FOI (Febre de Origem Indeterminada)

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May Freitas (FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO) 
FEBRE DE ORIGEM 
INDETERMINADA (FOI) 
DEFINIÇÃO: 
Os médicos costumam se referir a qualquer doença febril sem uma etiologia óbvia inicial 
como febre de origem indeterminada (FOI). A maioria das doenças febris melhora antes que um 
diagnóstico possa ser feito ou desenvolva características que possibilitem o diagnóstico. 
 O termo FOI deve ser reservado para doenças febris prolongadas sem uma etiologia 
estabelecida apesar de avaliação e exames diagnósticos intensivos. 
FOI clássica é atualmente definida como: (Segundo o Harisson) 
 Febre > 38,3°C em pelo menos duas ocasiões 
 Duração da doença ≥ 3 semanas  com pelo menos 1 semana de investigação 
hospitalar 
 Ausência de imunocomprometimento 
 Diagnóstico que permanece incerto após uma anamnese completa, exame físico 
e os seguintes exames obrigatórios: 
 Determinação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-
reativa (PCR); 
 Contagem de plaquetas; 
 Contagem total e diferencial de leucócitos; 
 Medidas dos níveis de hemoglobina, eletrólitos, creatinina, proteínas totais, 
fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, 
lactato desidrogenase, creatina-quinase, ferritina, fatores antinucleares e 
fator reumatoide; eletroforese de proteínas; exame comum de urina; 
hemoculturas (n = 3); urocultura; radiografia de tórax; ultrassonografia 
abdominal; e teste cutâneo com tuberculina (TCT). 
A FOI é classificada, atualmente, em 4 categorias diferentes: (Segundo Larry M. Bush) 
Febre de origem inderterminada clássica  febre por > 3 semanas, sem se descobrir a 
causa após 3 dias de avaliação no hospital ou ≥ 3 consultas ambulatoriais 
Febre de origem inderterminada associada a cuidados de saúde  febre em pacientes 
hospitalizados recebendo atendimento intensivo e sem presença de infecção, ou infecção incubada 
na internação, se o diagnóstico permanecer incerto após 3 dias de avaliação apropriada. 
Febre de origem inderterminada com imunodeficiência  febre em pacientes com 
neutropenia e outras imunodeficiências se o diagnóstico permanecer incerto depois de 3 dias de 
avaliação adequada, incluindo culturas negativas após 48 h. 
Febre de origem inderterminada relacionada com HIV  febre por > 3 semanas em 
pacientes ambulatoriais com infecção por HIV confirmada ou > 3 dias em pacientes internados com 
infecção por HIV confirmada se o diagnóstico permanecer incerto após avaliação adequada 
 
May Freitas (FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO) 
Explorando as outras classificações: (Porque eu achei importante colocar ) 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA ASSOCIADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
 A FOI nosocomial ou associada à assistência à saúde tem causas que incluem febre 
medicamentosa, complicações pós-operatórias como abscessos ocultos, tromboflebite séptica, 
embolia pulmonar (EP) recorrente, infarto do miocárdio, câncer, transfusão sanguínea e colite por 
clostridium difficile. Embora a febre seja uma manifestação bem reconhecida de alguns 
procedimentos cirúrgicos, a maioria dos episódios é de curta duração e não atende à definição 
clássica de FOI. As febres pós-operatórias geralmente não requerem investigação diagnóstica 
extensa para causas incomuns de febre. 
A febre é comum em unidades de terapia intensiva (UTIs); na maioria das vezes, é 
relacionada à origem não infecciosa e tem um prognóstico favorável. A febre prolongada, no 
entanto, está associada a pior prognóstico. 
 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA NOSOCOMIAL (ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE) 
 A FOI hospitalar (associada à assistência à saúde), como o nome indica, é uma condição na 
qual os pacientes manifestam febre durante o tratamento médico ativo para alguma outra doença. 
Devido às respostas imunes debilitadas, os sinais de inflamação além da febre são notoriamente 
ausentes ou diminuídos nesses pacientes, levando a quadros clínicos atípicos e à ausência de 
anormalidades radiológicas que, de outra forma, seriam prontamente diagnosticados como 
infecções. As infecções são a causa de 58% dos episódios de febre nos quais o diagnóstico não 
pôde ser estabelecido durante 3 dias de investigação intensiva. 
 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA EM PACIENTES COM IMUNODEPRIMIDOS 
 Existem diferentes formas de imunossupressão. A neutropenia, por exemplo, é uma 
condição perigosa que pode ser considerada uma subclasse especial de imunodeficiência e que é 
particularmente associada à neutropenia. Episódios de febre são comuns em pacientes com 
neutropenia. Muitos desses episódios são de curta duração, pois eles respondem rapidamente ao 
tratamento ou são manifestações de infecções rapidamente fatais. 
 
 FEBRE RELACIONADA AO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA 
 Episódios de febre são comuns em pacientes infectados pelo HIV. A fase primária da 
infecção pelo HIV é caracterizada por uma doença semelhante à mononucleose, na qual a febre é 
uma característica proeminente. Além disso, a infecção primária pelo HIV, muitas vezes, não é 
diagnosticada porque a doença é inespecífica e precede a soroconversão. 
Quando os sintomas da fase primária da infecção pelo HIV se resolvem, os pacientes 
infectados pelo HIV entram em um longo período de infecção subclínica, durante o qual são afebris. 
No entanto, nas fases posteriores da infecção pelo HIV não tratada, episódios de febre se tornam 
comuns, o que comumente significa uma doença sobreposta. 
Em geral, as causas de FOI nesses pacientes são dependentes do grau de imunossupressão 
associada, em particular ao número de linfócitos CD4. Cerca de 80% dos episódios de FOI são 
causados por infecções, 8% são causados por malignidades e 9% ficam sem diagnóstico definitivo. 
 
Essa definição tende a eliminar doenças infecciosas autolimitadas, sobretudo viroses, os 
pacientes com hipertermia habitual e os casos em que a propedêutica inicial identifica a causa da 
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febre1. O tempo de propedêutica sem definição diagnóstica para se conceituar a FOI é controverso 
na literatura. Alguns autores defendem que se reduza para duas semanas de propedêutica. 
 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
Em geral, as infecções são responsáveis por cerca de 20-25% dos casos de FOI em países 
ocidentais; semelhantes em frequência são as neoplasias e doenças inflamatórias não infecciosas 
(DINIs), essas últimas incluindo “doenças do colágeno ou reumáticas”, síndromes de vasculite e 
doenças granulomatosas. 
A febre de origem indeterminada (FOI) constitui um problema clínico comum e representa 
importante causa de internações hospitalares. Em um estudo, foi responsável por 8,4% das 
internações hospitalares num período de dois anos. 
As causas da febre de origem desconhecida geralmente são divididas em 4 categorias: 
 Infecções (25 a 50%) 
 Doenças do tecido conjuntivo (10 a 20%) 
 Neoplasmas (5 a 35%) 
 Diversas (15 a 25%) 
As infecções são as causas mais comuns de febre de origem desconhecida. Nos pacientes 
infectados pelo HIV devem-se procurar infecções oportunistas (p. ex., tuberculose, infecção por 
micobactéria atípica, fungos disseminados, ou citomegalovírus). 
Doenças comuns do tecido conjuntivo associadas incluem lúpus eritematoso sistêmico, 
artrite reumatoide (AR), arterite temporal, vasculite e AR juvenil de adultos (doença de Still de 
adultos). 
As causas neoplásicas mais comuns incluem linfoma, leucemia, carcinoma de células 
renais, carcinoma hepatocelular e metástases. No entanto, a incidência de causas neoplásicas de 
febre de origem desconhecida diminuiu, provavelmente porque elas são detectadas por 
ultrassonografia e TC, que agora são amplamente utilizadas durante a avaliação inicial. 
As causas diversas importantes incluem reação farmacológica, trombose venosa profunda, 
embolia pulmonar recorrente, sarcoidose, doença intestinal inflamatória e febre factícia. 
Tabela: Artigo 
(Labertucci, 2005) 
May Freitas (FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO)Não há identificação da causa de febre de origem desconhecida em cerca de 10% dos 
adultos. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial da FOI é extenso, mas é importante lembrar que a FOI é com muito 
mais frequência causada por uma apresentação atípica de uma doença comum do que por uma 
doença muito rara. Possíveis diagnósticos diferenciais: 
 Uma apresentação atípica de endocardite, diverticulite, osteomielite vertebral e 
tuberculose extrapulmonar são os diagnósticos de doenças infecciosas mais 
comuns. 
 A viagem ou residência prévia em países tropicais ou do sudoeste americano deve 
levantar a suspeita de doenças infecciosas como malária, leishmaniose, 
histoplasmose ou coccidioidomicose. 
 Embora a maioria dos tumores possa apresentar febre, o linfoma maligno é de longe 
o diagnóstico mais comum de FOI entre as neoplasias. Algumas vezes, a febre até 
precede o surgimento de linfadenopatia detectável ao exame físico. 
ABORDAGEM AO PACIENTE 
A abordagem do paciente com FOI baseia-se no conhecimento das doenças que podem 
produzi-la em associação à nosologia prevalecente do ambiente de origem do paciente, definida 
pelo momento epidemiológico. Na avaliação diagnóstica é a busca por indicações potencialmente 
diagnósticas (IPDs) por meio de história e exame físico completos e repetidos e de uma lista de 
exames obrigatórios. As IPDs são definidas como todos os sinais, sintomas e anormalidades 
localizadoras que podem indicar um diagnóstico. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
A anamnese e o exame físico deverão ser completos e repetidos periodicamente; quaisquer 
alterações devem ser valorizadas. A experiência tem mostrado que, frequentemente, uma febre é 
obscura pelo fato de o médico não ter valorizado dados da história, do exame físico ou do exame 
complementar minimamente alterado. 
Os pacientes geralmente começam seu relato pelo momento mais dramático ou importante, 
o que nem sempre coincide com o início efetivo da doença. A anamnese especial deve ser a mais 
completa e abrangente possível: 
 Não se limitar apenas a dados orgânicos, mas incluindo aspectos profissionais, 
viagens, ambiente de moradia e trabalho, contato com pessoas doentes ou animais. 
 Deve-se investigar as endemias da região de origem do paciente (esquistossomose, 
malária, doença de Chagas, leishmaniose, paracoccidioidomicose, tuberculose). 
 O médico também deve investigar completamente a história pregressa, indagando 
tratamentos (medicamentos usados, transfusões sanguíneas, acupuntura), 
moléstias anteriores e cirurgias, inclusive dentárias. Por vezes, sintomas 
considerados de pouca importância pelo paciente, por sua intensidade ou curta 
duração, constituem pistas importantes para o diagnóstico. 
May Freitas (FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO) 
 Os aspectos psíquicos do paciente devem ser investigados; os pacientes 
manipuladores, devem nos fazer pensar em febre factícia ou fraudulenta. 
 Na história familiar deverão ser investigadas doenças semelhantes às do paciente, 
tanto as decorrentes de exposição comum (febre tifóide, esquistossomose aguda) 
quanto aquelas de origem genética (colagenoses, febre familiar do Mediterrâneo). 
 
