Aula 11 - Síndrome de Cushing (A)

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ENDOCRINOLOGIA – AULA 05
Síndrome de Cushing 
A Síndrome de Cushing é uma condição que resulta da exposição prolongada a níveis elevados de corticoides circulantes. Todas as possibilidades que aumentam os níveis séricos de corticoide podem estar associadas à Síndrome de Cushing. 
Ela pode ser endógena (paciente tem fonte de produção autônoma de cortisol) ou exógena (pacientes que usam corticoide por questões terapêuticas, pode ser até colírio). Está associada a grande morbimortalidade: a taxa de mortalidade é 3,9-5x maior em relação à população geral. O grande problema é o diagnóstico, pela grande variabilidade de formas clínicas que podem acontecer. 
Caso ela seja endógena, ela pode ser ACTH dependente ou ACTH independente. Quando eu falo que é ACTH dependente (80%), eu falo que a causa é hipofisária e depende de ACTH. Então, pode ser um adenoma hipofisário (Doença de cushing 70%), síndrome de secreção ectópica de ACTH, síndrome de secreção ectópica de CRH e qualquer outra situação que produza ACTH pode levar a uma Síndrome de Cushing ACTH dependente (fonte desconhecida de ACTH). Quando eu falo de ACTH independente (20%), você não vai pesquisar no eixo, eu vou para algo adrenal, adenoma adrenal ou carcinoma de adenal, tumor adrenocortical, Síndrome de McCune Albright, hiperplasia adrenal macronodular, hiperplasia adrenal nodular etc. O uso crônico de corticoide é a causa da exógena. Eu preciso ter níveis suprafisiológicos de glicocorticoides exógenos para eu ter Síndrome de Cushing. 
A Síndrome de Cushing endógena ACTH-dependente corresponde a 80% e a independente a 20% de todos os casos. Quando eu falo ACTH-dependente eu falo de adenoma pituitário (Doença de Cushing) 70%, Síndrome de ACTH ectópica 10% (é importante porque você trata para S. de Cushing e o paciente não melhora), fonte desconhecida de ACTH 5%. Quando eu falo de ACTH-independente eu vou investigar a adrenal, a gente tem o adenoma adrenal 10% e o carcinoma adrenal 5%.
*Corticotrofinoma é um adenoma hipofisário secretor de ACTH.
SÍNDROME DE CUSHING ACTH-DEPENDENTE
O hipercortisolismo tem origem da secreção excessiva de ACTH. E isso pode ser tanto hipofisário quanto ectópico. Lembrar que 80-90% dos casos correspondem a um adenoma hipofisário, e aí eu estou falando em Doença de Cushing. Cerca de 10% podem ser decorrentes de secreção ectópica do ACTH (Síndrome do ACTH ectópico). Raramente ocorre por secreção do CRH. Em 6% dos casos a fonte secretora de ACTH não é conhecida.
****10% da população tem acidentaloma na hipofice, por isso, não pular etapas para ressonância.
Doença de Cushing
A Doença de Cushing, dentro do ACTH-dependente, é a causa mais frequente (etiologia mais comum da Síndrome de Cushing endógena). Quando eu falo em Doença de Cushing, eu falo que a maioria dos casos é resultado de um microadenoma hipofisário secretor de ACTH (<10mm) (REVER ESSE TAMANHO). Cerca de 10-20% dos casos podem estar associados a um macroadenoma hipofisário. Os microadenomas podem ser muito pequenos e não serem vistos na RM, ai se não tirar todo o tumor o paciente não cura. O sexo masculino está mais associado ao macroadenoma.
Quando você tem um aumento da produção de ACTH, você pode ter uma hiperplasia adrenal bilateral. Algumas adrenais aumentam formando nódulos e você fica na dúvida do que está provocando a doença, por isso é importante a avaliação clínica e laboratorial (pode causar hiperplasia macronodular uni ou bilateral – pode ser confundida com tumores adrenais).
