FORÇAS DE STARLING E EDEMA

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DINÂMICA CAPILAR - PERMUTA DE FLUIDOS ENTRE O PLASMA SANGUÍNEO E O LÍQUIDO INTERSTICIAL
FORÇAS DE STARLING
Pressão capilar (pc) - força que o sangue exerce contra a parede do capilar.
Pressão hidrostática do plasma - força que a água do plasma exerce contra a parede do capilar.
Lei da pressão - ao longo do capilar a pressão tende a ir diminuindo. Pressão maior no início e menor no final (extremidade venular).
No final do capilar tem menos plasma que no início porque uma boa parte da água foi saindo em direção ao tecido.
Que substâncias do plasma saem? Todas, menos as proteínas plasmáticas, que são grandes demais para atravessarem as paredes da maior parte dos capilares.
Líquido intersticial - plasma sem as proteínas plasmáticas.
Uma ou outra proteína plasmática conseguem fugir, mas a fuga de proteínas é inexpressiva.
As proteínas plasmáticas ficam, portanto, confinadas no vaso.
Já que o soluto (proteína) não consegue atravessar, o soluto portanto atrai água.
Pressão coloidosmótica do plasma (pip) - as proteínas exercem uma força de atração para a água. Força de atração da água dada pelas proteínas plasmáticas que normalmente não conseguem extravasar pelo capilar.
Pressão coloidosmótica ou oncótica do líquido intersticial (pili) - força de atração da água dada pelas proteínas plasmáticas que acidentalmente extravasaram do capilar.
O próprio sistema linfático vai acabar drenando essas proteínas e o excesso de líquido.
Não acumula proteínas porque a medida que elas fogem, são reincorporadas. O vaso linfático chupa e a proteína segue o trajeto da linfa e logo volta para dentro da luz do capilar.
Pressão do líquido intersticial (pli) - pressão negativa. O vaso linfático funciona como bomba de sucção. Força para fora.
Sai mais líquido do que entra, por isso tem que ter o vaso linfático. Se obstruir o vaso linfático, automaticamente o tecido vai começar a inchar. Sai líquido com a pressão de 8,3 mmHg.
Extremidade arterial do capilar
	Forças para fora
	Forças para dentro
	Pc = 25 mmHg
	pip = 28 mmHg
	Pli = 6,3 mmHg
	
	pili = 5 mmHg
	
Total = 36, 3 mmHg - 28 mmHg = 8,3 mmHg
No meio do capilar tem-se o quase equilíbrio de Starling.
Drenar o excesso de líquido que sai e drenar as proteínas que acidentalmente fugiram.
A proteína mais abundante é a albumina formada no fígado.
Edema é o desequilíbrio das forças de Starling.
Indivíduo alcoólatra - edema na cavidade abdominal. Fígado destruído. Hipoalbuminemia. Cai pip, o líquido continua saindo como antes, mas a força que manda retornar diminui.
Edema é o acúmulo anormal de líquido no interstício ou no interior de cavidades corporais.
Edema na cavidade abdominal - ascite.
Edema no tórax - hidrotórax.
Edema na cavidade pericárdica - hidropericárdio.
Hidrocele - testículo.
Edema generalizado no tecido subcutâneo, edema do corticoide em demasia - anasarca.
CAUSAS DE EDEMA
Aumento da pressão hidrostática do plasma (pressão capilar - pc)
· Comprometimento do retorno venoso
· Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
· Bombeamento venoso insuficiente - imobilização, paralisia muscular ou insuficiência das valvas venosas
· Obstrução ou compressão venosa - trombose, compressão externa
É uma força para fora, se sair mais do que sairia normalmente, vai sobrar líquido no interstício, daí o sistema linfático chega em um ponto que não consegue tirar esse excesso todo.
Ocorre quando as veias não estiverem cumprindo o papel delas, que é retirar o sangue dos capilares. Isso acontece quando tem problema no próprio coração. Se o coração como bomba falhar, a diferença de pressão começa a diminuir, daí o sangue começa a acumular nos capilares das porções mais baixas do corpo. 
Diminuição do retorno venoso, aumenta a pressão venosa central.
A veia não retira mais sangue dos capilares e os capilares começam a ficar cheios de sangue.
Pode ser problema na própria veia: bombeamento venoso insuficiente em caso de imobilização, paralisia muscular ou valvas venosas (principalmente em veias de membros) não funciona direito. A veia pode estar tão dilatada que o sangue não consegue ficar retido, já que vai surgir uma fresta entre os dois folhetos valvares - veias varicosas (varizes). Resultam de uma dilatação anormal da veia, acumula cada vez mais sangue embaixo, a tendência é a veia dilatar mais ainda.
Compressão externa - viajar de ônibus muitas horas.
Congestão: acúmulo de sangue em tecido ou local por distúrbio na drenagem venosa. Tende a ter aparência vermelha que muda para azul, roxo. Processo passivo.
Hiperemia - Quando acumula sangue em um tecido ou local porque as arteríolas dilataram. Sangue vermelho vivo, sangue vermelho vivo. Processo ativo.
A PVC tem que ser zero para ajudar o sangue a subir. A medida que a PVC vai subindo começa a acumular sangue nos capilares. Isso explica a congestão.
ICC - edema que começa nas partes inferiores dos membros e vai subindo, podendo levar à ascite (barriga d'água) por insuficiência cardíaca congestiva é comum ocorrer.
O futuro da ICC é evoluir para edema generalizado. E quando chegar nos pulmões, leva à ICC. A morte costuma ser por edema pulmonar.
· Redução da resistência arteriolar
· Por aquecimento excessivo do corpo
· Insuficiência do SNA simpático
· Drogas vasodilatadora
A PC pode aumentar por redução da resistência das arteríolas. Nas pequenas artérias e arteríolas tem o amortecimento do pulso, porque a distensibilidade vai caindo e a resistência periférica vai aumentando. Quando o tônus vasomotor cai nas pequenas artérias e arteríolas, como em situações de hipertermia, tem-se uma vasodilatação generalizada. Tem mais sangue nos capilares o que pode levar à edema.
Em caso de insuficiência dos nervos simpáticos, é como se tivesse uma vasodilatação.
· Retenção de sódio e água
· Ingestão excessiva de sal
· Insuficiência renal
· Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo como em caso de tumores do córtex adrenal - começa a reabsorver mais sódio ainda. Aumenta a pressão arterial, e consequentemente a pressão dos capilares.
Ingestão excessiva de sal - muito difícil de acontecer, porque se ingerir muito sal, mas o rim está ok, vai eliminar o sal em excesso.
Insuficiência renal - o rim não perde água e sódio de maneira apropriada, logo água e sódio podem começar a ficar armazenados no corpo.
 
Diminuição da pressão coloidosmótica do plasma (pip)
· Desnutrição proteica
· Distúrbios na digestão proteica e/ou absorção de aminoácidos na borda em escova
· Hepatopatia (nome genérico para qualquer doença hepática)
· Glomerulonefropatias (com proteinúria)
· Perda proteica de áreas desnudadas da pele (queimaduras e ferimentos)
Em qualquer situação de hipoproteinemia.
A proteína plasmática mais abundante é a albumina.
África - por não comerem proteína, o fígado não forma proteína plasmática.
Problema na digestão das proteínas.
Cotransporte de sódio e aminoácido localizado na borda em escova - rotavírus destroem a borda em escova. Mas fortemente as células se regeneram.
Fibrose hepática - tecido fibroso não forma albumina. Nessa doença, não faltam aminoácidos no sangue, mas não se tem hepatócitos que formem ligações peptídicas, logo não há formação da albumina.
Proteína na urina significa que o glomérulo tá deixando vazar essa proteína.
Grande ferimento - perde o epitélio queratinizado, cuja função é evitar a perda da água. Junto com a perda da água tem-se também grande perda da proteína. Para isso acontecer, a extensão da queimadura tem que ser muito grande.
Inchaços derivados de problemas renais: retém muito sódio e muita água, aumenta a PC. Além disso tem-se a proteinúria, cuja função é a redução da pip.
Causas da circulação venosa
· Coração - diferença de pressão. A pressão é máxima no VE e mínima no AD.
· Vis a tergo - o sangue que está embaixo empurra o sangue que está em cima.
· Valvas venosas - quando tem uma veia que percorre grandes distancias, contra a gravidade.
Veia varicosa (dilatada) ocorre em caso de ICC. O movimento muscular é muito bom para ajudar o sangue a subir. Grandes dosagens de estrogênioe progesterona podem enfraquecer a capa muscular da veia, como ao tomar anticoncepcional, por exemplo. A túnica média da veia já eh mais fraca.
Cada contração muscular funciona como uma bomba, comprimindo a veia que tá do lado, ajudando o sangue a subir. Cada onda de pulso que desce, forma uma dilatação que ajuda a comprimir a veia também.
