanitária, 
contribuindo para o remodelamento do modelo assistencial de saúde mental no Brasil. Em nível 
epistemológico, a saúde coletiva se tem esforçado em romper com o conceito de saúde ligado ao 
paradigma bio-médico, tomando, como objeto de estudo, o processo saúde/doença e as práticas 
sociais em saúde. A psicologia social pode contribuir como agente e sujeito das práticas sociais 
em saúde, influenciando e se deixando influenciar pelo paradigma sanitário, o que torna a saúde 
coletiva e a psicologia social disciplinas complementares, no trabalho com indivíduos, grupos e 
populações. 
 
 Usos da noção de subjetividade no campo da Saúde Coletiva: Introdução: Este estudo consolida 
um primeiro eixo da pesquisa Promoção da Saúde e Processos de Subjetivação, cujo foco é 
estudar os usos da noção de subjetividade e noções correlatas na literatura, nos documentos 
governamentais e nas práticas de promoção da saúde, mediante estudos de caso de usuários 
“participativos”. Nessa primeira etapa trabalhamos o uso da noção de subjetividade e seus 
correlatos na literatura sobre Saúde Coletiva e Promoção da Saúde. O pressuposto é que a 
9 
 
discussão acadêmica se constitui como um dos elementos que compõem as diretrizes das 
políticas públicas, tornando-se assim um pré- requisito importante na análise dos documentos 
governamentais sobre promoção da saúde, o que será feito em outra etapa. A tematização da 
subjetividade e noções a ela associadas na Saúde Coletiva segue diferentes inspirações teóricas, 
de fundo marxista, sociológico, hermenêutico, psicanalítico, pós-estruturalista, entre outros. Em 
geral, sua utilização não é marcada por uma extrema fidelidade ao campo teórico de origem, mas 
visa atender a questões emergentes do processo de construção e consolidação do Sistema Único 
de Saúde (SUS). Por vezes, são compostos híbridos de distintas orientações teóricas, marca do 
movimento sanitário com sua direção transdisciplinar, desde suas primeiras produções, como a 
tese de doutorado de Sergio Arouca de 1975, que associava o materialismo histórico à 
arqueologia de Michel Foucault 1. Nosso estudo, na etapa exposta neste artigo, tece uma análise 
histórico-conceitual, resgatando a associação entre o uso da noção de subjetividade e a 
emergência de condições históricas e institucionais que o demandaram. Trata-se de evidenciar a 
conexão entre o domínio conceitual e o domínio social 2. Entendemos que um conceito surge 
como resposta a problemas que se apresentam em determinadas áreas, sendo sua gênese, 
portanto, sempre local e regional 3. O mesmo ponto de vista pode ser estendido à frequente 
transposição de conceitos para áreas que anteriormente não os utilizavam. Esse é o caso da noção 
de subjetividade, oriunda do âmbito das ciências humanas, adentrando na área da Saúde 
Coletiva. Metodologia Um conceito cumpre uma ou mais funções em um campo de pensamento. 
Sua relação com esse campo é definida por variáveis internas e “variáveis externas (estados de 
coisas, momentos da história) em uma relação complexa com as variáveis internas e as funções”. 
Este será o eixo analítico central deste trabalho: enfatizar quais funções o conceito possui no 
campo problemático que o construiu e quais variáveis externas estão a ele associadas. 
Deixaremos em um plano secundário a análise da lógica interna, epistemológica, da utilização do 
conceito. Assim, nossas análises privilegiam a identificação de funções do uso do conceito, 
associando-as primariamente às suas variáveis externas (trajetória do movimento sanitário e 
institucionalização do SUS), e, secundariamente, trazendo alguns apontamentos sobre as 
variáveis internas (caracterização do campo teórico-conceitual, lógica e direção sistemática desse 
campo). Em uma discussão feita com Michel Foucault, Deleuze afirma que toda teoria é local, 
relativa a um pequeno domínio, mas que se pode aplicar a outro mais afastado, numa relação 
que nunca é de semelhança. Pelos obstáculos encontrados em certo domínio é produzido um 
movimento de revezamento entre uma teoria e outra e entre uma prática e outra. “Nenhuma 
teoria pode se desenvolver sem encontrar uma espécie de muro e é preciso a prática para 
atravessar o muro”. Disso advém a ideia da teoria como caixa de ferramentas, que deve funcionar 
em um campo de práticas e não em função de si mesma. Podemos pensar dessa maneira a 
utilização do conceito de subjetividade, próprio das ciências humanas, na Saúde Coletiva. Em face 
de certos “muros” encontrados na ação do movimento sanitário, foi preciso operar revezamentos 
para fazer funcionar determinadas práticas em saúde, fosse de construção do próprio sistema de 
saúde, fosse de desenvolvimento da ação assistencial, ou de diretriz política do trabalho, 
conforme veremos adiante. Na construção do corpus da pesquisa, optou-se por pesquisar artigos 
disponíveis na base de dados SciELO, utilizando-se do cruzamento entre a palavra-chave “saúde” 
e os descritores “sujeito”, “subjetividade”, “subjetivação”, “autonomia” e “promoção da saúde”. 
Os últimos dois descritores foram incluídos em função da temática organizadora da pesquisa – 
exposta anteriormente – ser a relação entre Promoção da Saúde e processos de subjetivação. 
Produziu-se assim, uma lista de artigos para cada busca cruzada das palavras-chave mencionadas. 
