Meningoencefalite Aguda

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Bacterianas e Virais 
Infectologia - Aercio 
 
Definição 
 
Inflamação das leptomeninges e espaço subaracnoídeo com apresentação de células inflamatórias 
no LCR. 
O SNC é muito bem protegido mecanicamente (calota e meninges), BHE... 
Uma das poucas doenças que necessitam e rapidez por emergencia. Inflamação da meninge 
diagnosticada por coleta de liquor. É uma doenca de notificação compulsória. Sua mortalidade gira em torno 
de 20% com sequelas de 16% (surdez de 28% e retardo mental de 17%. Déficit cognitivo de ate 32%). Pode 
ter complicações intracranianas e sistêmicas. 
LCR: 
• Bacteriana: >500 células, hipoglicemia 3+/3+, hiperproteinemia 3+/3+. 
• Viral: <500 células, glicose normal, proteina 2+/3+. 
• Fúngico: <500 células, hipoglicemia 1+/3+, proteina 2+/3+. 
Fazer TC: paciente com convulsão nas ultimas 24h, imunocomometidos, pacientes com edema de 
papila, sinais focais ou rebaixamento de consciência com Glasgow menor ou igual a 10. 
 
Bacterianas 
 
Meningite Bacteriana: Sucesso terapêutico 
 
O tratamento precoce pode ser prejudicado por atrasos em exames de imagem, transferência de 
unidades e sinais e sintomas atípicos. 
Segundo o BMC, pôde-se esperar ate 3 horas após atendimento para iniciar primeira dose do 
tratamento. A antibioticoterapia adequada e empírica é importante. Deve-se saber a propriedade do ATB, 
podendo atravessar a barreira hematocefalica, sendo lipofilicos. 
Basear-se em dados clínicos e epidemiológicos com as características do hospedeiro. 
 
Tendências atuais positivas 
 
Vacinação efetiva para Haemophilus influenzae (suspeita-se dele apenas em extremos de idade); N 
meningitidis C no SUS e o B no particular (pôde-se encontrar), S pneumoniae tem no SuS mas não é 
conjugada, então não induz memória terapêutica. 
Técnicas de identificação e isolamento, como a biologia molecular, sorologia, cultura, histoquímica, 
guidelines... 
Considerando o aumento da expectativa de vida, atende-se muitos idosos com comorbidades, 
pacientes que frequentam mais os hospitais (selecionando bactérias), pacientes com DPOC, IRC, DM e etc. 
Além, também, de pacientes imunodeprimidos, não so por HIV, mas transplantados, doentes auto-imunes e 
semelhantes. Assim, pacientes que passam por internações frequentes e procedimentos invasivos, infectando-
se com micro-organismos resistentes. 
 
Meningite Aguda 
 
Foco primário a distancia ou contíguo. A infecção bacteriana por foco distante (corrente sanguínea), 
contiguidade (otite, etc). 
É uma emergencia medica que necessita diagnóstico rápido e tratamento empírico. 
Meningite apresenta cefaleia letárgica e desatenção. A encefalite apresenta cefaleia com alteração 
da consciência, deficiências motoras ou/e sensoriais e alterações de personalidade, humor, fala, hipertensão 
craniana... Crises convulsivas pode aparecer tanto na meningite quanto na encefalite. 
O equilíbrio 80% de massa cerebral, 15% de LCR e 5% de (...) no volume cerebral. 
Na hipertensão intracraniana apresentam-se: 
• Cefaleia: holocraniana, intensa, sem resposta aos analgésicos e com paroxismos -valsava. 
• Vômitos: sem relação com alimentação ou em ato 
• Estimulação simpática: compressão centro arrenegações com alta FC e PA, surodrese ou 
parassimpático com nucleo vagal no bulbo com baixa FC. 
• Estimação simpática 
• Edema de papila 
• Convulsão 
• Sinais focais: compressão,, isquemia, celebrite. 
Suas consequências são diminuicao do FSC e isquêmico com resposta de Cushing (aumento de 
PAM). 
Período de incubacao pode ser de 2 dias a 4 meses e é altamente infeccioso por disseminação 
inter-humana (70% na primeira semana). 
Em adultos é comum encontrar S pneumoniae, N meningitidis e S aureus, em idosos também o H 
influenzae, bacilos gram negativos e L monocytogenes. Em neonatos encontra-se bactérias do TGI da mãe. 
Entre 2 meses e 15 anos o pneumoniae, meningitidis e influenzae. 
 