Distúrbios na drenagem linfática (linfedema)
· Obstrução linfática - elefantíase
· Remoção de linfonodos na cirurgia de ressecção de tecido canceroso
· Neoplasias linfáticas
Quando o edema é por conta do sistema linfático o nome do edema passa a se chamar linfedema.
Elefantíase - larvas. Por um tempo ficam passeando só pelos vasos sanguíneos, mas depois começam a ficar aborrecidas e atravessam a parede do vaso e vão para o interstício. No interstício tem-se vasos linfáticos que chupam a linfa. Ao longo dos vasos linfáticos têm-se os linfonodos (postos de inspeção da linfa). Se a larva passar nos linfonodos, os linfócitos irão perceber e imediatamente os linfonodos irão reagir. Terá uma inflamação, que vai evoluir para uma fibrose, desse modo, não passará mais nem a larva nem a linfa. O linfonodo fica obstruído. Por isso, o edema na elefantíase normalmente é unilateral.
Elefantíase pode ser “curada” matando as larvas através de medicamentos. No entanto, depois que o linfonodo obstruir não tem mais o que fazer.
O inchaço de uma perna, por exemplo, vai evoluir para um problema sanguíneo, o que pode levar à amputação.
Os linfonodos também são retirados em cirurgias de retirada de câncer, pois não adianta nada retirar o tecido canceroso se deixar em volta os linfonodos. O linfonodo, apesar de atrasar a chegada do tecido canceroso ao sangue, não a impede.
Inflamação
Agressão -> mediadores químicos da inflamação.
Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
Aumenta Pc
Transudato inicial
Vasodilatação
Diminui pip
Aumenta pili
Exsudato
Extravasamento de proteínas
4 sinais clássicos da inflamação:
· Dor
· Calor
· Rubor
· Tumor (inchaço)
O tecido fica quente e vermelho porque sempre o tecido inflamado tem vasodilatação.
Hiperemia - dilatação das arteríolas e o sangue vai ativamente para os locais inflamados.
A dor e o inchaço são frutos do próprio edema. O edema vai comprimindo as terminações nervosas, causando o próprio tumor.
Inflamação - resposta fisiológica a alguma agressão. Agressão não é necessariamente patológica.
Não importa o tipo de agressão, pois a resposta é praticamente a mesma.
Mediadores químicos da inflamação: substâncias que fazem vasodilatação, que aumentam a permeabilidade do vaso para que o leucócito consiga fugir, etc.
· Histamina - primeiro mediador químico descoberto.
· Serotonina
· Prostaglandinas
· Leucotrienos
· Óxido nítrico
Conforme a arteríola dilata, entra mais sangue no capilar, a PC aumenta. A finalidade da vasodilatação é trazer mais sangue e leucócitos.
Fluxo laminar, pois tem-se lâminas de sangue andando com velocidades diferentes. A lâmina central é onde estão as células.
Plasma - células concentradas no eixo central - plasma. No eixo central tem-se uma velocidade maior porque o atrito é menor já que está longe da parede.
A vasodilatação é para acabar com o fluxo laminar, quando o vaso dilata, o sangue fica mais lento, acaba o fluxo lamilar. As células sanguíneas começam a se aproximar, facilitando a migração dos leucócitos.
Êxtase sanguínea - lentidão do fluxo. Os vasos dilatam para produzir naquele vaso a êxtase sanguínea.
Não adianta os leucócitos estarem próximos, ele deverá passar pela parede. Então alguns mediadores químicos determinam o aumento da permeabilidade vascular. Normalmente uma célula endotelial fica grudada na vizinha sem fresta, porém existe mediadores químicos que mandam as células endoteliais contraírem, encurtarem. Aparece então a fenda interendotelial, que é enorme, deixando o leucócito fugir, assim como proteínas.
Isso, no entanto não é garantia de que o leucócito fugiu, pois as camadas da parede de um capilar são o endotélio, a membrana basal. O leucócito ainda está meio aprisionado entre o endotélio e a membrana, porém os leucócitos têm enzimas: colagenase, elastase. O leucócito digere as proteínas da membrana basal e a proteína também acaba vazando mesmo sem ter feito nada.
Prostaglandina não aumenta a permeabilidade do vaso, enquanto a histamina e a serotonina aumentam.
O extravasamento das proteínas diminui o pip. O pli aumenta.
Edema inflamatório = exsudato. Alta densidade, muitas proteínas, muitos leucócitos e restos celulares.
Edema não inflamatório = transdudato. Baixa densidade, baixo teor proteico, poucos leucócitos e poucos restos celulares, mas tem líquido. Não tem aumento tem permeabilidade.