Leituras exploratórias permitiram a seleção de 13 artigos da área da Saúde Coletiva, publicados 
até 2009, sobre os quais nos debruçamos de modo a analisar as funções e variáveis externas 
10 
 
envolvidas no uso da noção de subjetividade. Tal momento de coleta de dados constitui um 
núcleo de artigos em publicações qualificadas, a partir do qual outros textos neles referenciados 
foram selecionados. Construiu-se, assim, uma rede de publicações sobre as quais leituras 
interpretativas permitiram a produção das análises que aqui apresentamos. Nesse processo, 
como critérios de seleção dos textos encontrados, optou-se pela exclusão dos artigos que 
realizam a discussão da subjetividade dentro do campo específico da saúde mental e dos que 
utilizavam o descritor “sujeito” como sinônimo de indivíduo, sem desenvolver uma reflexão 
conceitual sobre ele. Paralelamente, foram feitas leituras em artigos afins, que mesmo não tendo 
o tema subjetividade como foco maior, apresentavam contribui- ções que consideramos 
significativas à discussão sobre subjetividade e Saúde Coletiva. Trabalhos publicados como livro 
ou capítulo de livro dos autores mais referidos nos artigos localizados nas buscas na SciELO 
também foram alvo de nossa leitura e análise. Artigos publicados após o primeiro semestre de 
2009 foram sendo paulatinamente incluídos até o primeiro semestre de 2010, quando 
concluímos essa etapa da pesquisa. A inclusão de material bibliográfico durante o 
desenvolvimento da investigação respeitou os critérios de busca na base de dados SciELO exposto 
anteriormente. O curso das buscas, seleções e novas inclusões de textos ao longo do trabalho 
comporta uma compreensão da pesquisa qualitativa coincidente com o exposto por Minayo 5 (p. 
23), que vê a pesquisa como “uma atitude e uma prática teórica de constante busca que define 
um processo intrinsecamente inacabado e permanente”. Deste modo, os passos de produção de 
dados foram alvo constante de nossas preocupações, mas nossas buscas e análises certamente 
não esgotam o tema em estudo. A análise desse material se deu como processo de trabalho da 
equipe de pesquisa, por meio de discussões nas reuniões periódicas e, posteriormente, no 
contexto de uma disciplina ofertada pelo coordenador da pesquisa no Programa de Pós-
graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas), 
intitulada Saúde Coletivae Subjetividade, no segundo semestre de 2009. Na medida em que 
pesquisar envolve “o compartilhamento de um território existencial” em que “sujeito e objeto se 
relacionam e se codeterminam” 6 (p. 131), um estudo conceitual necessita produzir modalidades 
de habitação intensificada entre pesquisadores e textos, especialmente porque nosso universo 
de trabalho acadêmico atual está caracterizado por múltiplas e fragmentadas tarefas. A 
associação entre as atividades de reuniões de pesquisa e de docência por intermédio da disciplina 
que discutia a própria pesquisa mostrou-se ser uma estratégia metodológica interessante ao criar 
espaços de intensificação reflexiva em torno dos textos e conceitos. Entendemos que uma 
investigação deve combinar um respeito pelo corpus com o qual se trabalha, com uma 
disponibilidade inventiva que se oferece ao encontro de elementos relevantes, de pontos nodais 
do material estudado, que nem sempre estão disponíveis automaticamente aos procedimentos 
formais de análise de dados. Logo, fomos delineando funções, tomadas como linhas 
interpretativas, tecendo permanentemente a relação do debate conceitual com a trajetória do 
movimento de construção e consolidação do SUS. Privilegiou-se o eixo analítico já mencionado: 
a localização das funções e das variáveis externas e internas a elas associadas, relativas ao uso da 
noção de subjetividade na literatura do campo da Saúde Coletiva. É com base nessas funções e 
suas variáveis que apresentaremos a análise dos textos. Entendemos que os enunciados 
discursivos em torno da noção de subjetividade encontrados nessa revisão bibliográfica possuem 
um regime de materialidade institucional e, por isso, sua análise deve ir além da exegese textual, 
incluindo também as condições socioinstitucionais, o regime de verdade de sua produção 7. 
Primeira função: construção política de atores sociais para a reforma sanitária Não existe um 
consenso na definição da Saúde Coletiva, mas podemos pensá-la tanto como um campo de 
conhecimento e de práticas, quanto como um movimento de base acadêmica, associado à 
11 
 
reforma sanitária 8. Em seu início, no decorrer da década de 1970, teve como marca principal a 
incorporação da dimensão social ao pensamento sanitário, valendo-se da tradi- ção marxista, 
visando assim superar o modelo exclusivamente biologicista, na direção de uma compreensão da 
saúde que contemple seus determinantes sociais. Por essa razão, na visão de um de seus 
componentes, “tendeu a subestimar a importância dos sujeitos na construção do cotidiano e da 
vida institucional” 8 (p. 222). A entrada da noção de subjetividade no campo da Saúde Coletiva 
deu-se, portanto, tardiamente. Apenas nos anos 1990, a subjetividade, como questão conceitual, 
“entra na pauta das argumentações de alguns autores” 9 (p. 576). Minayo 10 (p. 15) afirma, nessa 
direção: “[a] década de 1990 pode ser considerada a do ‘retorno do sujeito’ como necessário, 
como ator das reformas, como partícipe, para empreendê-las ou para desviá-las”. No entanto, é 
na década seguinte que localizamos o maior número de publicações. Há um consenso entre 
diversos autores que, se o movimento da reforma sanitária, em seu nascimento, era influenciado 
amplamente por um marxismo que objetivava mudanças estruturais, para garantir seu avanço 
era necessário o aporte de outras contribuições das ciências humanas, sendo uma delas o 
conceito de sujeito 11,12,13,14. A maioria desses autores se contrapõe à tendência de 
determinismo estrutural presente nas discussões marxistas da época, à noção de sujeito como 
agente de mudanças, como indica o título de um dos artigos que abordam o tema: Estrutura e 
Sujeito, Determinismo e Protagonismo Histórico 13. Ou seja, o sujeito, em seu protagonismo, é a 
contraposição à estrutura e ao determinismo. Esta se constitui como a primeira função da noção 
de sujeito na Saúde Coletiva. Evidentemente, mesmo sendo prevalente, essa interpretação não 
é consensual entre outros autores. Alguns que se mantêm mais arraigados à tradição marxista 
insistem que “o marxismo, desde o 18 de Brumário e as lutas sociais na Fran- ça não se reduz ao 
componente da estrutura, nem subestima a subjetividade” 15 (p. 41). Como contraponto a tal 
perspectiva, apenas salientamos o fato de o princípio metodológico de nossa análise privilegiar 
as funções e variáveis externas em momentos históricos, evitando uma discussão epistemológica 
se tal ponto está ou não presente na obra do autor que serviu de inspiração à discussão 
desenvolvida. Interessa-nos antes perguntar quais variáveis externas, circunstâncias históricas, 
demandaram a aproximação desse conceito ao campo da Saúde Coletiva e a que problemas seu 
uso busca responder. O periódico Ciência & Saúde Coletiva abriu seu primeiro número do século 
XXI dedicado à temática da subjetividade no campo da saúde, na esteira do VI Congresso 
Brasileiro de Saúde Coletiva, que abordou o tema O Sujeito na Saúde Coletiva. O Editorial já 
aponta que a relevância do tema na saúde não é proporcional ao debate até então realizado. 
