Semiologia da dor

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SEMIOlogia da dor
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2020-21
2020-21
· Analgesia congênita: paciente não sente dor -> tendência a viver menos
· Importância do SNC e SNP na fisiopatologia da dor
· Estímulo -> transdução -> transmissão -> modulação
· Peritônio -> pouca terminações nervosas -> sensibilidade de localizar de onde vem a dor é baixa comparada com a sensibilidade da pele
· Principal causa de procura de assistência médica
· Dor = experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual já existente, real ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse
· Sempre questionar se o paciente sente dor
Na anamnese sempre perguntar as 8 características da dor: localização, cronologia, caracterização, manifestações associadas, fatores melhora/piora, irradiação, intensidade
· É uma função complexa modulada por condições fisiológicas, emocionais, motivacionais e psicológicas, além de experiências prévias de vida
· Dor como mecanismo evolutivo do ser humano, mecanismo de defesa
· Também impõe limites na atividade ou provoca a inatividade e o repouso: essenciais para a recuperação de uma doença
· Anatomia e fisiologia da dor:
· Transdução: mecanismo de ativação dos nociceptores = terminações nervosas livres de fibras mielínicas finas (A-delta ou III) sensíveis aos estímulos mecânicos e/ou térmicos nóxicos, ou amielínicas (C ou IV), sensíveis aos estímulos citados e aos químicos
· A-delta cutânea -> dor em pontada
· C cutânea -> dor em queimação
· A-delta e C musculares -> dolorimento ou cãibra
· Distribuição e [] distinta dos nociceptores nos diferentes tecidos do corpo
· Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que possibilita que o impulso nervoso seja conduzido para as estruturas do SNC comprometidas com o reconhecimento da dor
· Modulação: vias e centros responsáveis pela supressão da dor
· Classificação: 
· Início e evolução -> aguda Vs crônica
· Dor Aguda: agressão real ou iminente
· Sensação de alerta
· Removido fator nocivo -> a dor desaparece (segundos a semanas)
· Cronificação – plasticidade mal adaptativa do sistema nociceptivo
· Dor Crônica: mínimo 03 meses (anos de sofrimento)
· Fisiopatologia: nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica
· Dor Nociceptiva: somática (superficial como picada de agulha/profunda como torção de tornozelo - sem conseguir dizer qual ligamento foi rompido, mas uma dor difusa), visceral
· Ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos geradas através das vias nociceptivas até as regiões do SNC
· Simultânea a agressão
· Sem déficit sensorial
· Distribuição corresponde ao número de fibras nociceptivas estimuladas
· Menor -> + localizada a dor (somática superficial)
· Maior -> + difusa (visceral e somática profunda)
· Espontânea (constante/intermitente – hiperalgesia primária ou secundária) ou evocada (manobras reproduzem a dor espontânea sentida)
· “Pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, contínua, profunda, vaga, dolorimento.” 
· Dor neuropática: lesão neural ou SNC
· Queimação, dormência, formigamento
· Constante: sensação anormal desagradável
· Intermitente: em choque, dor aguda
· Evocada: + em lesões encefálicas
· Alodinia (resposta dolorosa como não se espera uma resposta dolorosa)
· Hiperalgesia (estímulo doloroso com uma resposta exagerada)
· Distribuição tende a sobrepor a um déficit sensorial
· Neuropatia alcóolica e diabética, neuralgia pós-herpética, membro fantasma, avulsão do plexo braquial, TRM, AVEs
· Dor Mista: nociceptiva + neuropática (neoplasias malignas)
· Dor Psicogênica: sem substrato anatômico, gerada por mecanismo psíquicos
· Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa
· Estruturas de Origem: 
· Dor somática (superficial ou profunda)
· Nociceptores do sistema tegumentar/ bem localizada/ intensidade proporcional/ trauma; queimadura, processo inflamatório
· Picada, pontada, queimor 
· Nociceptores de estruturas somáticas profundas (tendões, músculos, fáscias, ligamentos, articulações)/ + difusa/ localização algo + imprecisa/ intensidade proporcional ao estímulo/ estiramento; contração muscular; isquemia; rupturas tendinosas e ligamentares, artrites e artroses
· Dolorimento, dor surda, dor profunda, cãibra 
· Dor visceral
· Localização tende a aproximar-se do órgão onde se origina (dor cardíaca, pleural, biliar, pancreática, ureteral, renal, ovariana)/ vísceras maciças – surda/contínua; vísceras ocas obstruídas – cólicas; serosas – pontada/fincada; isquemia miocárdica – constritiva/aperto 
· Nociceptiva visceral/profunda e difusa (difícil localização/tende a acentuar-se com a atividade funcional do órgão acometido)
· Dolorimento, dor surda 
· Dor referida: 
· Sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura onde se originou
· Convergência de impulsos dolorosos para neurônios nociceptivos na medula espinhal
· Impulsos dolorosos de estruturas profundas (menor número terminações nervosas) seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento (exuberante terminações nervosas) e o paciente percebe a dor naquele local
· Como no IAM: dor também no braço esquerdo
· Dor irradiada:
· Sentida a distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervos cuja estimulação é responsável pela dor
· Obedece a distribuição metamérica
· Ciatalgia, p.ex.
Características Semiológicas da Dor: Decálogo Semiológico da dor
· Localização
· Irradiação (mapa dermatomérico)
· Qualidade ou caráter: descrição da dor pelo paciente
· Evocada: mediante alguma provocação
· Alodinia: dor por estimulação tátil
· Hiperpatia: dor por estimulação nóxica, repetitiva
· Hiperalgesia: resposta exagerada da dor
· Primaria: na lesão
· Secundária: ao redor da lesão
· Espontânea
· Constante: ocorre constantemente -> queimação, formigamento
· Intermitente: frequência e duração variáveis -> em choque, facada, fisgada, pontada, aguda
· Intensidade: escala analógica visual para avaliar a intensidade da dor
· Outros parâmetros: absenteísmo, limitação para atividades da vida diária (AVD), vida sexual comprometida, alterações no sono... 
· Duração: dor aguda ou crônica
· Evolução: súbita ou insidiosa
· Relação com funções orgânicas: localização da dor e os órgãos e as estruturas situados na mesma área
· Fatores desencadeantes ou agravantes 
· Fatores atenuantes ou de alívio 
· Manifestações concomitantes 
Abordagem prática
· Atenção para:
· Dor à distância da lesão tecidual
· Atenção para essa dor sem relação com trajeto nervoso (irradiada ou referida) -> infecções locais e fáscias musculoaponeuróticas
· Dor somática superficial, dor somática profunda, dor visceral e dor neuropática 
· Analgésicos e anti-inflamatórios para controle sintomático, como utilizar antes do diagnóstico? 
· Idosos, TRM
· Uso de medicamentos (psicotrópicos)
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena