PROBLEMA 1 SE FOR DIRIGIR NÃO BEBA - SNC e SNP

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PROBLEMA 1 – “SE FOR DIRIGIR NÃO BEBA...” 
G.R.C., um estudante de medicina de 21 anos de idade, voltava de uma festa onde havia ingerido 
grande quantidade de bebidas alcoólicas. Em alta velocidade, não percebeu a curva e seu carro 
capotou várias vezes. Atendido pelo SAMU foi encaminhado para cirurgia, mas o trauma medular 
era irreparável. 
Paraplégico, pensava em abandonar a faculdade. Havia perdido todos os movimentos voluntários 
dos membros inferiores e ainda tinha dificuldades de controlar os esfíncteres. 
Com o apoio familiar, dos colegas e professores voltou a frequentar as aulas e a participar das 
visitas aos pacientes. 
Observando o professor de neurologia examinar um paciente notou a reação da perna quando o 
médico percutia abaixo do joelho. Não conseguia a mesma reação quando se auto examinava e 
apresentava contrações involuntárias nos MMII. 
Definição do problema: “ Lesão no Sistema Nervoso Central” 
Objetivos: 
1. CONHECER A ESTRUTURAS DO SNC E SNP RELACIONADOS AO MOVIMENTO 
VOLUNTÁRIO E INVOLUNTÁRIO 
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS OU REFLEXOS: 
- Os movimentos reflexos não requerem aferências do córtex cerebral 
- Os proprioceptores, como os fusos musculares, os órgãos tendinosos de Golgi e os receptores 
das cápsulas articulares, fornecem informações à medula espinal, ao tronco encefálico e ao 
cerebelo 
- O tronco encefálico é o encarregado dos reflexos posturais e dos movimentos das mãos e dos 
olhos. Ele também recebe comandos do cerebelo, a parte do encéfalo responsável pelo “ajuste 
fino” do movimento. O resultado é o movimento reflexo. No entanto, algumas informações 
sensoriais são enviadas por vias ascendentes para as áreas sensoriais do córtex, onde podem 
ser utilizadas para planejar os movimentos voluntário 
- São movimentos em que a medula espinhal responde ao estímulo sem mandar para o córtex 
cerebral. Esse trajeto economiza tempo, uma vez que os movimentos reflexos são para proteção 
- Reflexo miotático ou de estiramento, é ativado pelo fuso muscular que está localizado 
nas fibras musculares. Quando um músculo é alo gado ele responde com uma contração 
reflexa de mesma intensidade 
- Reflexo miotático inverso ou tendíneo, ativado pelo órgão tendinoso de golgi (OTG), um 
reflexo de proteção. Todo músculo exposto por alta tensão responde com um relaxamento 
reflexo 
- Reflexo de retirada ou flexão, quando exposto por um estímulo nocivo (risco) é gerado 
um reflexo de retirada, despolarizando a musculatura alvo em flexão e inibindo a extensão. 
 
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- Reflexo de extensão cruzada, a flexão de um segmento corporal e a extensão reflexa do 
segmento contralateral. Ex: marcha 
 
MOVIMENTOS AUTOMÁTICOS: 
- São movimentos voluntários que se tornaram automáticos pelo alto número de repetições. 
Acompanhando a mesma estrutura dos movi mentos voluntários, porém sem uma parte, 
seguindo em: TÁTICO E EXECUÇÃO. Quando o gesto motor é aperfeiçoado e se torna 
automático, denomina-se ENGRAMA ou PROGRAMA MOTOR. Uma via neuromuscular que, 
um a vez estimulada, se repete automaticamente. Um exemplo claro disto é a escrita e a modo 
de andar. De início, ambos os movimentos eram complicados e levaram tempo para se 
tornarem automáticos 
- Uma vez assimilado um engrama, ele se torna dominante, não sendo possível sua modificação 
ou exclusão 
- Para que seja feita um aperfeiçoamento no movimento, é preciso prática e a instalação de um 
novo engrama, até lá os movimentos serão todos planejados e voluntários 
MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS: 
- São o tipo mais complexo de movimento 
- Exigem integração no córtex cerebral e podem ser iniciados pela vontade, sem estímulo externo 
- Um movimento voluntário aprendido melhora com a prática e, algumas vezes, torna-se 
automático, como os reflexos 
- Os movimentos voluntários necessitam da coordenação entre o córtex cerebral, o cerebelo e os 
núcleos da base 
 