Aponta-se que “tudo ainda é bastante tangencial porque sujeito e subjetividade ainda não são 
assunto relevante para a racionalidade hegemônica da área” 10 (p. 4). Observa-se que a primeira 
função da noção de sujeito na Saúde Coletiva designa o processo coletivo de transformação 
social, da ação social de sujeitos políticos que formulam e produzem o projeto da Reforma 
Sanitária. Aqui se faz presente a influência do marxismo italiano, com referências à Gramsci e 
Berlinger, através de noções como “subjetividade histórica de um grupo social” e de “consciência 
sanitária” 16,17. Posteriormente, mas nessa mesma direção, agregou-se a teoria da ação social 
de Alain Touraine e suas categorias de ator/sujeito social 18. A variável externa que preside essa 
primeira função da noção de sujeito é a própria trajetória do movimento sanitário na construção 
do SUS. Sua dimensão de movimento social determina esse importante foco dos debates e, ao 
mesmo tempo, indica os limites da discussão possível em torno da subjetividade naquele 
momento. Segundo Carvalho 17 (p. 111), “a subjetividade aqui admitida é aquela que brota da 
necessidade coletiva e se organiza em sujeitos coletivos portadores de projetos políticos de 
intervenção/interação nas estruturas que moldam socialmente as realidades sanitárias”. Para 
esta primeira função, dentro do campo de pensamento que foca os processos coletivos numa 
12 
 
perspectiva política, os autores ligados ao materialismo histórico se mostraram como referências 
importantes. Particularmente, destacase a obra de Gramsci, com um marxismo menos atrelado 
ao determinismo infraestrutural econô- mico, que resgata a importância da superestrutura e 
analisa instrumentos para a construção de contra-hegemonias, constitui-se como variável interna 
apropriada para sustentar essas discussões. Era necessária uma perspectiva teórica que 
permitisse ao movimento sanitário afirmar-se como processo de reforma social relevante, 
mesmo que seu alcance a aproximasse mais de uma reforma parcial, apontando “as 
possibilidades para a ação social” e para a construção de um coletivo engajado na mudança 15. 
Um dos textos inaugurais dessa primeira fun- ção, publicado em 1992, assinala a necessidade de 
valorização dos “processos de produção de sujeitos sociais” 11. Subjetividade, assim, é 
apresentada como uma noção importante para se fazer avançar a reforma sanitária, 
especialmente seus dois atores centrais: os trabalhadores da saúde e os usuários do SUS. O texto 
foca sobretudo os trabalhadores, afirmando que a reforma deve incorporá-los como sujeitos e 
não enquadrá-los com formas de controle. Essa é a primeira das funções que a noção de 
subjetividade vem responder: enfatizar a implicação subjetiva dos diferentes atores sociais no 
avanço ou retrocesso da reforma sanitária. O texto tem duas inflexões. A primeira retoma a 
discussão mais antiga na Saúde Coletiva no uso da noção de ator social,proposta por Alain 
Touraine, na análise dos movimentos sociais. Sabemos que o sociólogo francês acopla essa noção 
à de sujeito: o sujeito é “o apelo à transformação do Si-mesmo em ator” 19 (p. 221), tornando-se 
fonte de “resistência ao poder social” 19. Temos aí o mais frequente uso da noção de sujeito na 
literatura da Saúde Coletiva, designando a dimensão de agente coletivo, ou ator, da mudança 
social. O uso dessa função está diretamente associado à primeira etapa de lutas do movimento 
sanitário, sendo, por conseguinte, a variável externa dessa dimensão do conceito: “aquela em 
que predominou a construção de sujeitos políticos capazes de formular e conduzir o processo da 
reforma sanitá- ria” 18 (p. 750). Campos 11 utiliza de modo intercambiado as expressões ator e 
sujeito social. A segunda inflexão, antecipando um debate que somente se tornaria prevalente 
alguns anos depois, aponta para a necessidade de complementar a dimensão macropolítica da 
luta com a dimensão micropolítica associando os conceitos de “revolução molecular de Guattari 
e de luta por uma nova civilização de Gramsci” 11 (p. 86). A proposta é de trabalhar 
concomitantemente processos coletivos e processos mais individualizados, mesmo que não 
necessariamente centrados em um indivíduo isolado. A introdução de um autor do campo pós-
estruturalista no debate do campo ocorre em um momento específico, após a obtenção da 
institucionalidade jurídico-legal do SUS na Constituição Federal de 1988 e das Leis nº. 8.080 e nº. 
