Disfagia de Deglutição

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DISFAGIA
DEGLUTIÇÃO
O aparelho de deglutição é composto por língua, palato mole, faringe, laringe (glote), esfíncter esofagiano superior (EES), corpo do esôfago e esfíncter esofagiano inferior (EEI). Faringe, EES (músculo cricofaríngeo) e 1/3 superior do esôfago (“cervical”) são constituídos de musculatura esquelética. EEI e 2/3 inferiores (“torácico”), de musculatura lisa. 
 				EEI:
1- Língua
2- Palato mole
3- Nasofaringe
4- Orofaringe
5- Hipofaringe
6- Glote
7- EES		
· Fase Orofaringiana 
A deglutição começa por uma fase voluntária (oral), na qual o bolo alimentar (preparado pela mastigação e salivação) é lançado à faringe pela contração da musculatura da língua. Nesse momento, inicia uma série de movimentos musculares coordenados involuntários (reflexo da deglutição), permitindo que, em < 1s, o bolo alimentar chegue ao esôfago, sem penetrar no trato respiratório. Durante esse curto tempo, a laringe se move para cima e para frente, fechando a epiglote e protegendo a via aérea, enquanto a contração da faringe superior e do palato mole empurram o alimento para baixo, iniciando o movimento peristáltico. O EES relaxa, permitindo o bolo alimentar chegar ao corpo do esôfago.
A fase reflexa é controlada pelo SNC, utilizando nervo glossofaríngeo (IX), com a inervação sensitiva (aferência); e nervos vago (X) e hipoglosso (XII), com a motora (eferência). O X inerva e garante a mobilidade ao esôfago e a propulsão do bolo alimentar na deglutição
· Fase Esofágica 
A musculatura lisa do corpo e EEI sofre influência dos interneurônios do plexo mioentérico (rede neuronal do tubo digestivo) que contacta o SNA. O movimento peristáltico tem fase inicial de relaxamento/inibição, seguida de contração, e de forma sincronizada empurra alimento na direção do estômago. 
• 2 tipos de peristalse esofágica: primária, em resposta ao reflexo da deglutição; secundária, em resposta à distensão mecânica do esôfago pelo bolo alimentar restante. 
Os movimentos terciários (não peristálticos) não são sincronizados, podendo ocorrer espontaneamente ou após deglutição ou distensão esofágica. 
A deglutição promove o relaxamento fisiológico do EEI, permitindo que o alimento passe livremente para o estômago, ao ser empurrado pela peristalse. Ao término da deglutição (quando o alimento alcança o estômago), o EEI contrai, impedindo o refluxo do material gástrico para o esôfago. A distensão gástrica também pode levar a um relaxamento transitório do EEI, permitindo a eructação (arroto).
• Funções básicas do esôfago:
1- Conduzir o alimento da faringe ao estômago (peristalse, relaxamento dos esfíncteres).
2- Evitar a deglutição de ar, ou aerofagia, durante a respiração (tônus do EES).
3- Evitar que o alimento retorne do estômago (tônus do EEI).
A maioria dos distúrbios do esôfago se deve à interferência nessas funções.
	Principais sinais e sintomas esofagianos
	Disfagia
	Dificuldade na deglutição
	Odinofagia
	Dor à deglutição
	Pirose
	Sensação de queimação retroesternal
	Regurgitação
	Retorno do alimento, pelo esôfago, até a boca
	Cólica esofagiana
	Dor retroesternal em aperto
	Hematêmese
	Vômito de sangue (vivo ou coagulado)
	Sialose 
	Hipersalivação
DISFAGIA
É a dificuldade de engolir alimentos. Pode ser mecânica, quando há estreitamento anatômico do conduto (oral, faríngeo ou esofágico) ou um volume de bolo alimentar muito grande; ou motora, problema na coordenação da motilidade do conduto (orofaríngeo ou esofágico). 