 
 
 
A história deve incluir: 
Informações sobre o padrão da febre (contínua ou recorrente) e sua duração, história 
médica pregressa, uso atual e recente de fármacos, história familiar, história sexual, país de 
origem, viagens recentes e remotas, exposição a ambientes incomuns associados a viagens ou 
hobby e contato com animais. 
 
No exame físico completo devem ser pesquisadas: 
 Atenção especial aos olhos, linfonodos, artérias temporais, fígado, baço, locais de cirurgias 
prévias, toda a superfície da pele e membranas mucosas. 
 Lesões cutâneas (exantemas, petéquias, nódulos), lesões na orofaringe, seios paranasais, 
dentes, visceromegalias, linfadenomegalias, massas abdominais ou pélvicas e sopros 
cardíacos. A curva térmica deve ser pesquisada e comparada com os padrões clássicos. 
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 O exame físico deve ser repetido diariamente até o diagnóstico ser obtido. É importante 
anotar o dia de inicio da moléstia atual e o dia no qual o paciente está sendo examinado, 
pois em várias moléstias os sintomas e exames complementares variam com o tempo, 
obtendo-se resultados diferentes conforme a evolução da doença. 
 Não deve ser esquecido o exame de fundo de olho, boca, orofaringe, dentes e da região anal 
e reto. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Antes de novos exames diagnósticos serem feitos, deve-se suspender o tratamento com 
antibióticos e glicocorticoides, que podem mascarar muitas doenças. Por exemplo, culturas de 
sangue e outros materiais não são confiáveis quando as amostras são obtidas durante tratamento 
com antibióticos, e o tamanho de linfonodos aumentados costuma diminuir durante o tratamento 
com glicocorticoides, independentemente da causa da linfadenopatia. 
Alguns exames laboratoriais são frequentemente inespecíficos, mas podem trazer 
subsídios para o diagnóstico de algumas doenças. 
EXAMES LABORATORIAIS NA FOI 
 
 
 
Apesar do alto número de ultrassonografias falso-positivas e da relativa baixa sensibilidade 
das radiografias de tórax, a realização desses exames simples e baratos permanece obrigatória 
em todos os pacientes com FOI para separar os casos que são causados por doenças facilmente 
diagnosticadas daqueles mais difíceis. A ultrassonografia abdominal tem preferência sobre a TC 
abdominal como exame obrigatório devido ao custo relativamente baixo, ausência de radiação e 
ausência de efeitos colaterais. 
 
May Freitas (FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO)