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ADAPTAÇÃO CIRCULATÓRIA DO RN

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I. Circulação Fetal
Na vida pré-natal, os pulmões não fornecem troca gasosa e os vasos pulmonares se encontram constringidos, estreitos. As três estruturas vasculares mais importantes na transição da circulação são ducto venoso, forame oval e o ducto arterioso.
1) Circulação Fetal:
O sangue altamente oxigenado chega da placenta em alta pressão através da veia umbilical. Ao se aproximar do fígado, cerca de metade do sangue passa diretamente para o ducto venoso, um vaso fetal que comunica a veia umbilical com a veia cava inferior. A outra parte do sangue entra no fígado, flui pelos sinusóides hepáticos e cai também na veia cava inferior através das veias hepáticas.
· A entrada de sangue no ducto venoso e controlada por um mecanismo de esfíncter fisiológico que previne sobrecarga do coração quando o fluxo venoso está elevado, por contrair desviando mais sangue para a circulação hepática. 
Percorrendo a veia cava inferior, o sangue chega no átrio direito e é direcionado através do forame oval para o átrio esquerdo. Esse sangue que chega no átrio direito é menos oxigenado que o da veia umbilical (porém ainda com alto teor de oxigênio), já que se mistura com o sangue pouco oxigenado proveniente de membros inferiores, pelve e abdome.
Assim, no átrio esquerdo, o sangue com alto teor de oxigênio vindo da veia cava se mistura com o sangue pouco oxigenado vindo das veias pulmonares, já que os pulmões extraem oxigênio e não o fornece, e passa para o ventrículo esquerdo, de onde sai para a aorta ascendente. 
Uma pequena quantidade de sangue bem oxigenado do átrio direito que não entra no forame oval se mistura com sangue pouco oxigenado vindo da veia cava superior e do seio coronário, passando para o ventrículo direito. Daí esse sangue de média oxigenação segue para o tronco pulmonar. Entretanto, 10% desse fluxo sanguíneo vai para os pulmões, sendo o restante desviado pelo ducto arterial para a aorta ascendente. 
O ducto arterial, ao desviar o sangue da artéria pulmonar para a aorta, protege os pulmões da sobrecarga e permite que o ventrículo direito se fortaleça para a sua total capacidade funcional ao nascimento.
65% do sangue de media oxigenação da aorta descendente retorna para as artérias umbilicais, que seguirão para a placenta. Os 35% restantes abastecem as vísceras e a parte inferior do corpo.
2) Circulação Neonatal:
Com o nascimento, a circulação placentária é interrompida e os pulmões do neonato se expandem e começam a funcionar, o que influencia importantes ajustes circulatórios como a infuncionalidade do forame oval e dos ductos arterial e venoso. 
Com o clampeamento do cordão umbilical, o esfíncter do ducto venoso se contrai, e todo sangue que chega ao fígado passa pelos sinusóides hepáticos. O ducto venoso sofre constrição e se transforma em cordão fibroso, o ligamento suspensor do fígado. 
A remoção da circulação placentária causa diminuição imediata na pressão sanguínea da veia cava inferior e no átrio direito. Isso, somado ao elevado fluxo sanguíneo pulmonar, faz com que a pressão no átrio esquerdo seja bem maior que no átrio direito, ocasionando fechamento do forame oval.
 
Quando ocorre expansão das arteríolas pulmonares em resposta às necessidades de oxigênio dos pulmões, a resistência vascular pulmonar se reduz, tornando-se menor que a resistência vascular da aorta descendente, resultando na constrição do ducto arterial. Este vira o ligamento arterial. Inicialmente o VD é mais espesso que o VE, o que muda com o primeiro mês após o nascimento. A veia umbilical se torna o ligamento redondo do fígado. 
O funcionamento funcional das estruturas cardíacas fetais (forame oval, ductos arterial e venoso), acontece progressivamente e completa-se em torno de um a dois dias de vida, sendo que o fechamento anatômico pode durar semanas. Devido aos shunts fetais se fecharem funcionalmente antes de se fecharem anatomicamente, podem ocorrer aberturas intermitentes dessas estruturas, ocorrendo passagem do sangue não oxigenado do lado direito para o esquerdo do coração, levando o recém-nascido a apresentar uma cianose transitória e com o choro.
A circulação do recém-nascido ajusta-se gradualmente nos primeiros dias de vida, sendo que pequenas variações de pressão podem determinar shunts em ambos os sentidos, pela reabertura do ducto arterial ou do forame oval.
O recém nascido de termo apresenta boa resistência capilar, ao passo que o prematuro tem fragilidade. Esta pode aparecer ou ser agravada, em qualquer recém-nascido, pela ação da hipóxia prolongada. Acidose (conc. CO2 > conc. O2), hipóxia (baixo teor de oxigênio) e hipercapnia (aumento de CO2 no sangue) causam vasoconstrição da pequena circulação, prejudicando a normal adaptação circulatória.
Os fatores mais importantes para controlar o fechamento dos canais são o aumento da concentração de oxigênio no sangue e a queda da prostaglandina endógena. O forame oval se fecha funcionalmente no nascimento ou logo após o mesmo. O canal arterial é fechado funcionalmente em torno de 4 dias. O fechamento anatômico requer um tempo consideravelmente maior. A falha no fechamento do ducto arterial e no forame oval resulta em defeitos cardíacos congênitos. 
Em razão do fluxo reversível do sangue através dos canais durante o período neonatal precoce, os sopros funcionais podem ser auscultados. Em condições como choro ou um esforço maior, a pressão aumentada desvia o sangue não oxigenado do lado direito do coração através das aberturas dos canais, provocando cianose transitória.