A Doença de Cushing predomina no sexo feminino (8:1), com início dos sintomas entre os 20 e 40 anos de idade (geralmente). Tem uma progressão lenta. É uma patologia que tem heterogeneidade de manifestação muito grande. Nos casos pré-puberais, a maior ocorrência é no sexo masculino. Quero chamar atenção porque pode estar associada a NEM tipo 1 como manifestação inicial. (hiperparatireoidismo, Sind de cushing e insulinoma, 3Ps paratireoide, pituitária e pancreas)
Síndrome do ACTH ectópico (SAE)
Corresponde a cerca de 10-15% dos casos de Síndrome de Cushing. É mais comum em homens e geralmente se apresenta após os 40 anos de idade. A causa mais comum é o carcinoma pulmonar de células pequenas, que é um tumor agressivo (por isso não é paciente de consultoria, pois as manifestações da neoplasia se sobrepoem). Muitas vezes esse paciente tem o diagnóstico por manifestações atípicas. Então, cerca de 12% dos pacientes que tem esse carcinoma podem ter associado a SAE. Esse paciente eu não pego no consultório, porque ele é oncológico (o câncer é mais grave que a SAE). No consultório, na maioria dos centros endocrinológicos, nós pegamos os tumores carcinoides – o carcinoide brônquico, principalmente (Sintomas extras das síndromes carcinoides: flushing facial, diarreia, broncoespasmos, dispneia, pletora facial mais ruborizada). Lembrar de outras causas como o carcinoides tímicos (pode ser também na vesícula, fígado, intestino delgado, cólon). Em mulheres com Síndrome de Cushing ACTH dependente, a Doença de Cushing é 9x mais comum que SAE, isso já me dá uma possibilidade diagnóstica importante, os testes laboratoriais perdem para essa informação estatística.
	Clinicamente as manifestações de Doença de Cushing e SAE são as mesmas
Síndrome do CRH ectópico
Rara, com cerca de uns 20 casos descritos na literatura. Maioria secundária à carcinoide brônquico, carcinoma medular de tireoide (CMT) e carcinoma prostático. Secreção combinada de ACTH e CRH é mais comum.
SÍNDROME DE CUSHING ACTH-INDEPENDENTE
Correspondem a 20-30% dos casos da Síndrome de Cushing. Podem ser causados por adenoma ou carcinoma produtor de cortisol, geralmente são unilaterais. A TC dá uma boa visualização deles. Se eu comparar a RM com a TC, ela não oferece nenhuma vantagem adicional.
Existem causas raras, que não é nem adenoma nem carcinoma. Eu estou falando da hiperplasia nodular pigmentada primária bilateral (doença autossômica dominante - paciente pode ter tumor de testículo, câncer de mama, hiperparatireoidismo), hiperplasia adrenal macronodular (associada a mutações, com receptores aberrantes), síndrome de McCune Albright, complexo de Carney (síndrome rara, lentiginoses cutâneas, mixoma cardiaco).
Jovem com osteoporose, tem que pesquisar Cushing.
Carcinomas Adrenais
Representam cerca de 40% do total de casos ACTH independentes. Geralmente > 6cm (acima de 6cm está associado a malignidade). 10% são bilaterais. A biópsia pode não distinguir adenoma de carcinoma (distinção histológica com adenoma pode ser difícil). Incidência de 0,2 por milhão por ano (raro). É 1,5x mais comum nas mulheres. Existe uma distribuição bimodal para o carcinoma (tem picos na infância e na adolescência e final da vida). Hipercortisolismo + elevação importante de andrógenos. 
Adenomas
São lesões pequenas, a maioria é < 3cm de diâmetro. Cerca de 60% dos tumores adrenais são secretores de cortisol. Evolução insidiosa, progressão lenta. A diferença do carcinoma é que o hipercortisolismo é de início gradual e menor intensidade. No adenoma, a gente detecta produção de apenas uma classe de esteroides, no carcinoma eu posso ter androgenização. Se tiver testosterona alta tem que identificar o tumor (mais comuns são o adenoma e o do ovário). Tem maior frequência em torno dos 35 anos de idade, é mais comum em mulheres. Incidência de 0,6 por 1 milhão (raro). Em pacientes com dor abdominal, se encontrar essa lesão: incidentaloma da adrenal. Ver se é maligno ou neningo, se funciona ou não funciona.
Estado de pseudo cushing: certas condições que se manifestas com genótipo clinico e ou laboratorial similar ao da SC, casusada por alcoolismo, depressão. Se trata so a causa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DE CUSHING	 (vai cobrar na prova)
Sinais de perda proteica: pele fina, fácil contusão, fraqueza muscular (cortisol é proteolíco)
Criança obsa com baixo crescimento: pensar em Cushing
Homens: mais comum, nefrolitiase, estrias violaceas
	Diagnóstico
	Características
	Doença de Cushing
	· Sexo feminino;
· Idade entre 20-40 anos;
· Hipercortisolismo moderadode evolução lenta;
· Hiperandrogenismo não muito pronunciado quando presente;
· Paciente que toma remédio psiquiátrico, DM2, preenchimento da gordura supraclavicular, miopatia.
	Secreção ectópica de ACTH
	· Sexo masculino;
· Idade entre 40-60 anos;
· Hipercortisolismo grave e de instalação rápida, com miopatia, hipocalemia com alcalose metabólica;
· Tumor produtor de ACTH pode ser óbvio (carcinoma pulmonar de pequenas células, feocromocitoma) ou não (carcinoide brônquico);
· Muitos tumores secretores de ACTH podem se apresentar de forma idêntica à doença de Cushing.
	Adenoma adrenal
	· Sexo feminino;
· Idade após 35-40 anos;
· Hipercortisolismo puro, com androgênios baixos ou indetectáveis.
	Carcinoma adrenal
	· Principal causa de S. de Cushing em crianças, mas também ocorre em adultos;
· Secreção de múltiplos hormônios (cortisol, androgênios, precursores da esteroidogênese, estradiol);
· Perda de peso, dor abdominal ou em flanco, massa tumoral palpável.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Quero chamar atenção para o estado de pseudo-Cushing, que são pacientes em que você acha que tem Síndrome de Cushing. Existem certas condições que se manifestam com um fenótipo clínico e/ou laboratorial similar ao da Síndrome de Cushing, isso pode estar associado a hipercortisolismo leve ou moderado. Esses pacientes têm uma elevação do cortisol urinário (valor de cortisol livre urinário no máximo 3 a 4x o normal). São pacientes que tem um histórico importante de depressão, distúrbios psiquiátricos, alcoolismo crônico, obesidade, síndrome de abstinência alcoólica, doenças psiquiátricas.
Não apresenta uma causa bem definida, o que se sabe é que tem uma hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA. Aumento da secreção de CRH). Então para distinção tem que tratar ou eliminar o fator indutor do hipercortisolismo. 2-4 meses de abstinência etílica são suficientes para o eixo HHA normalizar. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Podem ser discretas. Apresentação de modo cíclico. 
Síndrome de Cushing associada a obesidade – equimoses espontâneas, sinais de perda proteica (cortisol é proteolítico), pele fina, fácil contusão, fraqueza muscular - são muito característicos de S. de Cushing.
Crianças – obesidade generalizada + diminuição da velocidade de crescimento. Tem que pesquisar Síndrome de Cushing.
Homens – mais comuns são estrias violáceas, atrofia muscular, osteoporose e litíase renal (45%). Todo paciente jovem com osteoporose tem que investigar S. de Cushing. 
Aumento da gordura central, principalmente na face, pescoço, tronco e abdome, as extremidades usualmente poupadas. Ele tem a parte proximal mais exuberante e as extremidades mais finas. Disfunção gonadal é comum em ambos os sexos porque o hipercortisolismo bloqueia o GnRH (testosterona, FSH e LH baixos). Tem prejuízo da qualidade de vida. Aumento do risco cardiovascular, esses pacientes têm marcadores não convencionais de aterosclerose. Cerca de 20% dos pacientes podem apresentar esteatose hepática (resistência insulínica muito grande). Hiper-homocisteinemia e diminuição do folato. 
Sintomas mais sugestivos de hipercortisolismo – ferimento fácil, pletora facial (é um achado clínico muito característico de hipercortisolismo), estrias purpúreas largas (> 1cm), fraqueza muscular proximal. É o carro chefe de uma S. de Cushing.
Sinais de excesso androgênico de adrenais – principalmente em mulheres com carcinoma adrenal com secreção de grandes quantidades de precursores androgênicos (tumores de secreção mista). Hirsutismo (normalmente leve e limitado ao rosto). Cabelo muitas vezes fino. Pele oleosa e acne na face, pescoço e ombros. Aumento da libido. Virilização, incluindo calvície temporal, agravamento da voz e hipertrofia do clitóris. Homens podem desenvolver puberdade precoce. Vendo isso ficar mais atento para secreção mista que fala a favor de carcinoma. 
Metabolismo ósseo – Síndrome de Cushing é uma vilã do metabolismo ósseo. Inibe processo de remodelação óssea, inibe osteoblasto e estimula osteoclasto, pois inibe absorção intestinal do cálcio, liberando o cálcio que era do osso para manter níveis). PACIENTE COM QUEIXA OSSEA, LEMBRAR DO HIPERCORTISOLISMO SUBCLINICO. Diminui densidade molecular óssea (tende a normalizar com o tratamento). O corticoide diminui a formação óssea e aumenta a reabsorção óssea (levando a hipercalciúria e cálculos renais), então pode evoluir para a osteoporose. Lembrar que o hipercortisolismo diminui a absorção intestinal de cálcio e diminui a reabsorção renal de cálcio. Esses pacientes podem ter fraturas patológicas (dor óssea grave). 
Irregularidade menstrual – aumento do cortisol sérico e das concentrações séricas de estradiol. Supressão da secreção de GnRH pela hipercortisolemia. 
Intolerância à glicose – alguns pacientes desenvolvem. É comum, principalmente por estimulação da gliconeogênese pelo cortisol, resistência periférica pela obesidade, e supressão direta da liberação de insulina (cortisol é hormônio contra-insulínico). Cerca de 10-15% desses pacientes, principalmente com história familiar de DM2, tem hiperglicemia franca e podem desenvolver DM. Hiperglicemia mal controlada em paciente obeso pode ser um indício e presença de Síndrome de Cushing*. 
*Não se recomenda a triagem rotineira dos diabéticos para Síndrome de Cushing. 
*SC com hiperglicemia: o tratamento é igual ao de qualquer paciente diabético. 
*** CORTICOIDE AUMENTA GLICEMIA.
Fraqueza e atrofia muscular proximal – é comum (a atrofia muscular é rara no estado de pseudo-Cushing). Induzidas pelo efeito catabólico dos glicocorticoides em excesso na musculatura esquelética. Dificuldade para se levantar de uma posição de cócoras ou da cadeira, sem assistência, incapaz de subir escadas (não observo essa miopatia em pseudo-Cushing). 
Hipocalemia – aumento da atividade mineralocorticoide, pode aumentar a fraqueza em pacientes com SC grave, principalmente Síndrome do ACTH ectópico (está mais associada a ele).
HAS – uma das principais causas de morbidade e mortalidade na SC. Patogênese é multifatorial e não totalmente compreendida. 
Eventos tromboembólicos – aumento do risco de TEV tem sido relatada na maioria dos estudos. Aumento induzido por glicocorticoide, dos fatores de coagulação, principalmente fator VIII e complexo de von Willebrand, e diminuição na atividade fibrinolítica. Obesidade e a cirurgia também parecem contribuir. Tem estado inflamatório e aterogênico.
Alterações neuropsicológicas e cognição – são pacientes que têm tendência a surto psicótico. Ocorre em mais da metade dos pacientes Sintomas de doença psiquiátrica ocorrem em mais da metade dos pacientes com SC de qualquer etiologia, presumivelmente pelo excesso de cortisol. Alguns têm doenças psiquiátricas como sintoma de apresentação. Os sintomas psicológicos mais comuns são: labilidade emocional, depressão agitada, irritabilidade, ansiedade, ataques de pânico, paranoia leve, entre outros.
