Resumo Afogamento

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Letícia Marques 
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Afogamento
INTRODUÇÃO 
DEFINIÇÃO DE AFOGAMENTO: 
• É a aspiração de líquido causada por submersão 
ou imersão. O termo aspiração refere-se à entrada 
de líquido nas vias aéreas (traqueia, brônquios ou 
pulmões). 
• No afogamento, a função respiratória fica 
prejudicada pela entrada de líquido nas vias 
aéreas, interferindo na troca de oxigênio (O2) - gás 
carbônico (CO2). Caso este não seja interrompido, 
esta redução de oxigênio levará a parada 
respiratória que, consequente, em segundos ou 
poucos minutos, provocará a parada 
cardiorrespiratória. 
EPIDEMIOLOGIA: 
• A população de maior risco de morte por 
afogamento é de jovens entre 15 e 19 anos. 
• A incidência de afogamento é trimodal: 
o O maior pico é em crianças com menos de 
5 anos; 
o O segundo pico é naquelas com idade 
entre 15 e 24 anos; 
o O terceiro pico está em idosos. 
• Mesmo em áreas costeiras, a maioria dos 
afogamentos ocorre em águas quentes e de água-
doce (especialmente piscinas). 
FISIOPATOLOGIA: 
• A pessoa que está se afogando não consegue 
manter as vias aéreas livres de líquido, a água que 
entra na boca é voluntariamente cuspida ou 
engolida. 
• A resposta imediata é tentar segurar a respiração, 
mas, após um minuto, a água é aspirada para as 
vias aéreas e a tosse ocorre como uma resposta 
reflexa. 
• A água nos alvéolos provoca a inativação do 
surfactante. 
• Em raras situações pode ocorrer laringoespasmo, 
mas o principal dano ocorre por asfixia com hipóxia 
do sistema nervoso central. 
• A grande maioria dos pacientes que chegam ao 
hospital com sinais cardiovasculares estáveis e 
função neurológica alerta, desperta e sobrevive 
com incapacidade mínima. 
• Aqueles que chegam com função cardiovascular e 
coma apresentam desfechos ruins por causa da 
provável lesão hipóxico-isquêmica. Este último 
grupo representa de 15 a 20% dos pacientes. 
• A aspiração de substâncias como material estranho 
contaminado, bactérias, vômitos ou irritantes 
químicos pode afetar a eventual recuperação 
pulmonar. 
• A aspiração de água salgada e água doce provoca 
um efeito osmótico na membrana alvéolo-capilar, 
rompendo parcialmente a sua integridade, 
aumentando a sua permeabilidade e, por 
consequência, a sua função. 
• As alterações na membrana alveolar-capilar 
cursam com edema pulmonar, que diminui a troca 
de oxigênio. 
• As anormalidades eletrolíticas raramente são 
significativas e geralmente são transitórias, exceto 
se houver hipóxia significativa, depressão do 
sistema nervoso central, lesão renal por 
hemoglobinúria ou mioglobinúria. 
• Os valores hematimétricos são normalmente 
normais, a menos que haja hemólise maciça, que é 
mais comum nos afogamentos em água doce. 
• A maioria dos casos de afogamento acontece pela 
incapacidade da vítima de manter a sua via aérea 
acima da superfície da água, mas outras condições 
que podem ter levado a vítima a afogar-se devem 
ser ativamente pesquisadas: 
✓ Incapacidade de nadar; 
✓ Comportamento de risco; 
✓ Hiperventilação: a necessidade urgente de 
respirar é devida principalmente ao 
aumento da PaCO2. A hiperventilação 
diminui a PaCO2, mas não aumenta a 
PaO2. Portanto, a hiperventilação pré-
mergulho leva a diminuição da 
necessidade de respirar, mas com o 
consumo de oxigênio, a hipóxia cerebral 
pode levar a perda de consciência e 
afogamento; 
✓ Falta de supervisão adulta; 
✓ Hipotermia; 
✓ Intoxicação alcoólica (observada em até 
70% dos casos); 
✓ Infarto agudo do miocárdio; 
✓ Arritmia; 
✓ Hemorragia subaracnóidea; 
✓ Acidente vascular cerebral (AVC); 
✓ Epilepsia (15 a 20 vezes maior risco de 
afogamento); 
✓ Trauma (principalmente se associado a 
história de mergulho em águas rasas); 
✓ Suicídio (adolescentes e adultos) e 
homicídio (crianças). 
 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
GRAU SINAIS E SINTOMAS PRIMEIROS 
PROCEDIMENTOS 
 
 
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Tosse sem espuma na boca ou 
nariz 
1. Repouso, aquecimento e medidas que visem o 
conforto e tranquilidade do banhista. 
2. Não há necessidade de oxigênio ou hospitalização 
 
 
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Pouca espuma na boca e/ou nariz 
1. Oxigênio nasal a 5 litros/min 
2. Aquecimento corporal, repouso, tranquilizar a vítima. 
3. Observação hospitalar por 6 a 24 h. 
 
 
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Muita espuma na boca e/ou nariz 
com pulso radial palpável. 
1. Oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local 
do acidente. 
2. Posição Lateral de Segurança sob o lado direito. 
3 - Internação hospitalar para tratamento em CTI. 
 
 
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Muita espuma na boca e/ou nariz 
sem pulso radial palpável 
1. Oxigênio por máscara a 15 litros/min no local do 
acidente 
2. Observe a respiração com atenção - pode haver 
parada da respiração. 
3. Posição Lateral de Segurança sobre o lado direito. 
4 - Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão 
venosa de líquidos. 
5. Internação em CTI com urgência. 
 
 
5 
Parada respiratória, com pulso 
carotídeo ou sinais de circulação 
presente. 
1. Ventilação. Não faça compressão cardíaca. 
2. Após retornar a respiração espontânea - trate como 
grau 4 
 
 
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Parada Cardiorrespiratória (PCR) 1. Reanimação Cardiopulmonar (RCP) (2 ventilações + 
15 compressões cardíaca) 
2. Após sucesso da RCP - trate como grau 4 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
LESÃO PULMONAR: 
• Taquipneia 
• Desconforto respiratório 
• Hipoxemia 
• Cianose 
• Parada cardiorrespiratória 
• Aumento da FR 
• Roncos audíveis, estertores e sibilos 
• A aspiração do conteúdo gástrico aumenta muito o 
grau de lesão pulmonar e a probabilidade de 
síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA). 
• A aspiração de contaminantes particulados, como 
lama, esgoto e bactérias, pode obstruir os 
brônquios e bronquíolos menores e aumentar 
consideravelmente o risco de infecção (de natureza 
bacteriana e fúngica). 
TGI: 
• As vítimas de afogamento engolem um volume 
significativamente maior de água do que o 
aspirado, e a distensão gástrica da ventilação com 
pressão positiva durante o resgate é comum. Como 
resultado, 60% dos pacientes vomitam após um 
evento de afogamento. 
SNC: 
• Varia de leve letargia a coma com pupilas fixas e 
dilatadas; 
• Lesão hipóxica ou isquêmica inicial; 
• Cascata de lesão de reperfusão que segue ao 
restabelecimento do fluxo sanguíneo cerebral após 
uma parada; 
• A liberação de mediadores inflamatórios e a 
geração de radicais livres de oxigênio no período 
pós ressuscitação contribuem para o edema 
cerebral citotóxico, comprometimento da barreira 
hematoencefálica e aumento da pressão 
intracraniana. 
CARDIOVASCULAR: 
• As arritmias cardíacas podem ser causa de 
síncope, ocasionando o afogamento ou 
desenvolver-se como consequência do 
afogamento. 
• A hipoxemia, a acidose e, potencialmente, a 
hipotermia são os principais fatores responsáveis 
pelas arritmias, desde taquicardia ventricular e 
fibrilação até bradicardia-assistolia. 
 
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• Os distúrbios eletrolíticos raramente são 
significativos o suficiente para causarem arritmias. 
OUTROS: 
• Outras sequelas clínicas de afogamento podem 
incluir insuficiência renal aguda, que está presente 
na admissão em aproximadamente 50% dos 
pacientes como resultado de acidose láctica, 
hipoperfusão prolongada e, em alguns casos, 
rabdomiólise. 
• A coagulopatia como consequência de hipotermia 
associada ou coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) também pode ocorrer. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Em pacientes assintomáticos, os exames 
complementares são desnecessários. Em pacientes 
com sintomas pulmonares ou que apresentaram 
parada cardiorrespiratória: 
• Devem ser submetidos a monitorização cardíaca e 
realizar eletrocardiograma (ECG) para determinar a 
presença de arritmias significativas, prolongamento 
do intervalo QT ou sinais de isquemia. 
• A gasometria arterial deve ser realizada em busca 
de sinais de hipoxemia, hipercapnia e acidose.Repetir a cada 12 horas se insuficiência 
respiratória. 
• Devem ser coletados glicemia, creatinina sérica e 
eletrólitos (Na, K e Ca), embora a concentração de 
creatinina sérica e os níveis de eletrólitos sejam 
geralmente normais na apresentação inicial. 
• O hemograma completo é frequentemente normal, 
mas pode haver leucocitose. Os níveis séricos de 
etanol e exames toxicológicos na urina podem ser 
apropriados se existe suspeita do uso de drogas 
ilícitas. 
• Os pacientes podem cursar com coagulação 
intravascular disseminada (CIVD), disfunção renal, 
disfunção hepática. Assim, é recomendada a 
dosagem de enzimas hepáticas, bilirrubinas (pode 
avaliar também hemólise) e coagulograma. 
• A radiografia de tórax inicial é muitas vezes normal 
e pode subestimar a gravidade da lesão pulmonar. 
• Infiltrados ou edema pulmonar podem ser 
evidentes em questão de horas; portanto, 
radiografias repetidas são indicadas com sintomas 
respiratórios persistentes. As radiografias iniciais 
do tórax geralmente não são dignas de nota, 
mesmo no cenário de processos patológicos sérios 
e em evolução. 
• TC de crânio se suspeita de trauma 
• O eletroencefalograma pode avaliar se existe 
atividade convulsiva em vítimas inconscientes. A 
tomografia de crânio raramente é útil, a menos que 
se suspeite de trauma significativo ou outra lesão. 
A ressonância magnética (RNM) do cérebro pode 
prever o desfecho neurológico após o afogamento, 
mas seu valor prognóstico não é ideal antes de 3 
ou 4 dias. 
CONDUTA 
• A abordagem deve seguir o atendimento baseado 
no ABCDE. 
• O manejo pré-hospitalar com rápida ressuscitação 
de uma vítima de afogamento (restauração rápida 
da ventilação e oxigenação) otimiza o resultado e 
deve ser iniciado em todos os pacientes com 
insuficiência respiratória grave ou apneia, com 
história de menos de 60 minutos de submersão e 
sem sinais evidentes de morte como rigidez 
cadavérica. 
 
O SUPORTE BÁSICO DE VIDA DENTRO DA ÁGUA: 
• Em pacientes não respirando e que ainda estão na 
água, pode-se tentar realizar ventilações boca a 
boca ou por outro método, mas não se deve fazer 
se for atrasar a remoção da vítima da água ou se 
isso implicar diminuir a segurança da remoção. 
• Com a estimativa de que o tempo de retorno à área 
seca pode ser de 3 a 10 vezes maior do que o 
tempo para atingir a vítima, o conhecimento técnico 
do suporte básico de vida ainda dentro da água, 
encurta o tempo de hipoxemia restaurando mais 
precocemente a ventilação e a oxigenação desta 
vítima. 
 
SUPORTE BÁSICO DE VIDA NO SECO - AREIA OU 
PISCINA: 
• Após a remoção segura da vítima da água, a 
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve ser 
iniciada o mais rapidamente possível. 
• O trauma como causa de afogamento é incomum e 
lesão da coluna cervical é rara (0,5%) em 
afogamento, a menos que haja uma história de 
mergulho, queda de grande altura ou acidente 
motorizado. Deve-se usar as precauções de 
proteção da coluna cervical se a história justificar. 
• Em pacientes que não estão em parada 
cardiorrespiratória, a prioridade inicial é a via aérea. 
Deve-se administrar oxigênio com alto fluxo por 
máscara facial se o paciente estiver respirando ou 
ventilação com máscara de pressão positiva se o 
paciente não estiver respirando. Para pacientes 
que não recuperam o esforço respiratório 
espontâneo, são necessárias intubação 
endotraqueal e ventilação com pressão positiva. 
 
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• Um acesso venoso deve ser estabelecido se 
possível na cena do afogamento e o paciente deve 
ser mantido estável do ponto de vista 
hemodinâmico, além de aquecimento com 
cobertores se hipotermia. 
• Todos os pacientes que na cena do afogamento 
apresentam amnésia em relação ao evento, perda 
ou depressão da consciência, ou um período 
observado de apneia, bem como aqueles que 
necessitam de um período de ventilação artificial, 
devem ser transportados para um departamento de 
emergência para avaliação, mesmo que estejam 
assintomáticos na cena. 
• Após a chegada do paciente ao departamento de 
emergência, as vias aéreas devem ser avaliadas 
novamente e oxigênio suplementar é oferecido a 
todos os pacientes com hipóxia. O objetivo é 
manter a temperatura > 34,9ºC e a oxigenação 
adequada com SaO2 alvo entre 90 e 95%. 
• O paciente hipotérmico deve receber EV isotônicos 
aquecidos e medidas para aquecimento (p. ex., 
cobertores, aquecedores aéreos, dispositivos de 
aquecimento). Lesões traumáticas associadas 
devem ser abordadas, mas são raras. 
• Deve ser realizada monitorização cardíaca 
contínua, oximetria de pulso, monitorização da 
temperatura e reavaliações frequentes para todos 
os pacientes. 
• Deve-se questionar a equipe do atendimento pré-
hospitalar sobre o evento que levou ao afogamento, 
tempo de submersão, possibilidade de trauma 
associado e história de intoxicação exógena. Na 
ausência de resposta neurológica satisfatória ou 
presença de sinal focal na avaliação primária, 
considera-se a realização de TC de crânio e 
cervical. 
• Os pacientes que se apresentam no DE com uma 
escala de coma de Glasgow > 13 e uma saturação 
de oxigênio de ≥ 95% e sem achados pulmonares 
(tosse, roncos, sibilos, retrações, estertores) 
apresentam baixo risco de complicações, não 
necessitam de exames e devem ser observados 
por 4 a 6 horas. O paciente deve ser avisado para 
retornar se houver febre, alterações no estado 
mental ou sintomas pulmonares. 
• Os pacientes que se apresentem ao DE com uma 
escala de coma de Glasgow < 13 devem ser 
mantidos em oxigênio suplementar e suporte 
ventilatório. Se o oxigênio em alto fluxo (fração de 
oxigênio inspirado de 40% a 60%) não puder 
manter uma PaO2 adequada (> 60 mmHg em 
adultos e > 80 mmHg em crianças), pode ser 
necessária a ventilação invasiva. A maioria dos 
pacientes demonstra melhora rápida na 
oxigenação nas primeiras 24 horas. 
• Pacientes com padrão de aspiração significativo 
ou colapso cardiovascular são predispostos a 
desenvolver síndrome do desconforto respiratório 
agudo. 
 
 
 
ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA EM AFOGAMENTO: 
 
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INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA 
E SEGUIMENTO: 
• Vítimas de afogamento de grau 2 geralmente 
respondem bem à oxigenoterapia e podem ter alta 
se assintomáticos após 4-8 h de observação; caso 
não haja melhora, podem ser admitidos em 
enfermaria ou unidade de observação. 
• Deve-se considerar observação por tempo 
prolongado para pacientes com comorbidades e 
para aqueles que não obtiveram resposta 
adequada à terapêutica instituída. 
• Para os pacientes que necessitam de internação 
hospitalar, nos casos em que não houve parada 
cardíaca, espera-se recuperação completa dentro 
de 48 horas. 
• Os pacientes que não demonstram recuperação 
hemodinâmica após 48 horas podem melhorar 
lentamente na primeira semana, mas são mais 
propensos a ter danos neurológicos a longo prazo. 
• Para pacientes sobreviventes de parada cardíaca, 
a resposta hemodinâmica à adrenalina 
administrada exogenamente é frequentemente de 
curta duração, e a maioria exige uma infusão 
contínua de vasopressores no DE ou UTI. 
• Embora a aspiração seja comum, só são indicados 
antibióticos em pacientes com febre e leucocitose 
que persistem por mais de 48 a 72 horas. 
• Vítimas com graus 3 a 6 geralmente requerem 
intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica 
(VM), sendo assim indicada internação em UTI. 
• A RCP prolongada (> 30 minutos) em vítimas de 
afogamento indica lesão anóxica ou isquêmica 
significativa ao coração, ao cérebro e a outros 
órgãos vitais. 
• As vítimas que apresentam deterioração do estado 
cardiovascular e neurológico geralmente evoluem 
para óbito no hospital 
• A infecção pulmonar tardia, particularmente entre 
os pacientes que necessitam de ventilação 
mecânica, é um risco, e organismos incomuns, 
incluindo espécies de Aeromonas, devem ser 
considerados se o tratamento é iniciado. 
Broncoscopia pode sernecessária para 
diagnóstico etiológico específico. 
 
 
 
 
 
PROGNÓSTICO RUIM: 
 
 
PREVENÇÃO 
• < 1 ano: monitorização dos pais durante o 
banho para evitar a submersão 
• Pré-escolar: monitorização dos pais e cercas 
em piscina 
• Adolescentes e adultos: evitar álcool e drogas 
ilícitas 
• Idosos: corrimão em banheiras cercas em 
piscinas