Síndrome de Cushing e Insuficiência adrenal

Prévia do material em texto

Endocrinologia		Clarisse Nunes 5º período
Síndrome de Cushing
A fisiologia adrenal é dividida em duas partes: Córtex e a Medula renal.
Córtex
1. Zona glomerulosa: Produção de mineralocorticoides, principalmente aldosterona, sistema renina angiotensina
2. Zona fasciculada: Produção de glicocorticoides, cortisol, ACTH dependente
3. Zona reticular: Produção de androgênios, ACTH dependente
Medula renal
A principal produção são as catecolaminas, epinefrina e noraepinefrina. É importante saber porque a síndrome de cushing vai atuar na formação desses hormônios. Essas zonas vão ter como matéria prima principal o colesterol. 
Caso clinico
Paciente, sexo masculino, 20 anos de idade, previamente hígido há mais ou menos 6 anos quando apresentou ganho progressivo de peso, mesmo mantendo os mesmos hábitos alimentares e atividade física. Não procurou atendimento médico. Há 4 meses passou a apresentar aumento mais expressivo do peso (não sabe quantificar) associado a hiperfagia, fraqueza muscular com dificuldade para subir escadas e segurar objetos mais pesados, e atualmente apresenta dificuldade até para deambulação, mialgia generalizada, surgimento de equimoses não relacionadas com trauma, escurecimento da pele em região cervical, axilas e raiz das coxas, labilidade emocional com episódios de ansiedade e até agressividade, surgimento de edema em extremidades inferiores e estrias abdominais. Nos últimos dias afirma surgimento de lombalgia de forte intensidade, sem irradiação e sem alívio após uso de analgésicos comuns, bem como dispneia aos mínimos esforços, sem dispneia paroxística noturna. Nega uso de corticoide, seja oral, injetável ou tópico. É tabagista há 10 anos. Há 4 meses procurou atendimento, sendo identificados níveis pressóricos elevados e início de uso de losartana.
Exame físico: IMC 35,6; BEG; acianótico; anictérico; afebril; corado; hidratado; fácies cushingoides; obesidade central; gibosidade; ausculta cardíaca normal, PA: 150/90; ausculta pulmonar normal; abdome globoso, depressível, com equimose hipogástrica, indolor à palpação; extremidade com edema de MMII (3+/4+), panturrilhas livres; adelgaçamento de pele, livedo reticular, estrias violáceas em abdome e acantose nigricans; fraqueza muscular em cintura pélvica e escapular, hipotrofia de coxas e braços.
Síndrome de cushing
A síndrome de Cushing é o diagnóstico mais difícil da endocrinologia, é uma doença rara, tem alta morbidade.
A síndrome de Cushing é uma condição resultante da exposição prolongada e inapropriada a quantidades excessivas de glicocorticoides livres circulantes. Ela vai abrir diagnóstico tanto para doença de Cushing, quando eu tenho um adenoma produtor de cortisol em excesso, quanto paciente que toma corticoide em dose alta por tempo prolongado, vai fazer a síndrome de Cushing, que é diferente da doença, na doença eu tenho a produção endógena de um adenoma hipofisário produtor de cortisol.
 O diagnóstico é complicado porque tanto a clínica quanto o laboratório podem ser confundidos com outros diagnósticos. Sempre pensar com carinho no paciente que tem uma diabetes de difícil controle, osteoporose, fratura inexplicada de vertebra. Na maioria dos pacientes com Cushing esse hipercortisolismo é tão acentuado que leva a sintomas psiquiátricos.
Diagnóstico clínico
Características MAIS discriminatórias, MAIS específicas
1. Fragilidade capilar – equimoses espontâneas ou aos mínimos esforços
2. Pletora facial
3. Miopatia proximal
4. Estrias violáceas/avermelhadas com mais de 1 cm
5. Nas crianças ocorre grande diminuição da velocidade de crescimento
Características MENOS discriminatórias, porém COMUNS na população geral
Síndrome de Cushing Exógena
A síndrome de Cushing exógena é a mais comum, que é aquele paciente que usa corticoides por um longo tempo e às vezes nem precisa ser uma dose tão grande para desenvolver o Cushing. Ocorre quando se excedem as doses diárias de medicamentos, como > 7,5 mg de prednisona, 0,75 mg de dexametasona ou 30 mg de hidrocortisona, além de doses excessivas de corticoides nasais e tópicos.
Síndrome de Cushing Endógena
Pode ser causada por Doença de Cushing, adenoma adrenal, carcinoma de córtex adrenal ou uma síndrome ectópica de ACTH.
Diagnóstico
1. Definir se o paciente tem hipercortisolismo (aumento do cortisol)
O cortisol é um hormônio que tem maior liberação durante o dia e o pico dele é em torno das 8 horas da manhã. Na síndrome de Cushing a gente tem esses níveis, que seriam mais baixos e tem uma elevação fisiológica durante o dia sempre mais aumentada. 
Como eu vou definir que o paciente tem aumento do cortisol circulante? 
Paciente com suspeita clínica, ou seja, aqueles sintomas, ai eu faço exames para rastreio de hipercortisolismo, eu posso usar tanto o cortisol salivar da meia noite (o que seria isso? A gente sabe que nosso pico normal de cortisol seria no inicio da manhã e vai caindo durante o dia, meia noite seria o momento que eu teria o cortisol suprimido, o nível mais baixo do hormônio, então se eu faço uma coleta do cortisol salivar a meia noite, ele tem que estar bem baixo, se está mais elevado, não tá normal). Eu tenho que fazer coleta de cortisol livre urinário durante 24 horas, outro teste que pode ser feito é o teste com supressão noturna com 1mg de dexametasona (Dexametasona é um corticosteroide, então se eu dou 1mg já é suficiente para suprimir o cortisol endógeno, se eu estou dando corticoide exógeno o corpo entende que já tem ele circulante e não precisa produzir mais e suprime a produção, o pico que seria de manhã vai tá suprimido, então se dando dexametasona e de manhã ainda estiver elevado não tá normal). Precisa de 2 positivos para confirmar diagnóstico, se o resultado é discordante vou abrir mão de outros testes mais específicos, como o de supressão com 1mg de dexametasona.
2. Definir se é ACTH dependente ou independente 
Se ele tiver ACTH aumentado, depois de dosar, é central. Então o hipotálamo/hipófise tá mandando o comando para a adrenal produzir mais corticoide, então aqui a principal causa é a doença de Cushing, que é o adenoma produtor de ACTH, ele vai secretar mais ACTH que vai estimular a adrenal a produzir mais corticoide, um câncer também faz isso. 
Quando eu tenho ACTH baixo, principalmente menor que 5 eu tenho uma síndrome de Cushing ACTH independente, então eu tenho que olhar a adrenal, fazer uma imagem, para ver se eu tenho uma hiperplasia, uma neoplasia, algo diferente ali. Se o ACTH tiver alto, eu tenho uma síndrome de Cushing ACTH dependente, ai deve ser observado a hipófise, para analisar adenoma produtor de ACTH, se eu vejo um adenoma muito pequeno na imagem ou nada, eu tenho que desconfiar que pode ser outra causa que não seja aquele adenoma, as vezes é uma metástase de um câncer que está produzindo ACTH escondido em algum lugar.
3. Definir etiologia
Tratamento
1. Doença de Cushing
Doença de Cushing = Adenoma produtor de ACTH
Primeira linha de tratamento é cirurgia da hipófise, eu vou tirar aquele adenoma que está produzindo o aumento do ACTH. Mas também posso fazer radioterapia e tratamento medicamentoso se a cirurgia for inviável ou se não tiver sucesso depois da cirurgia. Eu posso usar cetoconazol ou medicações que bloqueiam a suprarrenal ou até radioterapia. Em último caso fazer adrenalectomia.
2. Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing = Engloba todas as outras causas, que pode ser adrenal, exógena, uma metástase, etc.
No adenoma adrenocortical secretor de ACTH o tratamento de escolha é a adrenalectomia unilateral, retirar aquela adrenal que está produzindo cortisol em excesso, mas tomar cuidado porque como havia uma produção excessiva por uma adrenal, quando eu retiro ela, a outra provavelmente vai estar suprimida, então pode ser que por um tempo eu tenha que repor o hormônio até que a glândula do outro lado se recupere, pode demorar até 3 anos. Reposição com glicocorticoide e, eventualmente, terapia de substituição mineralocorticoide com fludrocortisona.
O carcinoma adrenocortical é um tumor muito raro que pode ter curanas fases iniciais, mas geralmente o diagnóstico é tardio. A excisão cirúrgica radical é o tratamento de escolha para pacientes com doença localizada, também pode ser feita a quimioterapia paliativa.
Insuficiência Adrenal
A insuficiência adrenal é resultado da falência de secreção de hormônio corticosteroide devido a doença adrenocortical (primária), ausência de secreção de hormônio corticotrófico (ACTH) pela hipófise (secundária) e/ou secreção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) pelo hipotálamo (terciária).
Tudo na endócrino que é primária é sempre a glândula produtora do hormônio, então adrenal em relação ao cortisol é primária, central secundária é hipófise e terciário é hipotálamo. Então eu tenho o hipotálamo liberando CRH, a hipófise ACTH e a adrenal cortisol. 
Em relação a etiologia da insuficiência adrenal primária a principal causa é uma doença autoimune que é a doença de Addison, mas aqui no Brasil ainda tem um segundo colocado que é a causa infecciosa que seria HIV, tuberculose, também pode ter causa genética, metástase de algum outro câncer primário, drogas, doenças infiltrativas, hemorragia, adrenalectomia.
Causa secundária, eu estou falando de hipófise, então aqui a principal causa é paciente que parou de usar de forma abrupta o corticoide. Então aquele paciente que estava usando de forma crônica corticoide (+3 semanas) e de uma hora pra outra parou, pode fazer insuficiência adrenal porque a adrenal já estava acostumada que tinha cortisol exógeno então não precisava trabalhar, se eu tiro de uma hora pra outra não tive tempo de fazer o feedback em relação ao ACTH para voltar a produção normal. Então é a principal causa de paciente com suspensão abrupta de glicocorticoide, seguido de adenoma hipofisário (que tá ocupando a hipófise e fazendo insuficiência). Outras causas: Síndrome de Sheehan (necrose pós parto hipofisária), apoplexia, sangramento, crâniofaringioma, hipopituitarismo, cirurgia, trauma, tuberculose, esquistoplasmose, sarcoidose, aneurisma. Tudo que pode acometer a hipófise eu posso ter diminuição da liberação de ACTH e consequentemente diminuição da liberação de Cortisol.
Quadro clínico
Começo a ter sintomas quando tenho uma destruição de aproximadamente 90% da adrenal, antes disso ainda tenho tecido suficiente pro paciente manter sem sintoma. Na insuficiência adrenal primária, que é a glândula que tá comprometida, eu tenho comprometimento das 3 zonas da adrenal. Então além da deficiência de glicocorticoide, eu tenho deficiência na produção de mineralocorticoide e androgênios.
Adrenalite autoimune
É a principal causa de insuficiência adrenal (70 a 90% dos casos). Mecanismo de imunidade humoral e mediada por células diretamente contra o córtex adrenal. 40 a 50% apresentam outras doenças autoimunes, como vitiligo, má absorção, alopecia areata, hepatite ativa e anemia perniciosa. 
Autoanticorpos: anti adrenal e anti 2 IOH (hidroxilase)
Adrenalite infecciosa
Causada por tuberculose, histoplasmose, blastomicose, paracoccidioidomicose, criptococose e HIV/SIDA.
Na primária é mais comum adrenal autoimune que é a doença de Addison- Anticorpo para diagnóstico: Anticorpo Anti-adrenal e anticorpo anti-hidroxilase, outas doenças autoimunes aumentam minha suspeita diagnóstica, paciente HIV também.
Diagnóstico
Dosar cortisol sérico da manhã (entre 8-9h) se eu tenho valor muito baixa o (< 3/4) eu confirmo, maior que 18 eu excluo, e entre 3-18 eu faço uma prova de estímulo. Mas se o paciente está em estresse agudo (cirurgia, hospital) e índice < 15 eu já confirmo insuficiência.
Testes dinâmicos: cortrosina, de tolerância a insulina, glucagon, CRH e metirapona
Laboratório da Insuficiência Primária – ACTH alta > 80–100 pg/ml, sulfato de dea baixa, aldosterona normal ou baixa, dosar ácido graxo de cadeia longa – principalmente em meninos.
Laboratório da Insuficiência Central - diminuição do ACTH (<20) e aqui a grande maioria vai ter deficiência de ACTH e cortisol, e de outros hormônios, então já tem um pan hipopituitarismo. Então o ideal é que eu dose os outros homônios (LH, FSH) e ver outras deficiências que esse paciente possa ter. 
Tratamento
O tratamento da insuficiência adrenal crônica é reposição do corticoide.
Prednisona 2,5-5mg 1x/ dia ou hidrocortisona
Se tiver deficiência de mineralocorticoide, aldosterona: ?????, sulfato de dea.
Em situações de estresse eu tenho que aumentar a dose de corticoide venoso, senão pode ir a óbito. Se for infecção, aumento a dose de corticoide oral (então se tomava 5 passa a tomar 7,5-10).
Fazer a menor dose possível pra que ele permaneça sem sintoma.
Crise adrenal
É decorrente de uma insuficiência adrenal aguda ou crônica agudizada.
Insuficiência adrenal aguda: infecção, trauma, infarto adrenal, retirada abrupta do corticoide. 
Sintomas: fraqueza grave, síncope, dor abdominal, náuseas, vômitos, confusão mental, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, delirium. Hiponatremia, hipoglicemia, hipercalcemia.
Tratamento
Aporte de medidas gerais, ver se tem infecção, repor volume, se tá em hipoglicemia repor glicose. Reposição de corticoide 100mg venoso. Até que possa voltar ao corticoide via oral que usava antes.