Análise de Acidente de Trabalho

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Modelo de entrega 
 
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados. 
 
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa) 
Organização Método 
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo 
desempenho na área de saúde e segurança 
Trabalhadores não seguem APR. 
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o 
desempenho em segurança do trabalho? 
Porquê 1: 
porque a empresa não forneceu ferramentas e materiais 
adequados? 
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está 
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. 
Resposta do Porquê 1: porque alguns materiais estavam 
em manutenção 
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 
custos dos acidentes do trabalho? 
Porquê 2: porque alguns materiais estavam em 
manutenção no dia que seriam utilizados? 
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de 
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. 
Resposta do Porquê 2: porque não foram feitas 
manutenções preventivas. 
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda 
não foi solicitada? 
Porquê 3: porque não foram feitas manutenções 
preventivas? 
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua 
organização não tem dado a devida atenção para SST pela 
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de 
trabalho. 
Resposta do Porquê 3: porque o setor de manutenção 
estava sobrecarregado 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: porque o setor de manutenção estava 
sobrecarregado? 
 
Resposta do Porquê 4: 
 
 
Resposta do Porquê 4: porque o número de funcionários 
não supre a demanda de serviços. 
Porquê 5: 
 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Máquinas/Equipamentos Pessoa 
 
 
 
 
Funcionário realizou A atividade Me smo não tend o 
condições seguras 
 
Porquê 1: 
 
Porquê 1: porque o funcionário realizou a atividade 
mesmo não tendo condições seguras para isso? 
Resposta do Porquê 1: 
 
Resposta do Porquê 1: porque todos os colegas já 
faziam 
Porquê 2: 
 
Porquê 2: porque todos os colegas faziam assim? 
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: porque prec isavam atender 
 indicadores de desempenho de produção. 
Porquê 3: 
 
Porquê 3: porque precisavam atender indicadores de 
desempenho? 
Resposta do Porquê 3: 
 
Resposta do Porquê 3: porque estão sendo avaliados por 
desempenho de produção, não por indicadores de 
saúde e segurança. 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Ambiente Material 
 
 
 
Uso de Epi’s em más condições de uso 
Porquê 1: 
 
Porquê 1: porque o funcionário estava usando calçado 
em más condições? 
Resposta do Porquê 1: 
 
Resposta do Porquê 1: porque não foi orientado a fazer 
a troca em caso de desgaste ou defeito 
Porquê 2: 
 
Porquê 2: porque ele não foi orientado a fazer a troca 
do calçado em caso de desgaste? 
Resposta do Porquê 2: 
 
Resposta do Porquê 2: porque nunca foi orientado 
quanto ao uso de Epi’s. 
Porquê 3: 
 
Porquê 3: porque nunca foi orientado o uso de Epi’s? 
Resposta do Porquê 3: 
 
Resposta do Porquê 3: porque falta ações educativas em 
relação ao uso de equipamentos e ma teriais para 
cada atividade. 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
 
 
Etapa 2 
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. 
Causa raiz 1: Número de funcionários não supre a demanda da empresa 
 
 
Causa raiz 2: A empresa, Não avalia o desempenho dos trabalhadores por indicadores de segurança. 
 
 
Causa raiz 3: A empresa não estabelece ações educativas em relação ao uso correto e troca de Epi’s. 
 
 
 
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz. 
Ação para correção da causa raiz 1: contratar mais funcionários para o setor de manutenção e treiná-los para sua 
funções. 
 
 
Ação para correção da causa raiz 2: estabelecer uma política SST e determinar programas de gestão específica para 
os riscos. 
 
 
Ação para correção da causa raiz 3: estabelecer ações educativas em relação ao uso de Epi’s, utilizar mapas de 
risco e gráficos com ações preventivas para cada risco existente, criação de uma fixa com especificações de 
Epi’s disponibilizados, datas de validade e manutenção dos mesmos para que os colaboradores saibam o 
momento certo de realizar trocas.