8.142 de 1990. Essas vitórias permitiram ao movimento sanitário voltar sua atenção sobre as 
práticas de saúde, sobre o cotidiano da assistência. Paulatinamente, vai se tornando mais claro 
que o avanço da reforma sanitária depende da transformação da assistência. Um dos aportes 
conceituais que favorecem esse enfrentamento é uma concepção de subjetividade que associe 
processos de natureza mais coletiva, com processos de natureza mais individualizada e relacional. 
Não se trata de pensar a subjetividade como interioridade psicológica, intimidade privada, e 
muito menos um retorno ao indivíduo liberal. Busca-se reconhecer a dimensão política da 
subjetividade vivida de modo mais particular, em sua conexão com os processos macrossociais: 
“[é] na gestão do cotidiano que se constrói esta ou aquela subjetividade, sujeitos autônomos ou 
sujeitados” 11 (p. 94). Nesse aspecto, as contribuições dos autores pós-estruturalistas, como 
Guattari em seu trabalho com Deleuze e os estudos de Foucault sobre modos de subjetivação na 
década de 1980, mostram-se como ferramentas importantes e são utilizadas com frequência pelo 
movimento sanitário no Brasil. Ponderamos aqui que pós-estruturalismo é uma expressão 
estadunidense para classificar um conjunto de teóricos franceses que, baseados nas 
13 
 
contribuições de Nietzsche, discutem, entre outros temas, novas noções de subjetividade, 
história, forças vitais, diferença e criação, mantendo proximidades e discordâncias com o 
estruturalismo francês. Ainda que os próprios autores citados recusem essa classificação, por não 
desejarem aderir a qualquer programa filosófico padrão, nós a utilizamos ao referirmo-nos a 
alguns autores presentes nos debates da Saúde Coletiva, especialmente Foucault, Deleuze e 
Guattari. A institucionalização do SUS permitiu, ou mesmo exigiu, que o movimento sanitário 
voltasse sua atenção para outras dimensões fundamentais da reforma sanitária, sendo uma delas 
a prática de assistência. Ficava evidente que a cria- ção do SUS e a ocupação de cargos de gestão 
em diferentes níveis feitas por militantes modificou certo arranjo institucional, “mas não 
necessariamente transformou as práticas dos serviços” 20 (p. 1413). Uma nova etapa de lutas 
precisava ser encetada pelo movimento: a luta pela transforma- ção das práticas de atenção, o 
que abordaremos na sequência. Nessa próxima etapa, busca-se a noção de subjetividade, não 
apenas como designação da ação coletiva, mas como forma de entender o cotidiano da 
assistência. Segunda função: intersubjetividade no cuidado e na gestão Temos então a entrada 
de uma segunda função da noção de subjetividade no campo da Saúde Coletiva, como estratégia 
de problematizar a assistência como prática intersubjetiva 14. Trata-se de defender antes de tudo 
que as práticas em saúde sejam sempre intersubjetivas, nas quais “profissionais de saúde se 
relacionem com sujeitos, e não com objetos” 20 (p. 1414). Essa discussão possui uma interface, 
associada a uma compreensão crescente entre vários autores da conexão necessária entre as 
práticas de cuidado e as práticas de gestão, e a preocupação de problematizar o tema da gestão 
em sua ligação com a subjetividade 9,21,22,23,24. Aqui, a variável externa em jogo é o 
reconhecimento de que a criação do aparato jurídico-institucional do SUS, per se, não 
transformou as práticas de cuidado e gestão no cotidiano, exigindo a construção de novas 
estratégias com intuito de atingir tal mudança. Ayres 14 aponta que a categoria de “sujeito como 
o ser que produz a história”, a primeira fun- ção que esse conceito teve no debate, mostrou-se 
insuficiente para atender aos valores do SUS, especialmente o da integralidade das práticas. 