Classificação das disfagias mecânicas e motoras:
1. OROFARÍNGEA OU DE TRANSFERÊNCIA (ALTA)
Dificuldade em iniciar a deglutição, o alimento não consegue passar da orofaringe da boca para o esôfago (fase orofaríngea). Assim, engasga ao tentar deglutir, tendo regurgitação nasal, aspiração traqueal e tosse. Pode haver sensação de desconforto de bolo/enlatamento na garganta (disfagia cervical), sialorreia (pela dificuldade de engolir saliva) e disfonia (pelo acometimento do aparelho fonador). Ocorre para sólidos e líquidos. Causado por distúrbios que afetam os músculos esqueléticos ou a porção do SN necessária para o controle voluntário (fase oral) e involuntário (reflexo) da deglutição. 
Etiologias: 
• Anatômicas: fendas labiais, palatinas e laríngeas (congênitas), estenoses cicatriciais após procedimentos, lesões inflamatórias (herpes-simplex, abscesso peritonsilar e retrofaríngeo), lesões cáusticas, pós-radioterapia, compressão intrínseca (tumores, “teias esofágicas altas” da síndrome de Plummer-Vinson) e extrínseca (divertículo de Zenker, aumento de tireoide, osteófitos em coluna vertebral).
• Neurológicas: demências, esclerose múltipla, doença cerebrovascular, esclerose lateral amiotrófica, parkinsonismo, rebaixamento do nível de consciência. 
• Musculares: miastenia gravis, dermatopolimiosite, distrofias. Típica fraqueza de M. esqueléticos, tendo disfagia orofaríngea, regurgitação nasal e disfonia.
Videofluoroscopia baritada ou videoesofagografia: melhor exame para avaliar disfagia de transferência. Testa a deglutição de “bolos” de variadas consistências. Observa alterações da fase oral, se demora para engolir, se engasga, se o alimento desvia para via aérea.
Avaliação multidisciplinar: fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, neurologista
Disfunção Cricofaríngea: tipo especial de disfagia orofaríngea. Dificuldade de impelir o alimento da faringe para o corpo esofágico, devido à constrição do EES, pela contratura do M. cricofaríngeo, que auxilia o aparelho fonador, ao distender as cordas vocais. Geralmente há disfagia cervical (bolo na garganta) e disfonia intermitente. Sintomas de DRGE em 30-90%. A esofagografia baritada pode ser normal ou revelar “barra cricofaríngea posterior” ou divertículo de Zenker. Tratamento geralmente cirúrgico com esofagomiotomia cervical, costume aliviar disfagia e pode regredir divertículo de Zenker.
2. ESOFAGIANA OU DE CONDUÇÃO (BAIXA)
Dificuldade de transporte do bolo alimentar do esôfago ao estômago (fase esofágica). Geralmente sensação de interrupção e estagnação do bolo alimentar no tórax, o paciente se sente “entalado”. Para sólidos ou sólidos e líquidos. Pode ser intermitente ou progressiva. 
Se disfagia apenas para sólidos: provável distúrbio mecânico, em geral uma lesão anatômica obstrutiva, como câncer, estenose péptica, cáustica, compressão extrínseca. 
Se para sólidos e líquidos: sugere obstrução mecânica severa ou distúrbio motor neurológico ou muscular do esôfago (+), como acalasia, espasmo esofagiano difuso, esclerodermia. 
Se para sólidos progressivamente intensa (semanas a meses): sugere câncer de esôfago.
Se disfagia para sólidos e intermitente (meses a anos + períodos assintomáticos): sugere presença de membranas e anéis esofágicos.
Diagnóstico:
• Manometria esofágica: +importante, avalia motilidade esofágica (pressão exercida, pressão da musculatura sobre o bolo alimentar, tempo que a musculatura leva para levar o alimento para frente). Os eletrodos distribuídos percebem a contratilidade do esôfago. O normal é contrair de forma progressiva para propulsão do alimento, e o proximal não deve contrair ao mesmo tempo que o distal.
• Edeografia esôfago estomago duodeno: paciente engole um pouco de bário, e de tempo em tempo se tira RX do esôfago. A partir da contração e coloração do esôfago, consegue-se analisar algumas 
alterações especificas de tamanho, forma, dilatação e propulsão alimentar. Não é mais tão utilizada.
• Endoscopia: principalmente se sinais de alarme (perda de peso, impactação alimentar), pois pode ter alteração perceptível apenas pela mucosa esofágica. Mais útil para afastar outras causas.
