Infertilidade conjugal

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INFERTILIDADE CONJUGAL
Definição
→ Tentativa de um ano sem sucesso.
Investigação
→ Frequência da atividade sexual – recomendado é 2-3 vezes na semana;
→ Uso de método contraceptivo;
Classificação
→ Primária – casal que nunca engravidou;
→ Secundária – casal que já tem filho.
Fertilidade feminina
→ Período de maior fertilidade – 20-25 anos, com pico aos 25;
→ Declínio cruel aos 35 anos;
→ Chance do casal engravidar se tiver relação sexual no período fértil é de 20%;
→ Na curva da taxa de concepção, o platô ocorre aos 12 meses, por isso é o período mínimo para identificar infertilidade conjugal;
→ 15% dos casais são inférteis.
Epidemiologia
→ Aumento da incidência;
→ As taxas são as mesmas entre classes altas e baixas.
Causas
→ Fator ovulatório
	Anovulação
→ Fazer anamnese – questionar sobre menstruações infrequentes (oligomenorréia)
→ Identificação:
- Dosagem de LH – ruim;
- Dosagem de FSH – fala sobre a reserva ovariana – dosar no 3° a 5° dia do ciclo. Níveis > 10 estão associados a diminuição da qualidade e da quantidade de oócitos.
- Dosagem de progesterona na fase lútea – não é padrão ouro;
- Curva de temperatura – em desuso;
- USG transvaginal – identifica folículos antrais de 2-10 mm no período perimenstrual seguido de outra ultrassom para identificar o corpo lúteo;
- Biópsia de endométrio – padrão ouro! - identifica o endométrio secretor por ação da progesterona advinda do corpo lúteo.
→ SOP;
→ Hipogonadismo hipergonadotrófico – pouco estrogênio e muito FSH – Falência Ovariana Precoce;
→ Hipogonadismo hipogonadotrófico – causa central.
→ Fator masculino – 30% dos casos de infertilidade conjugal.
	Varicocele
→ Dilatação varicosa das veias testiculares;
→ A maioria não são inférteis, mas alguns não.
	Orquiepididimite
→ Sequela de gonococo e de clamídia.
	Sequela de paratidite
→ História de caxumba.
	História de criptorquidia;
	Cirurgias testiculares;
	Drogas espermotóxicas – Ex: isoniazida;
	Disgenesias gonadais – Ex: Kilnerffelter;
	50% - idiopática.
→ Diagnóstico: Espermograma – abstinência por 3-5 dias, volume de esperma >1,5mL, número de espermas/mL: 15.000.000, vitalidade >58%, motilidade >40% com pelo menos >32% destes com motilidade progressiva, morfologia com pelo menos 4% de formas normais. → Se alterado, repetir em 15 dias!
- Baixo volume pode falar sobre ejaculação retrógrada ou obstrução da ejaculação;
- Oligoespermia – uso de testosterona é potencialmente reversível, pode ser por dano pós radio ou quimioterapia. Entretanto, excluídas essas causas, carece de teste genético;
- 
→ Fator tuboperitoneal
	Sequela de DIP – causa importante no Brasil. Clamydia nos tipos D, E, F G e Gonococo.
	Endometriose- fator ovulatório e tuboperitoneal.
→ Diagnóstico da DIP é por histerosalpingografia – identifica obstrução ou hidrossalpinge (achado especialmente nas infecções por clamídia);
→ Padrão ouro para sequela de DIP – Videolaparoscopia com injeção de azul de metileno no colo.
→ Fator uterino
	Aderências, Sinéquias;
	Miomas – quando são grandes e distorcem a cavidade uterina ou com componente submucoso.
	USG: verifica a presença de artefatos que dificultem a implantação, podendo diagnosticar malformações congênitas, miomas ou malformações ovarianas;
	Histerossalpingografia: avalia tamanho e forma da cavidade uterina, vefificando presença de má formações (úteto bicorno, septado) ou anomalias adquiridas (pólipo, mioma), vê permeabilidade das trompas, pode analisar alterações de motilidade tubária;
	Histerossonografia: evidencia presença de pólipos, sinéquias e miomas;
	RM: caracteriza lesões que podem ter sido vistas em exames iniciais;
	Histeroscopia: padrão-ouro para diagnóstico e tratamento de anormalidades presentes na cavidade uterina. É o exame indicado para quando o USG visualiza alterações.
Investigação
1→ Investigar quando passar 1 ano de tentativas sem êxito;
2 → Exames:
	Hemograma;
	Tipagem sanguínea;
	VDRL;
	HbsAg;
	Anti-Hbs;
	Anti-HCV;
	Anti-HIV;
	Rubéola IgG – Se negativo ofertar vacina;
	HTLV I e II.
3-Quando a anamnese não revela suspeita, fazer:
	Histerossalpingografia → Se alterada → Videolaparoscopia diagnóstica;
	US transvaginal → Se ausênica de folículos → Fazer biópsia de endométrio → Se alterações uterinas → Histeroscopia;
	Espermograma → Se alterado → Repetir em 15 dias → Se alterado → Encaminhar para andrologista.
OBS! Se paciente >35 anos, examinar a reserva ovariana:
	Hormônio anti-mulleriano – principal preditor – produzido pelas células da granulosa que causa atresia dos folículos que não irão ser selecionados – Marcador de atresia folicular – Se <1ng/mL é baixa reserva ovariana;
	inibina-A;
	FSH;
	Estradiol;
	USTV.
→ Caso todos os exames sejam normais, é diagnosticado infertilidade sem causa aparente.
Tratamento
Causa é fator ovulatório
→ SOP
	Perda de peso;
	Metformina – melhora fator metabólico;
	Se após a perda de peso não melhorar a ovulação → Induzir ovulação → Citrato de clomifeno – antiestrogênico que bloqueia o receptor de estrogênio no hipotálamo – aumenta os pulsos de GnRH – aumenta os picos de FSH.
→ Hipogonadismo hipogonadotrófico
	Ofertar FSH e LH para a paciente
→ Hipogonadismo hipergonadotrófico - FOP
	Doação de oócitos.
Causa é tuboperitoneal
→ Tuba obstruida confirmada por cromotubagem negativa via VLPC
	FIV – punção do ovário da paciente para capturar oócitos + coleta de esperma do parceiro → Colocar em contato em uma placa de petre que apresente pH semelhante ao tubário → Coloca na estufa para criar condição de temperatura adequada.
→ Tuba com hidrossalpinge
	Salpingectomia da(s) tuba(s) obstruida(s) para melhorar o prognóstico da FIV.
→ Endometriose
	Cauterizar os focos de endometriose → Indicar tentativa nos próximos meses → Caso naturalmente não dê certo → FIV.
Causa é fator masculino
→ Varicocele
	Verificar possibilidade corretiva cirúrgica.
→ Muitas vezes, faz-se inseminação artificial → Coleta o sêmen e seleciona-se os espermatozóides bons, removem-se glicoproteínas inflamatórias → Insemina o útero feminino.
Causa é fator uterino
→ Histeroscopia cirúrgica corretiva.
Causa não aparente
	FIV;
	Injeção intracitoplasmática de espermatozóide – também pode ser feita em quem fez vasectomia ou laqueadura tubária.
Considerações éticas
	Quantidade de embriões
→ Mulher até 35 anos – transferir no máximo 2 embriões;
→ Mulher com 36-39 anos – transferir no máximo 3 embriões;
→ Mulher com 40-50 anos – transferir no máximo 4 embriões.	
	Idade da mulher
→ Mulheres com mais de 50 anos podem gestar, mas os riscos devem ser esclarecidos.
	Casal homoafetivo
→ A mulher A pode ser a doadora do oócito e a mulher B pode gestar.
	Escolha do sexo
→ NÃO PODE, exceto se houver doença na família ligada ao sexo. Ex: hemofilia, opta-se pelo sexo feminino.
	Doação de gametas
→ Homem até 50 anos;
→ Mulher até 35 anos;
→ Gametas NÃO podem ser vendidos;
→ Não pode-se conhecer a identidade do doador;
→ Pode escolher as características.
	Útero de substituição
→ Deve ser de familiar de até 4º grau.
	Tempo de criopreservação
→ Optar pelo descarte a partir de 3 anos.