RESUMO INFERTILIDADE CONJUGAL

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INFERTILIDADE CONJUGAL
· Definição: ausência de gravidez após 1 ano de relações regulares
· Questionar frequência das relações: mínimo 2-3x/semana
· Questionar uso de métodos contraceptivos de qualquer natureza: camisinha, pílula, etc.
Classificação
· Primária: casal nunca teve filhos, representa maioria dos casos
· Secundária: casal já possui filhos e não consegue engravidar novamente
· Pegadinha: conceito refere-se ao casal, não considerando filhos de relacionamentos anteriores - se não possuem filhos juntos, a infertilidade é considerada primária
Fertilidade feminina
· Pico: 20 a 25 anos
· Redução após 25 anos, com queda importante após 35 anos
· Casal sem patologias com relações regulares: 20% de chance de engravidar a cada ciclo menstrual
· 15% dos casais são inférteis: não engravidam mesmo após 1 ano de tentativa
Epidemiologia
· Aumento da incidência: postergação da maternidade
· Mesma incidência em classes altas e baixas
· 30% causas masculinas, 30% causas femininas, 30% causas mistas e 10% sem causa aparente
Causas
· Fator ovulatório: ausência de ovulação
· Fator masculino: poucos espermatozoides, baixa motilidade, espermatozoides mortos
· Fator tuboperitoneal: tuba ocluída, implantes peritoneais de endometriose gerando reação inflamatória local (alterações imunológicas e mecânicas na tuba uterina)
· Fator uterino: alterações anatômicas
· Infertilidade sem causa aparente
FATOR OVULATÓRIO
· Anovulação: suspeição pela anamnese - menstruações infrequentes (antigamento denominada oligomenorreia)
· Diagnóstico
· Dosagem de LH: visualizar presença de pico de LH no meio do ciclo, todavia, sua liberação é pulsátil, não sendo esse um bom exame
· Progesterona na fase lútea: aumentada na presença de ovulação, não é considerado padrão-ouro
· US transvaginal: pesquisa de folículos pré-ovulatórios (2 a 3 cm) no período pré-ovulatório, ferramenta mais utilizada na atualidade, seguido de US sequencial para verificar se folículo se rompeu dando lugar a corpo lúteo (também não é padrão-ouro, método indireto)
· Curva da temperatura basal: inespecífico, não mais utilizado
· Biópsia de endométrio na segunda fase do ciclo menstrual: padrão-ouro - condições normais, deve apresentar padrão secretor, caso apresente padrão proliferativo, indica ausência de ovulação (pouco utilizado na prática, exame invasivo)
· Causas
· Síndrome dos ovários policísticos
· Ciclos anovulatórios frequentes sem critério para SOP
· Hipogonadismo hipergonadotrófico: baixo estradiol e alto FSH - falência ovariana precoce
· Hipogonadismo hipogonadotrófico: baixo estradiol e baixo FSH - defeito central
Ciclo menstrual
· 1ª fase (proliferativa ou folicular): primeiros 14 dias, ovário produz estradiol, que prolifera o endométrio
· 2ª fase (secretora ou lútea): ocorre a ovulação e corpo lúteo começa a produzir progesterona, que torna o endométrio secretor, para que esse receba o ovo fecundado
FATOR MASCULINO
· Cerca de 30% dos fatores de infertilidade são masculinos exclusivamente
· Causas
· Varicocele: dilatação varicosa das veias testiculares - maioria dos homens que a possuem não são inférteis
· Orquiepididimite
· Sequela de parotidite
· História de criptorquidia
· Cirurgias testiculares
· Drogas espermotóxicas: em especial, isoniazida
· Disgenesias gonadas: p. ex. síndrome de Klinefelter (XXY)
· 50% são idiopáticas
· Diagnóstico: espermograma
· 3 dias de abstinência: idealmente 3 a 5 dias
· Volume: acima de 1,5 ml
· Número: acima de 15.000.000/ml (menos é oligospermia ou oligozoospermia, menos que 5.000.000 é oligospermia grave)
· Vitalidade: > 58% vivos (menos é necrospermia)
· Motilidade: ≥ 32% progressiva, isto é nada para frente, não progressiva é para os lados ou giratória (menos é astenospermia)
· Morfologia: > 4% forma normal (menos é teratospermia)
· Se alterado: repetir em 15 dias
FATOR TUBOPERITONEAL
· Sequela de DIP: principais no Brasil, por Chlamydia tipos D, E, F e G e Gonococo
· Endometriose
· Diagnóstico
· Histerosalpingografia: exame inicial indicado para avaliar fator tuboperitoneal
· Passagem de espéculo com injeção de contraste no útero que extravasa para interior das tubas
· Realização de radiografias para avaliação da perviedade das tubas uterinas: obstrução tubária, hidrossalpinge (tipo de sequela de DIP, sobretudo por Chlamydia)
· Videolaparoscopia: padrão-ouro, realiza diagnóstico definitivo atarvés de cromotubagem
· Injeção de azul de metileno no colo do útero e observa se ocorre sua passagem através da cavidade
· Visualização da presença de hidrossalpinge
ENDOMETRIOSE
· Fator misto: tuboperitoneal e/ou ovariano
· Reação inflamatória: alteração da quantidade de prostaglandinas do líquido tubário, dificultando a fecundação
· Diminuição do movimento ciliar
· Obstrução tubária: fator mecânico
· Endometriomas: disfunção ovulatória
FATOR UTERINO
· Menos comum
· Causas
· Sinéquias uterinas: pós-curetagem p. ex.
· Malformações mullerianas: útero septado, útero bicorno, útero didelfo
· Diagnóstico: histeroscopia como padrão-ouro
INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE
· Sem fator encontrado após investigações
· 10% dos casos são idiopáticos
Investigação
· Iniciada após 1 ano tentando engravidar sem sucesso
· Solicitar exames pré-concepcionais: hemograma, TS, VDRL, HbsAg, Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HIV, Rubéola IgG e HTLV I e II
· Maioria das vezes anamnese consegue direcionar para a causa
· Ciclos menstruais infrequentes e irregulares: suspeitar de fator ovulatório (amenorreia)
· Homem com histórico de cirurgia testicular: suspeitar de fator masculino
· Mulher com histórico de DIP: suspeitar de histórico tuboperitoneal
· Anamnese sem alterações: exames iniciais de investigação
· Histerossalpingografia: permeabilidade tubária
· Ultrassom transvaginal: função ovulatória
· Espermograma: fator masculino
· Fluxograma conforme resultado dos exames iniciais
· Histerossalpingografia: permeabilidade tubária
· Normal: exclui obstrução tubária e hidrossalpinge
· Alterada: videolaparoscopia diagnóstica (também padrão-ouro para diagnóstico de endometriose, cobrindo todos os fatores tuboperitoneais)
· Cromotubagem positiva: quando azul de metileno passa para a cavidade, exclui obstrução tubária
· Cromotubagem negativa: confirma obstrução tubária
· Ultrassom transvaginal: função ovulatória
· Folículos ovulatório de 2-3 cm presentes: repetição após ovulação com substituição por corpo lúteo, confirmando ciclos ovulatórios
· Sem folículos: suspeita de anovulação
· Biópsia de endométrio: opção para confirmação em casos de dúvidas, não necessário se USG bem feito na prática, pois trata-se de método invasivo
· Exames laboratoriais
· Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo menstrual: aumentada na presença de ovulação
· Dosagem de FSH: predição de reserva ovariana, indicado para mulheres ≥ 35 anos
· Presença de alterações uterinas: indicada histeroscopia para avaliar fator uterino
· Espermograma: solicitar mesmo que filho de relacionamento anterior (pegadinha)
· Normal: exclui fator masculino
· Alterado: repetir em 15 dias
· Mantém alteração: encaminhar para avaliação masculina com urologista andrologista
· Todos os exames NORMAIS: infertilidade sem causa aparente
Tratamento
FATOR OVULATÓRIO
· Síndrome dos ovários policísticos
· Critérios: ≥ 2 positivos
· Ciclos menstruais longos: menstruações infrequentes (antiga oligomenorreia)
· Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo) ou laboratorial (índice androgênico livre > 8 – testosterona total x 100/SHBG)
· Ultrassom transvaginal com ovários com polimicrocístico
· Tratamento
· Redução de peso
· Metformina: melhora do perfil metabólico
· Indução de ovulação
· Paciente jovem: melhor estimular perda de peso (obesidade = gestação de alto risco), que, por si só, muitas vezes acarreta em retorno da ovulação, caso não ocorra retorno dos ciclos regulares, aí sim induzir ovulação
· Citrato de clomifeno: antiestrogênio que age bloqueando receptor de estrogênio no hipotálamo, com consequente maior liberação de GnRH, que estimula a produção de FSH e LH, estimulando a ovulação
· Hipogonadismo
· Hipogonadotrófico:tratamento com gonadotrofinas (FSH e LH artificiais mimetizando sua ação fisiológica)
· Hipergonadotrófico: corresponde a falência ovariana primária (FOP) – paciente em processo de menopausa, sem folículos
· Tratamento: única forma de gestar é através da doação de oócitos
· Avaliação da reserva ovariana: indicada para pacientes ≥ 35 anos
· Dosagem de inibina-A
· Dosagem de FSH: disponível no SUS, bom preditor
· Dosagem de estradiol
· Ultrassom transvaginal: pouco eficaz para esse fim
· Dosagem de hormônio antimülleriano: principal preditor de reserva folicular ovariana, produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais (causa atresia dos folículos que não ovularão), valor de referência ≥ 1ng/ml (abaixo é considerada baixa reserva ovariana)
FATOR TUBOPERITONEAL
· Realizada videolaparoscopia com cromotubagem negativa: indica obstrução tubária
· Impede gestação por vias naturais
· Hidrossalpinge também possui mesma indicação de tratamento, pois tuba cheia de líquido impede encontro dos gametas de forma natural
· Tratamento: fertilização in vitro (FIV)
1. Punção de oócitos guiada por ultrassom
2. Coleta de esperma do parceita
3. Gametas em contato em placa com ambiente semelhante ao da tuba uterina (pH, prostaglandinas, etc.): aguarda fertilização em estufa (temperatura adequada) até formação de embrião(ões)
4. Transferência do(s) embrião(ões) para o útero da paciente
· Hidrossalpinge: tuba uterina com intensa reação inflamatória, indicando salpingectomia da(s) tuba(s) acometida(s) para melhor prognóstico da FIV, por redução dos marcadores inflamatórios locais
· Endometriose severa: tratamento inicial com videolaparoscopia e cauterização de todos os focos visíveis com possível retorno da fertilidade nos meses subsequentes
· Falha: indicação de FIV
FATOR MASCULINO
· Varicocele: verificar possibilidade de correção cirúrgica
· Demais condições clínicas: avaliação urológica para possível tratamento
· Tratamento mais adotado quando fator masculino não passível de correção cirúrgica: inseminação intrauterina (“inseminação artificial”)
· Capacitação laboratorial do sêmen: melhora da motilidade, remoção de glicoproteínas, redução de leucócitos, etc.
· Injeção intrauterina do sêmen após capacitação
FATOR UTERINO
· Tratamento com histeroscopia cirúrgica: desfazer sinéquias, retirada de septo, etc.
INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE
· Indicação de FIV ou, sua alternativa mais recente, injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
· ICSI: disponível a todos os casos com indicação de FIV (p. ex. pacientes com fator tuboperitoneal), técnica mais refinada
INDICAÇÕES DE ICSI ISOLADA
· Todos com indicação de FIV têm indicação de ICSI, mas nem todos com indicação de ICSI têm indicação de FIV
· Histórico de vasectomia, mesmo após falha na reversão (punção de espermatozoides no epidídimo)
· Laqueadura tubária prévia
Técnicas de reprodução assistida (TRA)
· FIV e ICSI são superiores à inseminação intrauterina
· ICSI permite reprodução em mulheres com laqueadura tubária e homens vasectomizados
· Número de embriões que podem ser transferidos conforme idade da mulher
· Até 35 anos: máximo 2 embriões
· 36 a 39 anos: até 3 embriões
· 40 a 50 anos: até 4 embriões
· Mudanças recentes
· Anteriormente idade máxima feminina para submissão à TRA era de 50 anos: atual é que seja discutido entre médico e paciente
· Casais homoafetivos: possível utilizar sêmen de doador com oócito de uma das duas que pode ou não ser a que irá gestar
· Escolha do sexo do embrião: NÃO é permitido eticamente
· EXCETO se história familiar de doença genética ligada ao sexo
· Doação de gametas
· Homem: idade máxima de 50 anos
· Mulher: idade máxima de 35 anos
· Proibido receber dinheiro pela doação de gametas
· Não pode conhecer a identidade do doador do gameta (doação anônima)
· Útero de substituição: dentro da mesma família em familiares de até 4º grau
· Via FIV ou ICSI: oócito da paciente + espermatozoide do parceiro seguido de transferência para útero de substituição da familiar
· Tempo de criopreservação: embriões não implantados após ICSI ou FIV podem ser descartados após 3 anos