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PModelo de entrega
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo
desempenho na área de saúde e segurança
Planejamento inadequado
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o
desempenho em segurança do trabalho?
Porquê 1: Por que a empresa não forneceu ferramentas e
materiais adequados?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Resposta do Porquê 1: Porque alguns materiais estavam em
manutenção.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos
custos dos acidentes do trabalho?
Porquê 2: Por que alguns materiais estavam em manutenção no
dia que seriam utilizados?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Resposta do Porquê 2: Porque não foram feitas manutenções
preventivas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda
não foi solicitada?
Porquê 3: Por que não foram feitas manutenções preventivas?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização
não tem dado a devida atenção para SST pela falta do
conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
Resposta do Porquê 3: Porque o setor de manutenção estava
sobrecarregado.
Porquê 4: Porquê 4: Por que o setor de manutenção estava
sobrecarregado?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 Porque o número de funcionários não 
supre a demanda de serviços.
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5
Máquinas/Equipamentos Pessoa
Funcionário realizou a atividade mesmo não tendo condições
seguras.
Porquê 1: Porquê 1: Por que o funcionário realizou a atividade mesmo não
tendo condições seguras para isso?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas já faziam
dessa forma.
Porquê 2: Porquê 2: Por que todos os colegas faziam assim?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: Porque precisavam atender a
indicadores de desempenho de produção.
Porquê 3: Porquê 3: Por que precisavam a atender indicadores de
desempenho?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por
desempenho de produção, não por indicadores de segurança de
segurança.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Ambiente Material
Uso de EPI´s em más condições de uso
Porquê 1: Porquê 1: Por que o funcionário estava usando um calçado em
más condições?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1: Porque não foi orientado a fazer a troca
em caso de desgaste ou defeito.
Porquê 2: Porquê 2: Por que ele não foi orientado a fazer a troca do
calçado desgastado?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: Porque nunca foi orientado quanto ao
uso de EPI’s.
Porquê 3: Porquê 3: Por que nunca foi orientado o uso de EPI’s?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:. Porque falta ações educativas em
relação ao uso de equipamentos e materiais para cada atividade.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1: Número de funcionários não supre a demanda da empresa.
Causa raiz 2: Não avalia o desempenho dos trabalhados por indicadores de segurança.
Causa raiz 3: A empresa não estabelece ações educativas em relação a uso correto e troca de EPI’s
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1: Contratar mais funcionários para o setor de manutenção e treina-los para suas funções.
Ação para correção da causa raiz 2:
Estabelecer uma politica de SST e determinar programas de gestão específicos para os riscos.
Ação para correção da causa raiz 3:
Estabelecer ações educativas quanto ao uso correto de EPI’s, utilizar mapa de risco e gráficos com as ações preventivas para cada
risco existente, criação de uma ficha com especificações de EPI´s disponibilizados, datas de validade e manutenções dos mesmos
conforme NR 06 para que os funcionários saibam o momento de realizar as trocas.

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