Hiperpigmentação induzida pelo ACTH aumentado – mais frequentemente na síndrome ACTH ectópico, menos frequente na doença hipofisária. Pode ser generalizada, mas é mais visível em áreas expostas à luz (face, pescoço e dorso das mãos) ou à trauma leve crônico, fricção ou pressão (cotovelos, joelhos, coluna, articulações, cintura, diafragma e ombros).
DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE CUSHING
FOTO: PEDIR 2 TESTES: CORTISOL LIVRE NA URINA, ...
História cuidadosa para excluir uso de glicocorticoides exógenos (orais, injetáveis, tópico e inalatório, e acetato de megestrol, um progestogênio com certa atividade intrínseca de glicocorticoide). 
Chave:
· Desenvolvimento simultâneo e aumento da severidade de vários sintomas, mas não deve ser condição necessária para o diagnóstico, principalmente se sintomas mais específicos presentes;
· Paciente com características atípicas, pela severidade. Ex.: HAS resistente, osteoporose importante sem explicação de uma causa secundária, depressão resistente à drogas.
Um jornal europeu mostra pacientes que você poderia testar SC, excluindo a parte exógena:
· Pacientes com pletora facial, pacientes comaspectos sindrômicos progressivos (pletora, ganho de peso, estrias, miopatias);
· Pacientes que têm aspectos que não são característicos para a idade (Ex.: osteoporose, HAS, DM2)
· Pacientes com Incidentaloma adrenal;
· Crianças com aumento de peso e diminuição da velocidade de crescimento.
Síndrome pseudo-Cushing (hipercortisolismo na falta de SC verdadeira):
· Pacientes sob estresse físico (Ex.: infecção bacteriana grave);
· Pacientes com obesidade grave, principalmente visceral;
· Pacientes com estresse psicológico, principalmente transtorno depressivo maior e graves sintomas neurológicos;
· Pacientes com alcoolismo crônico.
Existe um hipercortisolismo subclínico. Esses pacientes têm SC, mas eles não desenvolvem alterações clínicas características. Ele pode ter DM, osteoporose, HAS, obesidade. Nesses casos se você curar o hipercortisolismo melhora a HAS e a DM. 
Exames para diagnóstico
Testes de primeira linha (altamente sensíveis, simples de realizar, principalmente ambulatorialmente e não são caros). 
· Cortisol urinário (UFC) de 24h, tem que fazer pelo menos dois testes;
· Cortisol salivar (CSa) tem que fazer 2 medidas;
· 1mg de dexametasona às 23h;
· Baixas doses de dexametasona (2mg/dL por 48h).
Tendo 2 testes anormais, o diagnóstico de Síndrome de Cushing é confirmado (não precisa pedir todos os exames). Se resultado dos dois testes for discordante ou apenas ligeiramente anormal, tem que fazer avaliação adicional (se SC cíclica é suspeita - UFC ou CSa) Se resultado dos testes for normal, o paciente não tem SC, a menos que seja extremamente leve ou cíclico. É importante confirmar o hipercortisolismo laboratorial para passar para a fase seguinte.
******SC cíclica suspeita, se vier normal. VEER.
Teste de supressão com baixa dose de dexametasona
A Síndrome de Cushing acarreta em perda do feedback normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Numa pessoa normal, a dexametasona, que não é mensurada nos ensaios do cortisol, causa supressão do ACTH e do cortisol. Vou dar 1mg de dexametasona às 23h e faz a medida do cortisol sérico às 8-9h.
Para 2 mg, Posso fazer em 48h (0,5mg 6/6h por 2 dias), a primeira dose às 12h, medida do cortisol 2h após última dose (8h). 
Se cortisol < 1,8mcg/dL (50nmol/L), após ambos os testes: exclui SC. Se for acima, pode ser ou não ser. Pedir outro teste. Garantir tomada e dose correta.
Avaliar risco de má absorção ou uso de fármacos que alteram metabolismo da dexametasona.
Falso positivo – terapia estrogênica, gestante (aumento de HCG), pacientes hospitalizados.
Cortisol salivar noturno (CSa) – Cortisol biologicamente ativo
Reflete cortisol livre circulante. Não é afetado pela quantidade de saliva circulante. Fácil coleta, estável a temperatura ambiente por vários dias, pode ser feito pelo paciente em casa. 