É um coco gram positivo, alfa-hemolítico, cresce no agar sangue, 60% é colonizado por ele, 
geralmente esta na orofaringe, na fbronectina que é um receptor para coco gram positivo. Com o aumento 
da idade essa fibronectina é diminuída, favorecendo colonização de gram negativo. 
Da orofaringe ele pode ir para os seios faciais (sinusite), membrana timpânico (otite), vasos sanguíneos 
podendo ir para cérebro, pulmões e ossos, vias respiratórias e pulmões (pneumonia). 
Existem mais de 90 sorotipos, 30 causa doenças humanas e há algumas vacinas para cobri-los, como 
a 7 valente, 10 valente, etc. Na rede é a 23 valente que não é conjugada. 
Em sua patogenicidade, possui adenosinas (capacidade de adesão), induz intensa resposta inflamatória 
(por isso indica-se a combinação dom corticoide) devido a capsula de polissacarídeo (antigenicidade, protege 
da fagocitose, inibe complemento e escapa da opsonizacao). Ademais, há as pneumolisinas (toxina 
desestabilizadores da mucosa por degradar a camada ciliar, possui protelasse IgA1(soro) e 2(mucosa), e 
peroxidase de hidrogênio (apoptose de células neurais). 
Pode causar pneumonia, bacteremia sem foco, e meningite (a mais letal e a que mais deixa sequela, 
devido a intensa RI). É predisposta por aglomerados, otites, sinusites, esplenectomia, alcoolismo, fratura de 
base de crânio e etc. 
No Brasil, a maior apresentação foi por bacteremia, meningite e pneumonia. 
Na sensibilidade a penicilina depende da meningite. 
Fatores preditivos de mortalidade são as idades extremas, pacientes com déficit focal, baixa 
consciência e convulsão, tratamento iniciado após 3 horas de admissão, cepas resistentes a penicilina e 
pacientes cm ventilação mecânica. 
 
Diplococo gram negativo, possui 13 sorogrupos (A, B, C, Y e W135 são as que acusam meningite).. 
Suas cepas patogênicas são envelopadas por capsula de polissacarídeo. 
Meningococcemia é a sepse pela neisseria, tem letalidade de ate 70%, meningite meningococcemica 
é a meningite + a sepse, ou apenas a meningite, com letalidade de 2 a 10%. 
Meningite + meningococcemia apresentam lesões cutâneas (80% apresentam vasculares por 
endotoxina e citocina do antígeno), com dano epitelial e microtrombos e hemorragias. Manifestações cutâneas 
aparecem de 12 a 18h após infecção . 
É a principal causa de doença meningocócica invasiva, causando óbito em 24-48h. 
Não é resistente a penicilina, os do Brasil (100% sensíveis a penicilina). 
A transmissao é pela nasofaringe, pessoa por pessoa, existem de 5 a 15% de portadores 
assintomáticos. 
Familiares de caso índice: 40% serão portadores, precisa admitir familiares para fazer profilaxia. 
Seu controle é por quimioprofilaxia ou imunoprofilaxia. É predisposta por deficiência de complemento, 
hepatopatas, nefroticos, neutropenicos... 
Seu periodo de incubação é de 7 dias após infecção. . 
 
É um bastonete/coco bacilo gram negativo. 
Importante nas idades extremas, principalmente acima dos 60 anos 
Predisposto em idosos, infecções contíguas, esplenectomias, etc. 
 
Bastonete gram positivo presente em idades extremas (neonatos por parto natural e idosos ou 
imunossuprimidos e pacientes oncológicos). 
Faz parte na flora gastrointestinal. 
Tem resistencia intrínseca as cefalosporinas. 
É transmitida por alimentos contaminados (leite e queijos). 
LCR apresenta baixa quantidade de células, parece ate meningite viral. 
 
Bacilos entéricos -E coli, Klebsiella sp, Serratia marcescens (bacilos gram negativos) podem acometer 
meningite neonatal e idosos, alem de imunocomprometidos. 
 
Coco gram positivo. 
Extremamente virulenta, mas é raro em meningites, a não ser em ocasiões especiais, com ruptura 
de barreira no seu lugar de colonização (pele, por exemplo). Esta em nariz também. 
 
Colonização assintomática: qualquer inflamação, alteração de superfície de epitélio e endotélio com 
exposição de receptores (facilita invasão em corrente sanguinea com ativação de resposta inflamatória) e 
susceptíveis com polimorfismo gênico. 
 
Fisiopatologia 
 
Antígenos da parede celular e lipo-oligossacarideos provocamliberação de citocina: IL-1, PG, FNT, 
FAP. Com elas, há vasodilatação, com lesão de epitélio microbacias que aumenta a permeabilidade da barreira 
hematocefalica, que facilita ligação de neutrófilo, causando edemavasogenico. O epitélio microcápsulas produz 
trombina e expressa seletiva, consumindo glicose e O2: começa respiração anaeróbica, produção de lactato, 
que é neurotóxico. 
Além disso, as citocina inflamam o espaço subaracnoídeo, que aumenta a resistencia ao luxo 
sanguíneo (alem de edema citotóxico), que causa edema intersticial que junto com o gasogênio causa 
hipertensão intracraniana. As citocinas também ativam células fagocitarias, que também consomem glicose e 
O2. 
Quando há isquemia por vasculares, pode ocorrer perda da autorregulação que colabora com 
hipertensão intracraniana. Ou seja, bloquear a resposta inflamatória é uma ótima opção. 
 
Manifestações clinicas 
 
Síndrome infecciosa: febre, mialgi, taquicardia, hipotensão, rash (mais comum na meningococcemia 
do que no pneumococo) 
Rigidez de nuca: brudizinski, Kermit, lasegue, posição em gatilho de espingarda e sinal do tripe em 
crianças. (Meningismo não é rigidez de nuca, é uma dor muscular) 
Vômitos, convulsões, papiledema, rebaixamento de consciência. 
 
Complicações 
 
Agudas: cerebrite, convulsão, sepse, trombose venosa e vasculite. 
Crônicas: abcesso, convulsão, surdez, retardo mental e hidrocefalia. 
 
Diagnostico 
 
LCR: 
Quimiocitologico: diferencial e contagem de HC, glicorraquia, proteinorraquia. 
Bacteriológico: gram/cultura -LCR e sangue 
Imunologico -ag solúveis: Ac/Ag -latex, CIE 
Molecular: PCR rápido, S e E>90%, continua (+) em 89% nos dias 1 – 3; 70% nos dias 4 – 6 e 33% 
nos idas 7 – 10 pos inicio do antibiótico. 
Parâmetros de normalidade: 
Aspecto límpido, pressão menor que 150 – 200mmH2O, células e hematócrito menor que 5, 
glicorraquia ate 2/3 da glicemia e proteinorraquia ate 40mg/dL. 
 
Tratamento 
 
ATB bactericida que concentre bem no SNC. 
Fatores que influenciam na atividade bactericida no LCR: penetração (integridade da barreira, 
característica do ATB). 
• Pneumoniae: cefalosporina de terceira geração (4g/d) ou ampicilina 12g/d se MIC <0,1 (ou 
penicilina G). 
• Meningitidis: penicilina G 4 milhões UI 4/4h ou ampicilina. 
• Influenzae: cefalosporna de terceira geração (ceftriaxone 4g/d ou cefotaxime 2g 6/6h) 
• Monocytogenes: ampicilina 2g 4/4h (ou penicilina G + aminoglicosideo). 
• Agalactiae: ampicilina ou penicilina G. 
• Coli/enterobacterias: cefalosorina terceira geração 4g/d 
• Aureus: oxacilna 12g/dia ou vancomicina 
• Pseudomonas/Acinetobacter: cefepime 2g 8/8h ou ceftazidime 2g 8/8h =/- aminoglicosideo. 
 
Corticoterapia: dexametasona 0,6mg/kg/d por 4 dias: 10mg 6/6h. 20 a 30 minutos antes da primeira 
dose do antibiótico. Para listeria não se usa corticoide. 
 
Quimioprofilaxia para meningo e haemophilus. 
Influenzae: crianças com menos que 2 anos não vacinadas, todo contato domiciliar se pelo menos 1 
criança com menos de 4 anos não vacinada. Rifampicina 2 – 4 dias (adultos: 600mg/d e crianças 10mg/kg/d 
= vacinação no segundo, quarto e sexto mês). 
Meningitidis: creches, domicilio, >6h em ambiente fechado e contato com secreções. Rifampicina (90% 
de eficácia) 2 dias, cípro (eficácia de 90 a 95%) 500mg/d única ou ceftriaxone (eficácia de 97%) 125mg/d. 
Isolamento respiratório de ate 24h após primeira dose de antibiótico. 
Contato intimo 
 
Virais 
Critérios 
 
Ausência de dados para infeccao bacteriana, 100 a 1000 células, com predomínio de linfonoma. 
Predomínio de HSV e sarampo (com hipoglicorraquia). 
Imagem sem alteração, exceto HSV 1 que causa encefalite. 
Complicações raras acontecem no HSV. 
Os mais comuns são os enterovirus. Pode ser arbovirus, paramixovirus (virus da caxumba), 
poliomavirus (JCV), retrovírus (HIV, HTLV), herpesvirus (EBV, Zóster em gestantes, idosos e 
imunocomprometidos, CMV em imunodeprimidos, HSV 1 e 2. 
 
Enterovirus 
 
Transmissao por água e alimento contaminado, geralmente fica no TGI, e ao infectar placa de Peter. 
Pode entrar na corrente sanguinea e causar meningite. É a causa mais comum de meningite viral em adultos 
Maioria assintomático ou oligossintomatico, tem evolução benigna prodomos comuns (dor em 
orofaringe, mialgia, diarreia, dor abdominal) 
 
. Herpes tipo 1 
 
Alta mortalidade (70%), mesmo com tratamento adequado. 
Costuma ser causa de encefalite (10 -20%), 1/3 da população mundial é infectada. Vírus fica latente 
no gânglio trigeminal. 
Acredita-se que 70% seja reativado e esteja no lobo frontotemporal. 
Possui início súbito com cefaleia, febre e sinais de encefalite grave. 
Diagnóstico clinico agudo. Licor construam ser pleocitose moderada, com predomínio de 
linfomononucleados, com discreta hipoglicorraquia. 
 
Herpes tipo 2 
 
Causa meningite, geralmente vem como enterovirus. 
Pode ser subaguda e se arrastar por 10 – 15 dias 
No adulto é mais benigno, mas é comum recorrências. Sua latência e nos gânglios sensoriais sarçais 
e representa 17% das. Meningites assépticas. 
Costuma ter mais células no licor, assim como mais proteínas. 
 
Tratamento 
 
Enterovirus apenas suporte, já para o herpes usa Aciclovir 30mg/kg/d de 10 a 14 dias.