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- O controle do movimento voluntário pode ser dividido em 3 etapas: 
1. Tomada de decisão e planejamento 
2. Iniciação do movimento 
3. Execução do movimento 
- O córtex cerebral tem um papel-chave nas 2 primeiras etapas 
 
- Exemplo: Jogador de beisebol processamento enquanto ele decide se vai lançar uma bola 
rápida ou uma bola lenta e em curva 
 Posicionado na base, o arremessador está atento ao ambiente ao seu redor. Com o auxílio 
dos estímulos visuais e somatossensoriais chegando ás áreas sensoriais do córtex, ele 
está ciente de sua posição corporal à medida que se estabiliza para o arremesso 
 A decisão sobre qual tipo de arremesso e a antecipação das consequências ocupa muitas 
vias do córtex pré-frontal e nas áreas associativas 
 Essas vias formam alças, passando pelos núcleos da base e pelo tálamo para modulação 
antes de retornarem ao córtex 
 Quando ele toma a decisão, o córtex motor se encarrega de organizar a execução desse 
movimento complexo 
 Para iniciar o movimento, a informação descendente é transportada das áreas associativas 
motoras e do córtex motor para o tronco encefálico, a medula espinal e o cerebelo 
 O cerebelo ajuda a fazer ajustes posturais, integrando a retroalimentação vinda de 
receptores sensoriais periféricos 
 Os núcleos da base, que auxiliam as áreas do córtex motor no planejamento do arremesso, 
também fornecem informações ao tronco encefálico sobre postura, equilíbrio e 
deslocamento 
 A decisão do jogador é traduzida em potenciais de ação, conduzidos por vias 
descendentes pelo trato corticospinal, um grupo de neurônios de projeção que controlam o 
movimento voluntário partindo do córtex motor para a medula espinal, onde fazem sinapse 
diretamente com os neurônios motores somáticos 
 A maioria dessas vias descendentes cruza para o lado oposto do copo em uma região do 
bulbo, chamada pirâmides. Como consequência essa via é chamada de trato piramidal 
 
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 Os neurônios dos núcleos da base também influenciam o movimento corporal. Esses 
neurônios têm múltiplas sinapses no SNC e compõem o que, às vezes, é chamado de trato 
extrapiramidal ou sistema extrapiramidal 
 Quando o arremessador dá início ao lançamento, reflexos posturais antecipatórios ajustam 
a posição do corpo, deslocando levemente o peso em antecipação às mudanças prestes a 
ocorrer. Através das vias divergentes apropriadas, potenciais de ação dirigem-se aos 
neurônios motores somáticos que controlam os músculos que realizam o arremesso: 
alguns são ativados, outros são inibidos. Os circuitos neurais permitem um controle preciso 
sobre grupos musculares antagonistas enquanto o arremessador flexiona e retrai o seu 
braço direito 
 Cada um desses movimentos ativa receptores sensoriais que fornecem informação que 
retorna à medula espinal, ao tronco encefálico e ao cerebelo, desencadeando os reflexos 
posturais. Esses reflexos ajustam a posição do corpo, de modo que o arremessador não 
perca o equilíbrio e caia para trás 
 Por fim, ele joga a bola, recuperando o seu equilíbrio em seguida – outro exemplo de 
reflexo postural mediado por retroalimentação sensorial 
 
2. COMPREENDER DO ARCO REFLEXO 
- Um reflexo tem as seguintes características: 
 Rápido  A escassez ou mesmo a ausência de interneurônios em um arco reflexo 
permite um retardo sináptico mínimo em comparação com outros processos do sistema 
nervoso 
 
 Provocado  A presença de informações sensitivas é essencial para iniciar um 
reflexo. 
 