Pessoa normal: < 4nmol/L (145ng/dL) entre 23 e 00h. S 95% E 98%
Especialmente útil para paciente com suspeita de Síndrome de Cushing cíclica, SC leve e em crianças porque pode coletar muitas amostras durante um período prolongado de tempo e entrega das amostras de uma única vez.
Também é útil para monitorar paciente em remissão/recorrência de Doença de Cushing após cirurgia hipofisária. 
Critérios para diagnóstico que sugerem SC
Depois de tudo isso, para a gente dar o diagnóstico temos que ter pelo menos 2 testes positivos:
· CS sérico > 1,8mcg/dL após 1 mg de dexametasona; e o 
· CSa da meia-noite > 145ng/dL. 
Depois de confirmar o hipercortisolismo, eu preciso saber se é ACTH dependente ou independente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DE CUSHING (depende muito do laboratório)
Se o ACTH plasmático (precisa de 2 amostras) estiver suprimido (< 5pg/dL) ele é ACTH independente e a origem da hipercortisolemia é adrenal (lembrar do adenoma e carcinoma). Vou definir se é adenoma, carcinoma ou hiperplasia por exame de imagem (TC). Se ACTH estiver acima de 20pg/dL é ACTH dependente, tem que investigar a causa. 
Valores entre 5 e 20pg/dL pode ser ectópico ou Doença de Cushing. DC pode ter níveis de ACTH < 10pg/ml, então recomenda-se 2 a 3 dosagens de ACTH em pelo menos 2 dias separados para diminuir o erro, pois a secreção de ACTH é episódica na SC de qualquer causa.
Se ACTH independente: Adenoma, carcinoma, hiperplasia são visíveis na TC. PET Scan pode ser útil na identificação de carcinoma adrenal (massa > 6cm, margens irregulares, áreas de hemorragia, necrose, calcificação. Aumento de andrógenos adrenais).
Testes basais
· Potássio plasmático – potássio baixo pode estar associado a ectópico (se tiver hipocalemia é mais frequente em ACTH ectópico). Pois tem atividade mineralocorticoide. Retem sódio e excreta potássio no rim.
Testes dinâmicos não-invasivos. 
Ai eu confirmei que o meu paciente é ACTH dependente, então eu vou para os testes dinâmicos* (vão me dizer se ele é mais para DC ou ectópico): 
· Teste de supressão com dose alta de dexametasona – 2mg de 6/6h por 48h ou 8mg dose única, VO, das 23h à 00h, com medida do cortisol sérico pela manhã, às 8h. A problemática do teste é que o paciente pode tentar suicídio se ele tiver Síndrome de Cushing, ter um surto psicótico Não tem cantagens adicional em relação ao teste com baixa dose de dexa por 48h (que suprime >30% do cortisol sérico). Relativa sensibilidade dos adenomas corticotróficos aos GC, diferente da resistência dos tumores não hipofisarios, com exceção de alguns tumores carcinoides, geralmente carcinoides broquicos. Eu posso usar quando não tenho disponível o cateterismo de seios petrosos (exame padrão ouro). Supressão ≥ 50% do CS da manhã após a administração de dexametasona indica DC. 
· Teste do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) – faço 1mcg/kg de CRH recombinante EV em bolus ou 100mcg em dose única. Depois doso o ACTH 15min antes e 30 min depois. Se eu tiver um aumento muito importante lembrar da síndrome de ACTH ectópico. Aumento do ACTH ≥ 35% em relação ao basal e aumento do cortisol ≥ 20% indica DC. Não é feito na prática clínica, só fora.
· Teste de estímulo com desmopressina – faz 10mg de DDAVP IV e mede ACTH plasmático antes e 10, 20 e 30 minutos depois. DC terá aumento no ACTH, diferente das outras causas de SC ou sem SC. (feito para paciente com diabetes insipidus, so que esse é endovenoso).
