Fisiologia da deglutição

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Stephane D’arc 5º semestre - Medicina 
 
Fisiologia da Deglutição
O aparelho de deglutição é composto pela língua, 
palato mole, faringe, laringe (glote), Esfíncter 
Esofagiano Superior (EES), corpo do esôfago e Esfíncter 
Esofagiano Inferior (EEI). A faringe, o esfíncter 
esofagiano superior (músculo cricofaríngeo) e o terço 
superior do esôfago (“esôfago cervical”) são 
constituídos de musculatura esquelética, enquanto os 
2/3 inferiores do esôfago (“esôfago torácico”) e o 
Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) são constituídos de 
musculatura lisa – este fato tem muita importância, 
como veremos adiante, ao analisarmos determinadas 
condições específicas que comprometem este órgão. 
 
O processo de deglutição começa por uma fase 
voluntária (fase oral), na qual o bolo alimentar é 
lançado à faringe pela contração da musculatura da 
língua. A partir desse instante, uma série de 
movimentos musculares involuntários (o “reflexo da 
deglutição”), plenamente coordenados, se inicia, 
permitindo que em menos de um segundo o bolo 
alimentar chegue ao esôfago, sem penetrar no trato 
respiratório... Durante esse curtíssimo tempo, a laringe 
se move para cima e para frente (fechando a epiglote e 
protegendo a via aérea), enquanto a contração da 
faringe superior e do palato mole empurram o 
alimento para baixo, iniciando o movimento 
peristáltico. O EES relaxa, permitindo o trânsito do bolo 
alimentar até o corpo do esôfago. Essa fase reflexa é 
controlada pelo SNC, utilizando nervos cranianos 
bulbares: glossofaríngeo (IX par), que provêm a 
inervação sensitiva (aferência); e os nervos vago (X par) 
e hipoglosso (XII par), que provêm a inervação motora 
(eferência). 
A musculatura lisa presente no corpo e EEI sofre 
influência dos interneurônios do plexo mioentérico 
(rede neuronal do tubo digestivo) que, por sua vez, faz 
contato com o sistema nervoso autônomo. O 
movimento peristáltico inclui uma fase inicial de 
relaxamento (inibição), seguida de contração. Ele é 
feito de forma sincronizada, sempre empurrando o 
alimento na direção do estômago. Existem dois tipos 
de peristalse esofágica: 
 (1) primária – aquela em resposta ao reflexo da 
deglutição; 
(2) secundária – em resposta à distensão mecânica do 
esôfago pelo bolo alimentar remanescente. Os 
movimentos terciários (não peristálticos) não são 
sincronizados, podendo ocorrer espontaneamente ou 
após deglutição ou distensão esofágica. 
A deglutição promove o relaxamento fisiológico do EEI, 
permitindo que o alimento passe livremente para o 
estômago, ao ser empurrado pela peristalse. Ao 
término da deglutição (quando o alimento já alcançou 
o estômago), o EEI contrai, impedindo o refluxo do 
material gástrico para o esôfago. A distensão gástrica 
também pode levar a um relaxamento transitório do 
EEI, permitindo a eructação.. 
O esôfago possui três funções básicas: 
 Conduzir o alimento da faringe ao estômago 
(peristalse, relaxamento dos esfíncteres). 
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 Evitar a deglutição de ar, ou aerofagia, 
durante a respiração (tônus do EES) 
 Evitar que o alimento retorne do estômago 
(tônus do EEI). 
 
A maioria dos distúrbios do esôfago se deve à 
interferência nessas funções, frequentemente 
resultando nos sinais e sintomas descritos abaixo: 
 