 
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 Involuntário  A conscientização de um reflexo ocorre somente após seu início ou 
término. A supressão consciente e voluntária de um reflexo é possível, mas geralmente 
é difícil de ser obtida 
 
 Previsível  Um reflexo ocorre da mesma maneira em respostaa estímulos 
semelhantes 
 
- Um arco reflexo é o trajeto no qual ocorre um reflexo somático 
- O arco reflexo é composto de: 
 Receptores  receptores somáticos localizados em músculos, tendões ou pele 
 Fibras aferentes  fibras sensitivas que retransmitem informações coletadas nos 
receptores para o corno posterior da medula espinal 
 Interneurônios  os interneurônios localizam-se na substância cinzenta da medula espinal 
e processam as informações que chegam. Estão ausentes em alguns arcos reflexos 
 Fibras eferentes  fibras motoras que transportam informações motoras para os músculos 
responsáveis 
 Órgãos efetores  no caso de reflexos somáticos, os músculos esqueléticos realizam a 
resposta motora final do reflexo 
FUSOS MUSCULARES: 
- Antes de discutir a fisiologia do reflexo de estiramento (arco reflexo), é importante conhecer um 
de seus componentes-chave: o fuso muscular 
- Os músculos de controle fino, como os músculos intrínsecos da mão, são mais ricos em fusos 
musculares do que os grandes músculos responsáveis pelos movimentos grosseiros 
- Fibras intrafusais  fibras musculares modificadas localizadas dentro da cápsula dos fusos 
musculares 
 Fibras de cadeia nuclear  possuem uma cadeia reta única de núcleos organizados no 
meio da fibra, que é a parte não contrátil (somente as terminações da fibra são capazes de 
se contrair) 
 Fibras do saco nuclear  são mais longas e mais espessas – especialmente no meio – do 
que as fibras de cadeia nuclear, e seus núcleos são concentrados na região média 
- Fibras extrafusais  constituem a maior parte das fibras musculares estriadas esqueléticas 
- 3 tipos de fibras nervosas inervam o fuso muscular: 
(1) Fibras sensitivas primária  possuem terminações anuloespirais que envolvem a região 
média das fibras intrafusais e são ativadas durante o início de um estiramento muscular 
(2) Fibras sensitivas secundárias  possuem terminações em spray de flores distribuídas 
nas caudas das fibras intrafusais e reagem a estímulos prolongados ao estiramento 
(3) Axônios dos neurônios motores gama  similares aos neurônios motores alga que 
suprem fibras extafusais, os corpos celulares dos neuônios gama estão localizados no 
corno anterior da medula espinal e seus axônios inervam as fibras intrafusais 
Cerca de um terço das fibras em um nervo espinal origina-se de neurônios motores gama. 
O efeito pretendido é assegurar a resposta das fibras intrafusais, mantendo-as 
sempre tensas. 
 
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REFLEXO DE ESTIRAMENTO (ARCO REFLEXO): 
- Inicia-se quando um músculo é estirado, um mecanismo inerentemente protetor contra a ruptura 
das fibras musculares 
- Os reflexos de estiramento também são responsáveis por manutenção da postura e equilíbrio 
- Um reflexo de estiramento simples utiliza a seguinte via: 
 O estiramento de um músculo ativa os fusos musculares por meio de contração das fibras 
intrafusais 
 As informações sensitivas são conduzidas pelas fibras primárias e secundárias dos fusos 
musculares para a medula espinal, o tronco encefálico e, finalmente, para o cerebelo 
 Após processa as informações que chegam, o cerebelo as projeta para o córtex cerebral 
 O córtex, além disso, integra as informações cerebelares e retransmite estímulos motores 
para o músculo responsável, que se contrai, sendo a força da contração proporcional à do 
estiramento inicial 
 
