Infertilidade

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Isabela Matos – T5 
Infertilidade – Profa. Tatiana 
CASO CLINICO 
MNB, 33 anos, G0. DUM: há 4 meses. Nega patologias, 
hábitos, cirurgias. Está em uso de ácido fólico. Frequência das 
relações sexuais: 3x/ semana. Paciente refere que parou de 
tomar anticoncepcional há 14 meses, nos primeiros 3 meses a 
menstruação veio regular, depois começou a aumentar o 
intervalo chegando a ficar 60 dias sem menstruar e agora não 
menstrua há 4 meses. Já fez teste de gravidez e veio negativo. 
Realizou rotina ginecológica quando parou o 
anticoncepcional. 
Exame Físico: 
BEG, corada, hidratada 
PA 120x80 IMC: 27 Kg/m² Índice de Ferriman: 6 
Exame especular e toque sem alterações. 
 
• Qual(is) hipótese(s) diagnóstica(s)? 
Amenorréia secundária 
Infertilidade conjugal 
 
DEFINIÇÃO 
Infertilidade: casal que não atingiu a concepção dentro de 12 
meses de atividade sexual regular desprotegida. 
PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA 
Acomete 7 a 15% dos casais em idade fértil 
1 a 2% dos casais jamais conseguirão êxito = esterilidade 
40% alteração homem e mulher 
25% causa não identificada 
↑ incidência de infertilidade 
o Idade da mulher 
o ↑ prevalência de DIP 
o ↑ fator masculino 
o Mudanças nos hábitos de vida 
 
Declínio da taxa de natalidade e fertilidade nos EUA 
o Maior interesse em educação avançada e carreiras entre 
mulheres 
o Casamento tardio e divórcio mais frequente 
o Eficácia na contracepção e acesso a serviços de 
planejamento familiar 
o Atraso na gravidez 
o Diminuição do tamanho da família 
o Taxa de fertilidade mensal: está muito ligada a idade. 
Após aos 37 anos o declínio é maior. Antes esperava-se 2 
anos para investigar. Hoje espera-se 1 ano de tentativas 
de gravidez. 
 
Na ovodoação são usados óvulos de mulheres com menos de 
35 anos e por isso não altera a taxa. 
Taxa de Gravidez e Aborto x Idade Materna: 
 
A fertilidade diminui com a idade. Mas as chances de 
engravidar e ter aborto ou risco de trissomia aumentam 
Quando investigar? 
o Após 1 ano de coito regular sem proteção ou antes se: 
o Idade feminina maior que 35 anos: pode esperar 6 
meses e não 1 ano. 
o História de oligo/amenorreia: histórico de irregularidade 
menstrual 
o Suspeita ou história prévia de endometriose III/IV: 
endometriose severas de grande tamanho ou que 
acometem intestino, bexiga e ovários (endometrioma). 
o Doença tubária e/ou uterina suspeitada ou confirmada: 
em ultrassom previa tem útero septado por exemplo 
o Suspeita ou diagnóstico de subfertilidade masculina 
 
ETIOLOGIA 
FATOR FEMININO 
o F. ovulatório: ter a ovocitação normal 
o F. uterino: local de implantação está tudo bem 
o F. tubário: a passagem do ovócito e local de encontro dos 
gametas 
o F. peritoneais 
 
FATOR MASCULINO 
o Espermatozoide normal que consiga atingir o ovócito 
 
CONDUTA MÍNIMA NA INFERTILIDADE CONJUGAL 
o História reprodutiva e análise seminal 
o História reprodutiva e avaliação ovulação 
Isabela Matos – T5 
→ Clínica : ciclo regular, sintomas ovulatórios 
(temperatura, textura do muco) 
o Avaliação permeabilidade tubária 
→ HSG ou LPSC com cromotubagem 
 
FATOR MASCULINO 
Anamnese: 
o Dificuldade em conseguir manter a ereção 
o Incapacidade de ejaculação durante o ato sexual 
o Lesões testiculares 
o Infecções prostáticas, epididimais ou testiculares 
 Análise seminal – Espermograma 
o Coleta: masturbação. Exceto homens que tenham 
problemas na ejaculação como ejaculação retrograda 
o Abstinência: 2-5 dias (máximo 7). Normalmente, pede-se 
2 dias 
o Se exame alterado colher outra amostra com intervalo de 
pelo menos 90 dias. 
 
 
Motilidade progressiva = espermatozoides rápidos 
Vitalidade = espermatozoides vivos 
 
FATORES FEMININOS 
Anamnese: 
o História menstrual, obstétrica: se já engravidou e a 
próxima tentativa que está havendo algum problema, 
denomina-se infertilidade secundaria. Quando na 
primeira gravidez que há dificuldade, trata-se de 
infertilidade primaria 
o História médica: menarca, regularidade dos ciclos, 
dismenorreia, sinais ovulação, 
o Frequência das relações e queixas: regular – 2 e 3 vezes 
por semana 
o Antecedentes reprodutivos do casal 
o Cirurgias: outra cirurgia pélvica pode impedir a tuba de 
funcionar corretamente 
o Tempo de infertilidade 
o Hábitos de vida: atividade física, tabagismo, medicação, 
alergias e etilismo 
o Exame físico: IMC, sinais de hiperandrogenismo (acne, 
hirsutismo), galactorreia (↑ prolactina), alterações na 
tireoide 
o Exame ginecológico: secreção vaginal, tamanho, posição e 
mobilidade uterina, massas pélvicas ou nodularidades no 
fundo de saco vaginal e ligamentos uterossacros, dor à 
mobilização do colo do útero 
FATOR OVULATÓRIO 
o 20 a 30% dos casos são devido fator ovulatório 
o Anamnese - regularidade menstrual 
o Dosagem progesterona: confirma ovulação. Ideal é colher 
7 dias antes da data provável da menstruação, para dosar 
o pico da progesterona. Na gravidez, não tem queda da 
progesterona para continuar com endométrio espessado 
o Previsão de ovulação: ultrassom seriado – logo que 
mentrua para ver os folículos antrais, depois próximo a 
ovulação (ver se o folículo cresceu, por volta dos 20 mm 
ele ovocita), 7 dias antes da menstruação para ver o corpo 
lúteo 
 
o Curva temperatura basal, kits preditores ovulação, biópsia 
de endométrio 
o Causas mais frequentes: SOP (é mais frequente), 
obesidade, ganho ou perda importante de peso, 
exercícios físicos extenuantes, disfunção tireoidiana e 
hiperprolactinemia 
 
Isabela Matos – T5 
FATOR UTERINO 
Anomalias uterinas, anatômicas ou funcionais são causas 
incomuns, mas devem ser excluídas. Estão mais associadas 
com aborto de repetição: paciente consegue engravidar mas 
não mantem a gravidez. 
Métodos para avaliar 
o US – 2D (igual imagem do US seriado), 3D e RNM 
o HSG - tamanho e contornos da cavidade (útero unicorno, 
septado ou bicorno, mioma submucoso). Usado pra 
visualizar principalmente tuba uterina 
o Histerossonografia com solução salina: método com 
ultrassom. Passa sonda vesical no colo do útero com 
solução salina. Avalia contorno do útero. Pode ter um 
pólipo no endométrio linear ou secretor que só é visível 
com a solução salina, fica preto na imagem. 
o Histeroscopia – padrão ouro (diagnóstico e tratamento de 
patologias intrauterinas). Pode tirar as lesões com esse 
procedimento. 
 
Intramural: não cursa com aborto e nem sangramento uterino 
Submucoso: ele abaúla a cavidade uterina. Aumenta 
sangramento e dificuldade de engravidar 
 
 
 
FATOR TUBÁRIO 
Alterações que devem ser excluídas – obstruções e aderências 
pélvicas. Pode ocorrer por infecção, endometriose, cirurgia 
prévia 
Técnicas para avaliação: 
o Histerossalpingografia (HSG) – VPP (valor preditivo 
positivo) 38% VPN (valor preditivo negativo) 94% 
o Histerossonografia com solução salina – observação de 
fluido no fundo de saco, não diferencia a permeabilidade 
unilateral da bilateral. Observa-se bolhas brancas saindo 
da tuba e indo para o útero 
o Videolaparoscopia com cromotubagem com azul de 
metileno ou índigo carmim – padrão ouro. Passa uma 
sonda especificas pelo colo do útero e injeta azul de 
metileno. Com a vídeo, avalia o extravasamento do azul 
de metileno na cavidade uterina. Observa se a morfologia 
da trompa é normal também 
→ HSG 
É um exame ginecológico de raio-x com contraste utilizado 
para verificar possíveis anomalias nas trompas e na cavidade 
uterine 
 
FATORES PERITONEAIS 
o Endometriose e 
aderências pélvicas: 
o 25 a 50% causas 
tubárias, uterinas e 
peritoneais 
o História e/ou exame 
físico – suspeitas de 
alterações 
o US – pode identificar o 
endometrioma, ou seja, 
endometriose no ovário 
o Laparoscopia – não está 
indicada para avaliação 
rotineira, mas pode 
beneficiar pacientes com 
> 3 anos de infertilidade 
sem causa aparente (já fez todas asoutras identificações) 
 
RESERVA OVARIANA 
Representa a população de folículos primordiais 
remanescentes 
Avaliação capaz de predizer quais mulheres responderão bem 
ou mal aos protocolos de estimulação ovariana 
Como avaliar: 
o FSH (fase folicular precoce) 
o AMH – hormônio antimülleriano 
o US – avaliação da contagem de folículos antrais 
Tratamento 
Baixa complexidade: orienta sobre quando ter a relação, fazer 
estimulação 
o Coito programado 
o Inseminação intrauterina (IUI) 
Alta complexidade: pacientes que não engravidam com coito 
programado ou IUI 
o Fertilização in vitro (FIV) 
 
TRATAMENTO – INDUÇÃO DA OVULAÇÃO 
Independente se for baixa ou alta complexidade, realiza a 
indução da ovulação 
Objetivo: desenvolvimento de 1 a 3 folículos com 
consequente ruptura folicular 
Medicamentos: 
o Recrutamento folicular e crescimento folicular 
▪ Citrato de clomifeno (SOP) 
Isabela Matos – T5 
▪ Gonadotrofinas: para pacientes com insuficiência 
hipotálamo-hipofisária 
▪ Letrozol (câncer de mama) 
o Desencadear a ruptura folicular ou a ovulação: para fazer 
o folículo romper 
▪ Gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
 
ESCA: pacientes com infertilidade sem causa aparente 
Fator cervical: pacientes que tiveram lesão do colo do útero 
Fertilização: todas as pacientes que preencher critério para 
coito programado e para inseminação são pacientes em 
potenciais para FIV 
ICSI: injeta o espermatozoide dentro do ovulo 
 
OBJETIVOS NA AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE 
Os quatro objetivos básicos do gerenciamento da infertilidade 
são: 
1. Identificar e corrigir causas específicas de infertilidade, 
quando possível. Com avaliação e tratamento adequados, 
a maioria das mulheres alcançará gravidez. 
2. Para fornecer informações precisas e dissipar as 
informações erradas comumente ganhos com amigos, 
mídia de massa e Internet. 
3. Para fornecer apoio emocional durante um período difícil 
4. Orientar os casais que não concebem com outras formas 
de tratamento a alternativas, incluindo fertilização in 
vitro, uso de gametas de doadores (ovócitos ou 
espermatozoides) e adoção e para ajudar aqueles que 
rejeitam ou falham no tratamento a fechar 
 
O melhor dia para engravidar é antes da ovulação com 
relações sexuais frequentes. 
Após o termino da menstruação, o ideal é que a paciente já 
comece a ter relação frequente porque no período de 2 dias 
antes da ovulação (independente se a paciente souber se vai 
ovular ou não) vai haver espermatozoide disponível para o 
ovócito. 
Após a ovulação, a chance é menor porque o ovócito dura em 
média 24 horas.