Tratamento: nitratos, BCC, dilatação, cirurgia
3. PSEUDODISFAGIA (“GLOBUS HISTERICUS”)
Sensação de bolo na garganta. Relacionada ao estresse emocional, + em mulheres. Diferente da disfagia verdadeira, a sensação está presente entre as refeições e o paciente não sente entalamento quando engole um alimento. Exames complementares (manometria, videofluoroscopia, esofagografia) normais. Tratamento psicológico.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA GERAL
 O paciente engasga ouenlata? 
 Há quanto tempo?
- Há 1 dia: pode ser por impactação, comeu algo que fez mal e entalou ou engasgou 
- Há dias, semanas, o paciente está perdendo peso: sugere malignidade
- Crônica, de meses a anos: sugere uma etiologia benigna
- Intermitente: sugere obstrução mecânica intermitente e etiologias como esofagite eosinofilica, presença de anéis, membranas, ou causa vascular
 Qual a consistência predominante dos alimentos que o paciente se queixa?
- Sólidos: sugere obstrução mecânica
- Líquidos: se estiver entalando, sugere obstrução grave ou distúrbio motor esofagiano (músculo não funcionando bem)
 Doenças associadas?
Algumas doenças sugerem diagnósticos esofágicos específicos, como esclerodermia, doença de chagas, síndrome de Sjögren, neuro/miopatias
Dor torácica proveniente de disfagia pode ser confundida com síndrome coronariana aguda.
	Causas de disfagia
	Abordagem terapêutica
	Neoplasmas
	Ressecção, quimioterapia, radioterapia
	Parkinson e miastenia
	Remédios
	Disfunção cricofaríngea
	Miotomia cirúrgica
	AVC, TCE, cirurgia, neuropatia degenerativa
	Reabilitação com técnicas para ingestão VO
DISTÚRBIOS MOTORES PRIMÁRIOS DO ESÔFAGO
ACALÁSIA
Ocorre déficit de relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição (+), graus variados de hipertonia do EEI e substituição total da peristalse normal do corpo esofagiano por contrações anormais, que podem ser fracas, de pequena amplitude (acalásia clássica), ou muito vigorosas (acalásia vigorosa). Evolui para ausência de peristalse esofágica.
As alterações decorrem da degeneração dos corpos celulares de neurônios do plexo de Auerbach na parede esofagiana, o responsável pela coordenação motora do esôfago. Há perda de interneurônios inibitórios, que secretam óxido nítrico, e em casos avançados há perda de neurônios colinérgicos. A disfunção do EEI e do corpo esofagiano obstrui a passagem do bolo alimentar, originando disfagia de condução para sólidos e para líquidos. Instalação insidiosa, de meses a anos.
· Sintomas esofágicos
Pacientes comem devagar, bebem muita água para empurrar o alimento para o estômago e podem até contorcer o corpo (inclinando a parte superior do tronco, elevando o queixo e estendendo o pescoço), para ajudar o alimento a ‘descer’. Conforme mais água é deglutida, o peso da coluna líquida do esôfago aumenta e a sensação de plenitude retroesternal, até que o EEI seja forçado a se abrir e tenha alívio repentino à medida que o esôfago esvazia.
A obstrução à passagem do alimento faz esôfago reter material não digerido, podendo dilatar seu corpo, e desenvolver regurgitação desse material misturado com saliva, gerando crises de tosse e broncoespasmo (+ ao deitar) ou episódios repetidos de pneumonia, abscesso pulmonar e bronquiectasias, devido a broncoaspirações. Em estágios avançados, + halitose.
Ocorre perda de peso insidiosa, leve a moderada. Se perda de peso importante e rápida sugere câncer de esôfago. Pode odinofagia principalmente no início. Raramente dor torácica (cólica esofagiana), por contrações vigorosas no início, quando a contratilidade do corpo do esôfago ainda não foi toda perdida. Com o avanço, a cólica esofagiana some.
 Sempre suspeitar de acalasia quando houver disfagia e perda de peso ao longo de meses ou anos, associadas à regurgitação e tosse crônica (especialmente noturna).
É uma lesão pré-maligna, sendo o carcinoma escamoso o tipo histológico mais comum, complicação tardia em 1-10%, após 15-25 anos. O mecanismo etiopatogênico é a irritação da mucosa promovida pelo material estagnado no corpo do esôfago, o que induz a formação de áreas de metaplasia e posterior neoplasia.
· Diagnóstico
Pode ser detectada em exames convencionais. Esofagomanometria é padrão ouro.
Radiografia simples de tórax: pode ter ausência da bolha gástrica (ar no estômago); massa mediastínica tubular ao lado da aorta; nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esôfago.
Esofagografia baritada: pode mostrar dilatação do corpo esofágico (megaesôfago), imagem de estreitamento em “bico de pássaro” (seta) na topografia do EEI, atraso no esvaziamento esofagiano, presença de contrações esofagianas não peristálticas. 
	Classificação de Rezende: estadia megaesôfago chagásico
	I – Anectásico
	Esôfago de calibre normal (até 4 cm), pequena retenção de contraste 1min após a deglutição.
	II – Discinético
	Calibre entre 4-7 cm e franca retenção do contraste (megaesôfago leve).
	III – Dilatado
	Megaesôfago clássico, entre 7-10 cm, atividade motora reduzida e grande retenção de contraste.
	IV – Dolicomegaesôfago
	> 10 cm ou tortuoso
Esofagomanometria: principal exame diagnóstico, principalmente se radiográficos normais ou inconclusivos. Pode visualizar o não relaxamento do EEI em resposta à deglutição (+); graus variados de hipertonia do EEI; aperistalse ou sem contrações eficazes. Presença de efluxo gastroesofágico afasta acalasia.
Endoscopia alta: confirma dilatação do corpo do esôfago e exclui possível obstrução mecânica como causa da disfagia. Pode detectar “esofagite irritativa”. Em todos os pacientes suspeitos, fazer biópsia do esôfago distal e da cárdia, para excluir alguma condição maligna.
· Etiologia
Pode ser primária/idiopática (+) ou secundária. No Brasil, a principal causa secundária é a doença de Chagas, raramente etiologia amiloidose, sarcoidose e gastroenterite eosinofílica.
Esofagopatia Chagásica (“mal do engasgo”): a invasão do plexo mioentérico (Auerbach e Meissner) pelo T. Cruzi causa disfunção e necrose dos interneurônios responsáveis pelo relaxamento do EEI, e lesa neurônios importantes para peristalse do corpo esofagiano. Mais em homens. Mesmo quadro clínico e anomalias nos exames baritados e manométricos da acalásia idiopática, mas acomete na fase crônica. Diagnóstico sorológico: ELISA (+) ou reação de Machado-Guerreiro.
· Tratamento
Objetiva promover o relaxamento no EEI. É paliativo, pois não há método que normalize a contratilidade do corpo esofagiano. 
• Nitratos via sublingual antes das refeições e Nifedipina 10mg VO 6/6h: em sintomas leves a moderados. Reduzem a pressão do EEI.
• Injeção de toxina botulínica: para resultado imediato (90% eficácia 1º mês) e em alto risco cirúrgico. Efeitos duram 3-6 meses. Inibe neurônios excitatórios parassimpáticos colinérgicos
Métodos intervencionistas se sintomas proeminentes ou refratários à terapia clínica:
• Dilatação endoscópica pneumática do esfíncter (por balão): alívio dos sintomas em 60-85%. Porém, pode ocorrer perfuração esofágica (2-6%), recidiva (50%) ou DRGE (2%).
Conduta cirúrgica em casos refratários ou recidivantes:
• Miotomia de Heller: pela secção de camadas da musculatura lisa do esôfago distal, de preferência associada à fundoplicatura, para reduzir risco de DRGE pós-operatório. Eficaz em 70-90%, com menor chance de recidiva. 
• Esofagectomia: no megaesôfago avançado (+ no grau IV), devido às graves e irreversíveis 
alterações estruturais do órgão. Evita surgimento de câncer de esôfago.
• Miotomia endoscópica (POEM): experimental, realizada por EDA, faz pequena incisão na mucosa esofágica superior e disseca a submucosa até chegar ao EEI, onde secciona fibras musculares da parede do órgão. É menos invasivo, eficaz em 80-90%, mas pode DRGE.
ESPASMO ESOFAGIANO DISTAL/DIFUSO (EED)
De etiologia neurogênica. Doença incomum, difícil de ser diagnosticada e tratada. No peristaltismo, intensas contrações não propulsivas fásicas, + nos 2/3 inferiores do esôfago. Na histopatologia, degeneração mais intensa nos axônios de neurônios inibitórios do plexo de Auerbach. Pode evoluir para acalásia.
· Manifestações clínicas
Característica dor retroesternal (cólica esofagiana) com disfagia para líquidos e sólidos. A dor pode ser intensa e irradiar para costas, lados do tórax, braços, mandíbula, durando de segundos a minutos, no repouso (+) ou associado à deglutição, estresse ou exercícios. Suspeita-se de EED em todo paciente com clínica típica de angina de peito, sem evidências por exames, principalmente se disfagia. Porém, pode haver dor retroesternalsem disfagia. 
Pode coexistir com DRGE ou o DRGE desencadear EED. 
Geralmente ocorre no sexo feminino e possui distúrbios psicossomáticos associados.
· Diagnóstico
Esofagograma baritado: pode revelar esôfago em “saca-rolha” ou “contas de rosário”, resultante da contração anormal, incoordenada (não peristáltica), que produz na parede múltiplas pequenas ondulações, saculações e pseudodivertículos. Não é patognomônico, pode aparecer em idosos assintomáticos como presbiesôfago (“esôfago velho”).
Esofagomanometria: principal exame, revela contrações características, prolongadas (> 2,5s), de grande amplitude (> 120 mmHg) e repetitivas, com início simultâneo nos 2/3 inferiores, com >30% das contrações desse tipo. Também não patognomônico, pode ocorrer no DM, esclerodermia, amiloidose, esofagite. Estudos contrastados e manometria podem ser normais no momento do exame, pois as anormalidades são episódicas. Por isso, testes provocativos podem ser usados para induzir o espasmo, como ingestão de alimentos sólidos, distensão esofágica por balão, uso de edrofônio 80 mg/kg EV ou betanecol (vasomimético).
Recomendação: investigar 1º doença coronariana, com teste ergométrico ou outros exames não invasivos provocativos de isquemia miocárdica, para investigar a dor retroesternal.
· Tratamento
Difícil. Ansiolíticos são os únicos com benefício em estudos. Porém, para muitos pacientes o mero esclarecimento da etiologia esofágica para dor torácica já tem efeito terapêutico. Tratamento com medicações como bloqueadores do canal de cálcio, injeção de toxina botulínica e, algumas vezes, miotomia cirúrgica ou endoscópica.
Nitratos (nitroglicerina sublingual 0,3 a 0,6 mg, ou dinitrato de isossorbida 10-30 mg antes das refeições), BCC (nifedipina 10-20 mg antes das refeições) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 25-50 mg/dia antes de dormir) podem ser úteis em alguns casos. 
Dilatação endoscópica com balão (risco de perfuração esofágica) e injeção local de toxina botulínica (efeito por até 6 meses) têm relativo sucesso em refratários ou intolerantes.
Antissecretor gástrico com IBP: alivia sintomas em espasmo associado à DRGE
Cirurgia antirrefluxo: para restituir a competência do EEI, melhora sintomas de DRGE e EED.
Aqueles com queixa de disfagia devem evitar alimentos e bebidas “gatilhos”. 
Esofagomiotomia longitudinal: em sintomas incapacitantes e refratários ou presença de divertículos de pulsão no esôfago torácico. Eficácia ~ 80%
OUTROS DISTÚRBIOS MOTORES/ DA MOTILIDADE
“Esôfago Quebra-Nozes”: variante do EED. Grande contração generalizada do esôfago, atinge pressão > 180 mmHg à manometria. 
“Esôfago Hipertensivo”: variante da acalasia. EEI hipertônico, relaxamento fisiológico pós-deglutição.