Segundo o autor, esse uso traz consigo dois núcleos de significação implícitos. O primeiro é a ideia 
de permanência ou “mesmidade”, que reside neste sujeito identitário. O segundo é a ideia do 
sujeito histórico como produtor de progresso para a vida humana. Propõe então uma ampliação 
que enriqueça o uso da noção de sujeito: “Uma conceitualização de subjetividade em que a ideia 
de permanência associada à dimensão identitária, seja substituída pela de contínua construção 
de identidades e a ideia de produção relacionada à dimensão transformadora, seja abarcada pela 
de sucesso prático [acentuando] o caráter imediatamente relacional e contingente de nossas 
identidades e historicidades como indivíduos e grupos” 14 (p. 65). Sua proposta realça a 
dimensão relacional da subjetividade, rebatizada de intersubjetividade, como modo de 
contemplar a dimensão dialógica sempre presente nas práticas de saúde, quer reconheçamos ou 
não. Por isso, imersos na dimensão dialógica da existência, cabe aos profissionais de saúde criar 
pontes linguísticas entre o mundo tecnocientífico e o senso comum, no desenvolvimento de 
ações de cuidado. Além disso, as práticas de cuidado transcendem à ação de construir um objeto 
e intervir sobre ele, seja a doença ou mesmo o doente. Há que se considerar e construir projetos 
sustentáveis ampliados, que incluam a compreensão dos “projetos de felicidade, de sucesso 
prático de quem quer ser cuidado” 14 (p. 71). Mattos 25 acentua alguns elementos históricos 
associados à segunda função rastreada na literatura, de considerar as práticas de assistência 
como necessariamente intersubjetivas. Ao analisar dois documentos produzidos pelo movimento 
sanitário para estimular debates com o Poder Legislativo, o primeiro em 1979 e o segundo em 
2006, o autor revela como o acento sobre a mudança das práticas só se efetivou tardiamente. O 
documento de 1979 subordinava a má qualidade das práticas de assistência ao modelo de política 
14 
 
governamental em voga na época, tecnocrático e privatizante, pressupondo que a melhoria das 
práticas de assistência se daria em decorrência da transformação do modelo assistencial para 
outro descentralizado e democrático. Já o documento de 2006, O SUS para Valer: Universal, 
Humanizado e de Qualidade 26, defende uma mudança radical nas práticas como condição de 
garantia da legitimidade do SUS. Portanto, temos uma nova ênfase nas estratégias do movimento 
sanitário. Conjuntamente com o prosseguimento da luta para a amplia- ção do acesso aos 
serviços públicos de saúde, ideia-força do início do movimento, busca-se transformar práticas de 
cuidado e de gestão em instituições de saúde. Nesse processo de transformação, Mattos focaliza 
o princípio da integralidade do cuidado como prática intersubjetiva, teseque já defendia em texto 
anterior 20; segundo ele, pouco enfatizada durante a luta pela construção do SUS. Outro autor 
que apresenta essa preocupação com a mudança das práticas de cuidado e gestão em sua 
dimensão intersubjetiva é Merhy 12, com o aporte do conceito de “trabalho vivo em saú- de” e 
em sua tipologia das diferentes tecnologias do trabalho em saúde, em mais uma aproxima- ção 
de conceitos oriundos do marxismo com conceitos do pós-estruturalismo. O autor apresenta suas 
ideias como tendo sido engendradas em trabalhos de consultorias junto a diversos municípios, 
numa trajetória com trabalhadores e usuários do SUS, em seus modos de produzirem-se 
mutuamente “como uma máquina permanente de produções de subjetividades, de modos de 
sentir, de representar e de vivenciar necessidades” 12 (p. 72). Merhy 12 classifica as tecnologias 
em saúde como: dura – equipamentos, insumos, estruturas organizacionais; leve-dura – saberes 
estruturados; leve – tecnologias relacionais tais como vínculo, acolhimento, autonomização, 
entre outras. As duas primeiras são mais capturadas pelo trabalho morto, mas as tecnologias 
leves, de “encontros de subjetividades”, dele escapam permanentemente, constituindo-se como 
trabalho vivo em ato. Esses conceitos serão largamente utilizados, tanto em outros estudos 
quanto em propostas operacionais de mudanças de processos de trabalho em várias secretarias 
municipais de saúde no país, enfatizando a implementação de tecnologias de cuidado que 
acentuam a dimensão intersubjetiva das práticas de saúde. Seu trabalho acentua a necessária 
inter-relação entre “os modelos de atenção e os processos gerenciais”, na medida em que as 
tecnologias do trabalho em saúde operam no espaço de gestão 12. Campos e Onocko-Campos 
têm enfatizado a indissociabilidade entre clínica e gestão para a produção de saúde, trabalhando 
nos últimos anos numa linha de pesquisa intitulada “gestão e subjetividade” 9,24,27. A proposta 
de cogestão 28, envolvendo o conjunto dos atores sociais ligados ao SUS, como estratégia de 
redistribuição de poder, tem sido retomada e debatida por vários pesquisadores e inspirado 
experiências locais e nacionais. Atualizando várias discussões presentes na literatura, Guizardi & 
Cavalcanti sugerem que o SUS não é apenas um sistema de saúde que oferece serviços, mas é 
também um campo de lutas do movimento sanitário, “sobretudo, como terreno de interação e 
produção de sujeitos em luta por uma nova sociedade” 21 (p. 634). É nesse terreno que se pode 
mobilizar os sujeitos na luta pelo SUS. Os autores desenvolvem no artigo uma aná- lise indicando 
a centralidade da cogestão na saú- de, como estratégia inovadora de redistribuição de poder 
entre os diferentes sujeitos envolvidos na promoção de avanços no SUS. A Política Nacional de 
Humanização (PNH), estabelecida durante a permanência de Gastão Wagner de Souza Campos 
na secretaria executiva do Ministério da Saúde, configurou como um de seus três princípios, a 
“indissociabilidade entre atenção e gestão”, entendida como associação inseparável entre os 
modos de cuidar e os modos de gerir, entre clínica e política, e entre produção de saúde e 
produção de sujeitos 28. A PNH apresenta-se como uma das tentativas mais marcantes de 
concretização dessa segunda função do uso da noção de subjetividade na saúde. No esforço de 
distinguir entre funções que operam com tanta proximidade, podemos estabelecer uma distinção 
entre as duas já apresentadas. Se a primeira função opera essencialmente no plano 
15 
 
macropolítico, a segunda agrega o plano estratégico, buscando transformar as práticas de 
cuidado e de gestão, entendidas como portadoras de uma dimensão intersubjetiva, de modo a 
qualificar a assistência à saúde. Os teóricos convocados para sustentar essa função que intenta 
problematizar a transformação das práticas de assistência possuem um leque mais extenso em 
suas filiações teóricoconceituais, com nítido deslocamento, relativamente à função anterior, das 
ciências sociais para as ciências humanas. Temos aqui muitos autores-filósofos de vários matizes 
como Habermans (teoria crítica); Foucault, Deleuze e Guattari (pós-estruturalismo); Heidegger, 
Gadamer (hermenêutica), entre outros, além de autores da psicanálise como Freud e Winnicott. 
Canguilhem é outro autor bastante referido. Assim, torna-se mais complexo aferir os princípios 
da variável interna e de consistência sistemática dessa função, mas podemos indicar alguns, com 
a ressalva de que nem sempre abarcam o conjunto de autores. O primeiro princípio, já indicado 
anteriormente, é que são autores que permitem uma reflexão que articule a dimensão individual 
e a coletiva da subjetividade nos processos de cuidado e gestão. O segundo é que a maioria deles 
traz uma preocupação política na reflexão, elemento esse que está presente nas três funções que 
nossa investigação identificou. Finalmente, é possível encontrar nesses autores formas de pensar 
o cuidado e a gestão em saúde de modo mais extenso e intenso, menos dependente de uma 
perspectiva exclusivamente biomédica. Terceira função: a produção de autonomia Uma terceira 
função que demanda o conceito de subjetividade é a discussão da temática da produção de 
autonomia nos indivíduos e coletivos envolvidos nas ações de saúde, dentro do entendimento de 
que é objetivo do trabalho em saú- de, tanto a própria produção em saúde, quanto a “construção 
de capacidade de reflexão e de ação autônoma para os sujeitos envolvidos nesse processo” 27 
(p. 669). Para a abordagem da temática é utilizado um conjunto de expressões para designar essa 
função, tais como participação, protagonismo, empowerment ou empoderamento, entre outros. 
Na busca feita na SciELO, por ocasião do primeiro levantamento realizado, quando associados ao 
descritor saúde, o termo participação apresentou o maior número de entradas, 678, seguido por 
autonomia com 214, empoderamento com 26 e protagonismo com 20 referências. Essa temática, 
na dimensão histórica de seu surgimento, antecede e atravessa as duas primeiras funções do uso 
da noção de subjetividade estudadas. Numa abordagem histórica das polí- ticas de educação em 
saúde, Gastaldo 29 ressalta que a ideia de participação está presente nos documentos do 
Ministério da Saúde desde 1981, ainda no Regime Militar na gestão do Governo Figueiredo, com 
uma linguagem e referências influenciadas pela obra de Paulo Freire. Há também forte influência 
dos organismos internacionais que enfatizam a participação em propostas de extensão de 
cobertura de assistência à saúde em países latino-americanos na década de 1960. No entanto, a 
inclusão explícita da noção de subjetividade nessa discussão é tão recente quanto nas duas 
primeiras funções analisadas. Apesar de a expressão participação ter um uso fortemente 
consolidado nas políticas públicas e nas políticas de saúde, preferimos jogar um maior foco sobre 
a ideia de autonomia. Esta expressa melhor a indicação da Política Nacional de Promoção da 
Saúde (PNPS), direção principal do escopo geral da pesquisa em andamento, já que atesta que “a 
produção de saúde torna-se indissociável da produção de subjetividades mais ativas, críticas, 
envolvidas e solidárias” 30 (p. 13). Reconhecemos que as diversas expressões utilizadas, apesar 
de não serem sinônimas, circunscrevem certo campo de debates com várias intercessões. No 
âmbito dos debates na promo- ção da saúde, essa temática é bastante presente. Além disso, tal 
como as duas anteriormente discutidas, ela mantém forte nexo com as demais. Em contrapartida, 
esse uso da noção de subjetividade, associada às de autonomia e participação, é a que mais 
provoca dissensões e debates, tanto sobre seu valor quanto sobre seu “mau uso”. Por vezes, as 
ideias de empowerment e participação são criticadas como estratégias de fundo moralizador e 
autoritário, para promover a saúde sob o controle do Estado. Ainda que se reconheça uma 
16 
 
dimensão de politização dessas noções, elas são criticadas por produzirem“uma nova forma de 
tutela sobre a maioria da população” 31 (p. 15), atendendo às diretrizes da Organização Mundial 
da Saúde e do Banco Mundial. Stotz & Araújo 31 entendem empowerment como uma abordagem 
para melhora das condições de vida de grupos mais vulneráveis. Contudo, apontam o paradoxo 
que põe, de um lado, os empoderadores, em geral o Estado e seus técnicos, e, de outro, os 
empoderados, em geral os segmentos vulneráveis da população. Nessa perspectiva, ignora-se 
que ambos os lados têm trajetória e interesses próprios. Os autores convidam ao seguinte 
questionamento: quem garante que os segmentos que detêm maior poder estão dispostos a se 
autolimitarem? O mesmo paradoxo é exposto por Deborah Lupton, quando indica que o ideário 
da promo- ção da saúde porta uma discursividade semelhante à dos movimentos sociais, numa 
retórica que desafia a regulação do Estado. Mas, por outro lado, suas origens residem no Estado, 
na gestão da saúde pública, “ao invés de [o] desafiarem diretamente” 32 (p. 61), como os demais 
movimentos sociais. Há uma crítica à associação de algumas dessas noções à ênfase de mudança 
comportamental, dos “estilos de vida”, produzida pelo Relatório Lalonde no Canadá. A 
autonomia, nesse caso, passa a equivaler à responsabilização dos pacientes pelo próprio 
adoecimento, a “culpabilização das vítimas (blaming the victims)” 33. Au- tonomia, então, 
equivaleria a delegar aos indiví- duos a responsabilidade pelos próprios cuidados com a saúde. 
Carvalho 33 ainda distingue dois tipos de empoderamento, um de cunho “psicológico”, que busca 
fortalecer a autoestima e mecanismos de autoajuda e solidariedade, e outro de cunho 
“comunitário”, que visa ao aumento da eficácia política em grupos e coletivos. Enquanto o 
primeiro pode produzir, no máximo, uma “autonomia regulada”, o segundo pode produzir 
estratégias políticas promotoras de uma autonomia mais plena. O autor conclui seu artigo 
dizendo ser um dos desafios da promoção da saúde a “produção de sujeitos autônomos e 
socialmente responsáveis” 33 (p. 677). Temos presente, num mesmo estudo, dois sentidos de 
autonomia, uma regulada e outra politicamente eficaz. Movimento similar de discriminação 
entre duas modalidades de autonomia aparece em outros autores, que diferenciam uma 
autonomia de cunho neoliberal na qual o sujeito é senhor de si mesmo, independente de todo o 
resto, de uma compreensão da autonomia como ampliação da “capacidade das pessoas de 
agirem sobre os determinantes de sua saúde” 34 (p. 2120). Percebemos, portanto, que a terceira 
função, a da noção de subjetividade associada à autonomia, se constitui como um terreno 
marcado por tensões e controvérsias. Além disso, abrange uma variedade de áreas, tais como a 
relação médico-paciente 35,36, a educação em saúde 37, a gestão em saúde 24, as estratégias 
de promoção da saúde 34,38, os modos de vida 39, entre outros. Uma análise extensa dessas 
variações foge ao escopo deste artigo. Interessa-nos, aqui, entender como a noção de autonomia 
e seus correlatos, ligados à de subjetividade, é estabelecida na Saú- de Coletiva e na promoção 
da saúde. Para se afastar do uso de autonomia associada a uma “subjetividade política da era 
neoliberal” atomizada, consumista, independente 31, diversos estudiosos constroem uma 
abordagem mais complexa da questão, agregando a experi- ência individual e a coletiva: “não se 
pode falar de indivíduo como isolado do coletivo” 36 (p. 73). Nesse sentido, nas palavras de 
Onocko-Campos & Campos 27 (p. 670), “autonomia poderia ser traduzida em um processo de co-
constituição de maior capacidade dos sujeitos de compreenderem e agirem sobre si mesmos e 
sobre o contexto conforme objetivos democraticamente estabelecidos”. Os mesmos autores 
ainda apontam que a autonomia não se traduz como um estado estático, obtido de modo 
definitivo, mas como um processo dinâmico, cuja perenidade não está garantida. Ela é “uma 
forma relativa, em gradientes passíveis de terem seus limites sempre tensionados, mudados” 27 
(p. 674). Além disso, à medida que estamos, em última instância, lidando com coletivos, ela se 
expressa também na capacidade dos sujeitos de lidarem com sua rede de dependências. 
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Consequentemente, inclui-se o conjunto de serviços de saúde e redes sociais a que ele tem 
acesso, fortalecendo a coconstituição de capacidades. A PNPS enfatiza esse aspecto ao valorizar 
a produção de subjetividades autônomas, contrapondo-se a uma concepção neoliberal de 
autonomia como livre escolha individual, própria do ideário neoliberal de mercado 34. A 
literatura estudada também se afasta de identificar autonomia como uma vivência puramente 
psicoló- gica ou associada à individualidade neoliberal. Ao contrário, dedica-se a entendê-la como 
um processo complexo que envolve aspectos biológicos, subjetivos, socioculturais, econômicos, 
coletivos 40. O leque de teóricos que compõem essa terceira função repete parcialmente o da 
função anterior. Ambas as funções deslocam o foco sociológico de fundo marxista para um 
diálogo mais ampliado com o campo das ciências humanas, associando processos individuais e 
coletivos da experiência subjetiva. Alguns entrelaçamentos entre as funções do conceito de 
subjetividade na Saúde Coletiva Essas três funções rastreadas na primeira etapa da pesquisa 
permitem analisar alguns usos da noção de subjetividade no campo da Saúde Coletiva em 
múltiplos movimentos. Todas elas – a construção política de atores sociais para a reforma, a 
intersubjetividade no cuidado e na gestão e a produção de autonomia – têm conexões evidentes. 
As três apontam na direção de viabilizar a plena realização dos princípios do SUS, reconhecendo 
o caráter eminentemente político desse projeto. Logo, não se trata aqui de uma subjetividade 
entendida como interioridade psicológica, mas da produção de subjetividades atravessadas pela 
dimensão política. Indicam também uma discussão que se desloca de um enquadre 
exclusivamente macropolítico, para construir uma associação com o âmbito micropolítico. A 
noção de micropolítica deve ser aqui nuan- çada mediante a referência dos teóricos que mais a 
adotam. Deleuze & Guattari 41 consideram que o micropolítico não designa uma questão de 
tamanho, como uma apreensão inicial pode sugerir, mas de natureza de fluxos. Se o 
macropolítico opera por um modo de organização territorializante, com codificações binárias – 
como entre profissionais e usuários, estado e sociedade civil, saber científico e saber popular, 
entre outros – e segmentadas, a micropolítica opera pela desterritorialização dos códigos, pela 
produção intensiva de percepções, afetos, conversas. Mesmo se o molecular da micropolítica 
atua no detalhe, passando por pequenos grupos, “nem por isso ele é menos coextensivo a todo 
o campo social, tanto quanto a organização molar” 41 (p. 93). Deleuze & Guattari 41 exemplificam 
o Maio de 68 francês como possuidor dessa condição. Mas podemos indicar que os movimentos 
sociais em geral, à proporção que transformam as classes sociais segmentadas em massas 
intensivas, operam molecularmente por micropolíticas. Destarte, “toda política é ao mesmo 
tempo micropolítica e macropolítica” 41 (p. 90). Ambas são composições indissociáveis de toda 
política e sua distinção é apenas por serem portadoras de modos de operação diferentes, embora 
sempre se sustentem uma na outra. Nesse sentido, a reforma sanitária não pode esgotar sua 
ação no nível macropolítico de construção do aparato jurídico-institucional. Deve considerar que 
o próprio movimento para sua construção é portador de um índice micropolítico do movimento 
social, que misturou classes sociais (intelectualidade acadêmica e classe popular) numa massa 
orgânica, e pressionou pela mudança macropolítica. A VIII Conferência Nacional de Saúde foi um 
grande encontro, ao mesmo tempo, macro e micropolítico, catalisador desse processo de 
mudanças. Essa perspectiva de leitura dos processos políticos pela inter-relação entre as 
dimensões macro e micro, podetrazer contribuições à discussão, visto que a subjetividade 
também comporta dimensões segmentadas e dimensões flexíveis. “A política opera por 
macrodecisões e escolhas binárias, interesses binarizados; mas o domínio do decidível 
permanece estreito. E a decisão política mergulha necessariamente num universo de 
microdeterminações, atrações e desejos, que se deve pressentir ou avaliar de um outro modo. 
[...] Boa ou má, a política e seus julgamentos são sempre molares, mas é o molecular, com suas 
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aprecia- ções, que a ‘faz’” 41 (p. 102). Outro bom exemplo da relação entre essas duas dimensões 
no contexto do SUS é a Estratégia Saúde da Família como eixo macropolítico reorientador do SUS. 
Sua institucionalização e fortalecimento pelo incentivo de financiamento junto aos municípios 
têm produzido importantes experiências locais de revisão das práticas de atenção pelo diálogo 
formalmente instaurado com as equipes, tendo no agente comunitário de saúde um ator social 
chave. Essa dimensão micropolítica de diálogo intersetorial com as comunidades, embaralha e 
desterritorializa os tradicionais códigos técnico-profissionais e convoca todos a construírem 
novos planos de intervenção e invenção de modos de vida e coexistência que compartilhem o 
saber-fazer profissional com o saber-fazer das pessoas e coletivos 3. Além disso, a proposta da 
cogestão, abordada anteriormente, na medida em que faculta novos arranjos nas relações de 
poder, embaraçando códigos e hierarquias, também é portadora de uma vocação micropolítica. 
Nossa pesquisa teve for foco o debate brasileiro em torno da noção de subjetividade na saúde. 
Não obstante, vale mencionar que essa discussão acontece em outros países. Podemos citar, 
entre outros, os trabalhos do argentino, exilado no México, Eduardo Menéndez 42, do inglês 
Nikolas Rose 43, ou dos australianos Alan Petersen e Deborah Lupton 44. Todavia, foge ao escopo 
da presente investigação explorar as aproxima- ções e diferenças entre esses usos, mesmo 
reconhecendo que esse é um interessante caminho a ser trilhado. Considerações finais Em suas 
variáveis externas, as três funções se estabelecem com processos de construção de estratégias 
micro e macropolíticas em prol da consolidação do SUS. Compartilham, destarte, de movimentos 
para o desenho e redesenho das políticas públicas e práticas de saúde. Podemos entender que o 
uso da noção de subjetividade na Saúde Coletiva realça o vínculo entre dimensões materiais e 
dimensões subjetivas nas práticas em saúde, intentando construir pontes entre experiências 
coletivas e experiências individuais. Tal associação aparece de modo incisivo no documento da 
PNPS, ficando evidente pela presença, em oito ocasiões, da expressão “sujeitos e coletividades” 
30. Ressalta-se, assim, a busca da necessária articulação entre as dimensões coletivas e 
individuais nas práticas de gestão e cuidado do SUS. No aspecto da construção teórica, percebe-
se a ampliação do diálogo interdisciplinar no campo da Saúde Coletiva, particularmente na 
discussão da temática da subjetividade em suas diversas acepções. Tendo um aporte inicial 
centrado na tradição do materialismo histórico e nas ciências sociais, a discussão amplia suas 
referências para as ciências humanas, com destaque para a filosofia, em diferentes escolas de 
pensamento, e para a psicanálise. A opção feita de trabalharmos a análise dos textos 
privilegiando certa perspectiva pós-estruturalista nos pareceu instigante para a discussão dos 
dados por possibilitar o deslocamento do foco de um debate epistemológico para a análise da 
relação entre conceitos e a história social do SUS. Isso nos permitiu evitar uma análise 
exclusivamente internalista dos textos, para realçar as condições históricas e sociais da 
emergência desse debate na Saúde Coletiva. Também permitiu problematizar o debate em seus 
diferentes níveis de operação, seja o macropolítico, seja o micropolítico. Não objetivamos avaliar 
a relevância maior ou menor das diferentes escolas teóricas que foram utilizadas pelos autores 
dos textos estudados, mas entender as funções dessa utilização e sua conexão com problemas 
que se colocaram em diferentes momentos da reforma sanitária. A despeito dessa escolha, 
entendemos que a pluralidade teórica e disciplinar da Saúde Coletiva é um de seus atributos mais 
fecundos. As três funções aqui analisadas, apesar de possuírem surgimentos historicamente não 
coincidentes, não são excludentes. Pelo contrário, a ação social dos sujeitos coletivos, a atenção 
como prática intersubjetiva e a autonomia subjetiva e material como alvo das ações de saúde se 
estabelecem como dimensões associadas e fundamentais ao avanço de nossa, ainda inconclusa, 
reforma sanitária.