 A “dificuldade de engolir alimentos” (disfagia) pode 
ocorrer no início da deglutição, ou seja, na 
transferência do alimento da boca para o esôfago (fase 
orofaríngea) ou na condução do bolo alimentar até o 
estômago (fase esofágica). Existem dois tipos básicos 
de disfagia, de acordo com o mecanismo: disfagia 
mecânica, quando existe um estreitamento anatômico 
do conduto (oral, faríngeo ou esofágico) ou um volume 
de bolo alimentar desproporcionalmente grande; e 
disfagia motora, quando o problema está na 
coordenação da motilidade do conduto (orofaríngeo 
ou esofágico). Ainda, de acordo com a sede do 
processo, classificamos as disfagias mecânicas e 
motoras em dois grandes grupos: 
(1) Disfagia Orofaríngea (ou de transferência) Na 
disfagia orofaríngea, o paciente tem 
dificuldade em iniciar a deglutição, não 
conseguindo fazer com que o alimento passe 
da boca para o esôfago. O paciente se engasga 
ao tentar deglutir, experimentando 
regurgitação nasal e aspiração traqueal, 
seguida de tosse. Pode haver uma sensação de 
desconforto na garganta (“disfagia cervical”). 
Ocorre tanto para sólidos quanto para 
líquidos, e os distúrbios que podem originá-la 
são aqueles que afetam os músculos 
esqueléticos ou a porção do sistema nervoso 
necessária para o controle voluntário (fase 
oral) e involuntário (reflexo) da deglutição. 
Outros sintomas comuns são a sialorreia (pela 
dificuldade de engolir a própria saliva) e 
disfonia (pelo comprometimento 
concomitante do aparelho fonador). 
A etiologia da disfagia orofaríngea é dividida em três 
subgrupos: anatômica, neurológica e muscular. Causas 
Anatômicas: fendas labiais, palatinas e laríngeas 
(causas congênitas), estenoses cicatriciais após 
procedimentos, lesões inflamatórias (herpes-simplex, 
abscesso peritonsilar e retrofaríngeo), lesões cáusticas, 
pós-radioterapia, compressão intrínseca (tumores, 
“teias esofágicas altas” da síndrome de Plummer-
Vinson) e extrínseca (divertículo de Zenker, aumento 
de tireoide, osteófitos em coluna vertebral). 
Causas Neurológicas: esclerose múltipla, doença 
cerebrovascular, esclerose lateral amiotrófica, 
parkinsonismo. Como a inervação piramidal dos 
núcleos bulbares (IX, X e XII pares) é bilateral, a lesão 
de um único feixe piramidal corticobulbar não causa 
disfagia. Por isso, os acidentes vasculares de tronco são 
os principais responsáveis por graus avançados de 
disfagia de transferência, como no caso da síndrome de 
Wallenberg (isquemia da porção dorsolateral do 
bulbo). Para que um acidente vascular cerebral leve à 
disfagia grave, é necessário que seja bilateral, 
causando a chamada “síndrome pseudobulbar”. A 
esclerose múltipla pode comprometer os dois feixes 
corticobulbares, e a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) 
envolve os neurônios motores inferiores (2º neurônio 
motor). No caso da doença de Parkinson, o problema 
está na inicialização voluntária da deglutição. Causas 
Musculares: miastenia gravis, dermatopolimiosite. A 
fraqueza dos músculos esqueléticos é típica destas 
entidades, determinando uma síndrome composta por 
disfagia de transferência, regurgitação nasal e disfonia. 
O melhor exame para avaliar a disfagia de transferência 
é a videofluoroscopia baritada (videoesofagografia), 
testando a deglutição de “bolos” de variadas 
consistências. 
 
Disfunção Cricofaríngea 
Este é um tipo especial de disfagia orofaríngea. A 
dificuldade desses pacientes é de impelir o alimento da 
faringe para o corpo esofágico, devido a uma 
constricção do EES, pela contratura do músculo 
constrictor inferior da faringe (cricofaríngeo). A 
“disfagia cervical” (sensação de bolo ou “entalamento” 
na garganta), associada à disfonia intermitente é o 
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quadro clínico mais comum. O músculo cricofaríngeo 
auxilia o aparelho fonador, ao distender as cordas 
vocais... Os sintomas do refluxo gastroesofágico estão 
presentes em 30-90% dos indivíduos com esta 
entidade. A esofagografia baritada pode ser normal, ou 
revelar anormalidades tais como uma “barra 
cricofaríngea posterior” ou o divertículo de Zenker. O 
tratamento geralmente é cirúrgico: indica-se um 
procedimento chamado Esofagomiotomia Cervical. 
Realiza-se uma incisão oblíqua cervical de 5-8 cm, a 
partir da cartilagem cricoide, acompanhando a borda 
anterior do esternoclidomastoideo. Após ser colocada 
uma oliva de 20 F no esôfago, procede-se à miotomia 
lateral, por uma extensão de 7-10 cm. O resultado 
clínico costuma ser bom: a disfagia é aliviada em 65-
85% dos pacientes, e o divertículo de Zenker, em 
algunscasos, pode regredir. (2) Disfagia Esofagiana (ou 
de condução) Na disfagia de condução, a dificuldade 
está no transporte dos alimentos pelo esôfago até o 
estômago e, sendo assim, geralmente é relata da 
como uma sensação de interrupção e estagnação do 
bolo alimentar no tórax – o paciente se sente 
“entalado”. “É uma forma de disfagia que pode ser 
observada tanto para sólidos quanto para sólidos e 
líquidos, e pode ser intermitente ou progressiva”. Se 
houver disfagia para sólidos e líquidos, devemos 
pensar em uma obstrução mecânica muito severa, ou 
então, mais comumente, se trata de em um distúrbio 
motor do esôfago (seja neurológico ou muscular), 
como acalásia, espasmo esofagiano difuso, 
esclerodermia etc. Por outro lado, se houver disfagia 
APENAS para sólidos, provavelmente se trata de um 
distúrbio exclusivamente mecânico, em geral uma 
lesão anatômica obstrutiva (câncer, estenose péptica, 
cáustica, compressão extrínseca etc.). Disfagia para 
sólidos progressivamente mais intensa (semanas a 
meses) é um sinal muito sugestivo de câncer de 
esôfago! Disfagia para sólidos intermitente (meses a 
anos, intercalando-se períodos assintomáticos) sugere 
a presença de membranas e anéis esofágicos... 
(3) Pseudodisfagia (“Globus Histericus”) É uma 
sensação de “bolo na garganta”, bastante comum na 
população. Está relacionada ao estresse emocional e 
ocorre, pelo menos uma vez na vida, em cerca de 45% 
das pessoas (53% das mulheres e 35% dos homens). O 
Globus pode ser diferenciado da disfagia verdadeira 
por duas características: 
 (1) a sensação está presente entre as refeições; 
 (2) quando o paciente engole algum alimento, não 
sente seu “entalamento”.] 
 Os exames complementares (videofluoroscopia, 
esofagografia, manometria etc.) são todos normais. O 
tratamento consiste em tranquilizar o paciente e 
indicar psicoterapia quando necessário.