- O reflexo de estiramento pode ser dividido em 2 componentes: 
 Reflexo de estiramento dinâmico 
- É provocado por sinais dinâmicos potentes, transmitidos a partir das terminações 
sensoriais primárias dos fusos musculares, causados pelo estiramento ou encurtamento 
rápidos 
- Quando o músculo é rapidamente estirado ou encurtado, forte sinal é transmitido para a 
medula espinal, o que produz contração reflexa forte e instantânea (ou redução da 
contração) do mesmo músculo no qual o sinal teve origem. Assim, o reflexo se opõe às 
alterações rápidas do comprimento do músculo 
- O reflexo de estiramento dinâmico termina em fração de segundo, após o músculo ter 
sido estendido ou encurtado para o seu novo comprimento 
 Reflexo de estiramento estático 
- É mais fraco 
- Continua por período prolongado 
 
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- É provocado pelos sinais contínuos dos receptores estáticos, transmitidos por ambas as 
terminações, primária e secundária 
- Sua importância reside no fato de ele manter o grau de contração muscular 
razoavelmente constante, exceto quando o sistema nervoso da pessoa determina que seja 
diferente 
- Com mais frequência, um reflexo de estiramento envolve uma série de músculos 
flexores e extensores 
- A contração dos músculos flexores ao redor de uma articulação estende os músculos extensores 
e inicia um reflexo de estiramento. Da mesma forma, a extensão dispara um reflexo de 
estiramento nos músculos flexores 
- Em especial, estímulos fortes e súbitos são processados em uma via mais curta, que não 
envolve o cérebro, mas somente a medula espinal 
- Reflexos tendíneos (reflexos patelar, bicipital, tricipital, braquiorradial, do calcâneo) são 
exemplos típicos de um reflexo de estiramento integrado somente no nível da medula espinal. 
Esses reflexos formam um arco reflexo monossináptico, conforme descrito a seguir: 
 Batidas leves no tendão tracionam o músculo e estimulam as fibras sensitivas primárias 
unidas às fibras intrafusais. 
 Fibras sensitivas primárias fazem sinapse e retransmitem impulsos diretamente sobre os 
corpos celulares de neurônios motores alfa na substância cinzenta da medula espinal. 
 Os neurônios motores alfa conduzem o estímulo para o músculo em questão, provocando 
contração. 
- A inibição recíproca, que está estreitamente associada ao arco reflexo, assegura a prevenção 
de contração dos músculos antagonistas que pode interferir na contração do músculo em 
questão. Ela ocorre como segue: 
 Fibras sensitivas primárias suprem os mesmos impulsos excitatórios para os 
interneurônios, que, por sua vez, inibem os neurônios motores alfa que inervam os 
músculos antagonistas. 
 Assim, embora os impulsos excitatórios ativem o músculo em questão, os músculos 
antagonistas não são capazes de se contrair devido à inibição central (medula espinal) de 
seus neurônios motores. 
VISÃO CLÍNICA: 
Hiporreflexia X hiper-reflexia 
 Hiporreflexia e arreflexia são respostas de estiramento diminuídas e ausentes às batidas 
leves no tendão, respectivamente. Estas geralmente indicam a presença de uma doença 
de neurônio motor inferior, isto é, patologia envolvendo neurônios motores alfa, raízes 
nervosas ou nervos periféricos 
 Hiper-reflexia é uma resposta aumentada às batidas leves no tendão. Indica a presença 
de uma doença no neurônio motor superior, isto é, lesão cerebral ou medular. 
 Clônus são contrações rítmicas involuntárias e relaxamento dos músculos. Na doença 
grave de neurônio motor superior, a hiper-reflexia pode estar associada ao clônus. 
 
 
 
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APLICAÇÕES CLÍNICAS DO REFLEXO DE ESTIRAMENTO: 
- Quase todas as vezes que o médico faz exame físico do paciente, ele provoca reflexos de 
estiramento múltiplos 
- O objetivo é determinar quanto de excitação basal, ou “tônus”, o encéfalo está enviando para a 
medula espinal 
REFLEXO PATELAR E OUTROS ABALOS MUSCULARES PODEM SER USADOS 
PARA AVALIAR A SENSIBILIDADE DOS REFLEXOS DE ESTIRAMENTO: 
- Clinicamente, o método usado para determinar a sensibilidade dos reflexos de estiramento é 
provocar o reflexo patelar e outros abalos musculares 
- O reflexo patelar pode ser induzido pela percussão do tendão patelar com martelo de reflexo; 
essa ação instantaneamente estira o músculo quadríceps e ativa o reflexo de estiramento 
dinâmico, que faz com que a perna “se lance” para frente 
- Reflexos semelhantes podem ser obtidos de quase todos os músculos do corpo, percutindo-se o 
tendão ou o ventre do própriomúsculo. Em outras palavras, o estiramento rápido do fuso 
muscular é tudo que se necessita para induzir o reflexo de estiramento dinâmico 
- Os abalos musculares são usados pelos neurologistas para avaliar o grau de facilitação dos 
centros da medula espinal. Quando grande quantidade de impulsos facilitatórios está sendo 
transmitida de regiões superiores do sistema nervoso central para a medula, os abalos 
musculares, resultantes dos reflexos pesquisados, são muito exagerados. Ao contrário, se os 
impulsos facilitatórios estão deprimidos ou abolidos, os abalos musculares estarão 
consideravelmente enfraquecidos ou ausentes 
- Esses reflexos são mais utilizados para a determinação da presença ou ausência de 
espasticidade muscular, causada por lesões das áreas motoras encefálicas ou por doenças que 
excitam a área facilitatória bulborreticular do tronco cerebral 
- Habitualmente, grandes lesões nas áreas motoras corticais, mas não nas áreas inferiores de 
controle motor (especialmente lesões provocadas por derrames ou tumores cerebrais), provocam 
reflexos de estiramento musculares muito exagerados, nos músculos do lado oposto do corpo 
CLÔNUS – OSCILAÇÕES DOS ABALOS MUSCULARES: 
- Em certas condições, os abalos musculares podem oscilar, fenômeno chamado clônus muscular 
- Se a pessoa está de pé, na ponta dos dedos, e cai rapidamente para a frente, estirando os 
músculos gastrocnêmicos, são gerados impulsos para o reflexo de estiramento, que são 
transmitidos dos fusos musculares para a medula espinal. Esses impulsos excitam reflexamente o 
músculo estirado que levanta o corpo novamente. Após fração de segundos, a contração reflexa 
do músculo se extingue e o corpo volta a cair, estirando, assim, os fusos pela segunda vez. 
Novamente, o reflexo de estiramento dinâmico levanta o corpo, mas este também se extingue 
após fração de segundos, e o corpo cai mais uma vez, iniciando um novo ciclo. Desse modo, o 
reflexo de estiramento do músculo gastrocnêmio continua a oscilar geralmente por longos 
períodos, que é um clônus 
 
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- O clônus, em geral, ocorre apenas quando o reflexo de estiramento está muito sensibilizado 
pelos impulsos facilitatórios provenientes do cérebro. Por exemplo, no animal descerebrado, em 
quem os reflexos de estiramento estão muito facilitados, o clônus se desenvolve rapidamente. 
Para determinar o grau de facilitação da medula espinal, os neurologistas testam os pacientes 
quanto ao estado de clônus, estirando rapidamente um músculo e aplicando força de estiramento 
constante a ele. Se ocorrer o clônus, o grau de facilitação está alto