· (padrão ouro) Amostras dos seios petrosos bilaterais inferiores (ASPBI) – se SC ACTH dependente, sugerindo DC hipofisária, e IRM com lesão ≥ 6mm é diagnóstico de DC. Pode fazer esse teste sem nada ou misturando com CRH. Se você não estimular e fazer um gradiente ACTH basal/periférico > 2:1 ou estimulado > 3:1 indicando DC. Se isso, indica problema na hipófise. Falsos negativos resultam de cateterização pobre. Só feito após confirmação do hipercortisolismo. (se ACTH dependende, duvida se é ectópico ou hipofisario).
*Tenho que ter 2 testes dinâmicos. 
*O cateterismo dos seios petrosos inferiores é padrão ouro, vai dizer se a fonte produtora está na hipófise ou na periferia. 
Exames de imagem
Pituitária – imagem hipofisária não é necessária em pacientes nos quais os testes endócrinos sugerem secreção de ACTH ectópico. Cerca de 10% da população tem incidentaloma de hipófise. Na ausência de macroadenoma hipofisário, uma RM anormal não é evidência conclusiva de DC. 40% dos com microadenoma, não da pra ver.
Adrenal – TC é melhor método, mas não diferencia adenoma de carcinoma. Malignas são > 6cm, lesões menores, mas com invasão vascular. Tumor funcionante secretor de cortisol causa supressão do ACTH e atrofia da adrenal contralateral. SC ACTH dependente tem hiperplasia bilateral das glândulas adrenais, também pode ser vista hiperplasia nodular sem atrofia da glândula contralateral.
Imagem na secreção ectópica de ACTH – TC de cortes finos de tórax (pois carcinoide brônquico é a causa mais comum no consultório) e abdome (alta taxa de detecção de síndrome ACTH ectópico), RM também, se não tem nenhuma lesão no pulmão vai para o abdome. Às vezes tem que marcar com cintilografia. 
Alterações em exames complementares na SC – aceleração na idade óssea, alcalose, anemia, hipercalciúria, hiperglicemia, hiper-homocisteinemia,hipernatremia, hipocalemia, osteopenia, osteoporose, redução do colesterol HDL, anormalidade eletro e ecocardiográficas, diminuição da secreção de GH, diminuição de LH, FSH, estradiol e testosterona, diminuição do TSH, elevação do LDL e triglicerídeos, fraturas ósseas (espontâneas ou patológicas).
TRATAMENTO DA SINDROME DE CUSHING
· Doença de Cushing – adenectomia transesfenoidal;
· Doença adrenal – adrenalectomia;
· Síndrome do ACTH ectópico – ressecção do tumor.
Nos casos refratários, pode-se fazer radioterapia. O tratamento cirúrgico é escolha. Não pode fazer corticoide depois da cirurgia porque se o paciente fizer insuficiência de adrenal ele está curado, e o corticoide acaba com essa informação.
TRATAMENTO DA DOENÇA DE CUSHING
Agente adrenalíticos
· Cetoconazol – inicio 400mg 2x/dia, depois 1200mg 4x/doa. Tomar cuidado com os efeitos adversos (hepatite, ginecomastia, diminuição da libido). Inibe a produção de cortisol e esteroide sexual por ação na 11-β-hidroxilase e na C17-20liase respectivamente. Rápida reversão da HAS, hipocalemia e DM. Taca de remissão de 70% em quem não se consegue operar. Ef ad: quadro hepático.
Drogas inibidoras da esteroidogênese adrenal
· Cetoconazol, metirapona, aminoglutetimida, etomidato, mitotano, trilostana. 
Drogas neuromoduladoras da secreção do ACTH
· Bromocriptina, ciproeptadina, ritanserina, valproato sódico. 
Drogas antagonistas dos receptores dos glicocorticoides
· Mifepristone.
ESTOSCOPIA
Pletora facial, algumas equimoses espontâneas, estrias violáceas (fragilidade capilar), fraqueza muscular proximal (pensa em polimiosite autoimune ou pela sinvastatina), adiposidade abdominal, pele fina, diminuição da libido.
(HAS DM2 e dislipidemia), obesidade (com gordura abdominal visceral) >>>> so por isso, pensa em sind metabólica. 34 anos é muito nova para ter.
Jovem com sind metabólica, sempre pensar em sind de cushing (
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