URGÊNCIAS UROLÓGICAS

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CÓLICA RENAL
Causas urológicas:
- Cálculo renal ou ureteral;
- Infecção do trato urinário (pielonefrites, pionefrose,
abscesso renal);
- Obstrução ureteropiélica;
- Desordens renovasculares (infarto renal, trombose
de veia renal);
- Necrose papilar;
- Sangramento intra ou perirrenal.
Causas não urológicas:
- Aneurisma aórtico;
- Transtornos da vesícula biliar;
- Distúrbios gastrintestinais;
- Pancreatite;
- Desordens ginecológicas;
- Doença musculoesquelética.
Sintomatologia: dor lombar, que pode surgir bruscamente,
de maneira violenta e que pode se irradiar para abdome,
flanco, fossa ilíaca e regiões inguinocrural e inguinogenital.
Náuseas e vômitos por irritação do plexo solar.
Mecanismo: obstrução aguda, parcial ou completa do
ureter, aumento da pressão intraluminal e distensão do
sistema coletor, com estimulação dos terminais nervosos da
lâmina própria, contração e espasmos do músculo liso do
ureter, produção de ácido láctico e estimulação das vias
aferentes da dor (medula espinal T11-L1).
Trombose de veia renal pode causar dor no flanco ou
abdominal (cólica), acompanhada de hematúria, proteinúria,
insuficiência renal e hipotensão. Estenose da junção
ureteropiélica pode ocasionar cólica após grande ingesta de
líquido. Necrose renal papilar é comum em doenças
sistêmicas, como diabetes ou nefropatia diabética, e pode
ocasionar dor lombar e hematúria. Sangramentos renais ou
no retroperitônio podem ocasionar dor aguda em pacientes
que estão em uso de anticoagulantes ou com tumores.
Avaliação laboratorial e por imagem: exames de urina
(urinálise mais cultura), hemograma, creatinina e PCR, na
dependência dos sintomas. RX de abdome, US, urografia e
tomografia helicoidal podem ser feitos.
Recomendações de diagnóstico por imagem:
- Pacientes afebris, com dor lombar aguda ou rim
único.
- Tomografia helicoidal sem contraste: maior
sensibilidade e especificidade.
- US: alternativa.
Tratamento: analgesia sistêmica e tratamento de acordo
com a doença básica.
RETENÇÃO URINÁRIA
Interrupção abrupta da eliminação de urina, deixando-a
represada na bexiga, sem possibilidade de eliminação, em
virtude de fatores anatômicos obstrutivos ou de motivos
funcionais.
Etiologia: tumores vesicais e uretrais, causando hematúria,
processos inflamatórios crônicos (estenose de uretra,
esclerose de colo vesical), cálculos vesicais e uretrais,
disfunções neurogênicas, uso de medicamentos, processos
obstrutivos congênitos (válvula de uretra posterior, fimose
com aderência do meato uretral por processo inflamatório),
prostatite aguda, hiperplasia benigna de próstata e câncer
de próstata. Na mulher, é importante lembrar-se da retenção
urinária pós-parto, comum no puerpério imediato (primeiro
ao décimo dia pós-parto).
Sintomas: dor na região hipogástrica de forte intensidade,
com massa palpável ou visualizada (globo vesical),
associada ou não a sudorese, palidez, história de poliúria,
noctúria, urgência urinária, interrupção do jato urinário,
resíduo pós-miccional e jato urinário fraco.
Requer tratamento urgente que pode ser cateterismo
evacuador até cistostomia suprapúbica por punção ou
cirurgia.
Tratamento: desobstrução por punção ou cirurgia →
esvaziamento vagaroso: evitar hematúria ex vácuo (2-16%)
ou hipotensão por resposta vagal.
PRIAPISMO
Ereção contínua (prolongada) e persistente dos corpos
cavernosos (e não glande, que costuma ficar flácida) não
acompanhada de desejo sexual, mantida por pelo menos 4
horas.
Etiologia: idiopáticas, medicamentos injetáveis
intracavernosos penianos, anemia falciforme (principal
causa em crianças), diabetes juvenil, neoplasias, disfunções
neurológicas, leucemia em adultos, e leucemia em crianças.
- Priapismo isquêmico: baixo fluxo ou
veno-oclusivo, mais frequente, em 95% dos casos
está associado à diminuição do retorno venoso,
levando a estase vascular, que determina isquemia
tecidual. Tratamento de emergência. Síndrome
compartimental peniana.
- Priapismo não isquêmico: alto fluxo ou arterial,
menos comum, caracteriza-se pelo aumento de
fluxo arterial e retorno venoso normal, comumente
não doloroso. Relacionado a traumas com formação
de fístula arteriovenosa. O tratamento pode ser
eletivo.
Diagnóstico: exames de laboratório para descobrir a
etiologia incluem gasometria arterial, hemograma, glicemia,
eletroforese de hemoglobina (hemoglobinas B e C, HbS) e
exames de urina.
Priapismo isquêmico, a gasometria dos corpos cavernosos
demonstra acidose metabólica, com baixa concentração de
oxigênio (pO2 < 30 mmHg; pCO2 > 60 mmHg; pH < 7,25). O
sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado, tem
coloração vermelho-escura.
Priapismo não isquêmico, a gasometria dos corpos
cavernosos é do tipo arterial (pO2 > 90 mmHg; pCO2 < 40
mmHg; pH = 7,4), sem acidose ou hipoxemia. O sangue
aspirado tem coloração vermelho-clara.
Tratamento:
- Isquêmico ou alto fluxo
Punção e esvaziamento seguidos ou não de lavagem dos
corpos cavernosos com soro fisiológico. Caso não seja
resolvido, segue-se com tratamento medicamentoso
intracavernoso.
Drogas: agonistas alfa-adrenérgicos (epinefrina,
norepinefrina, fenilefrina, metaraminol).
Tratamento cirúrgico: falha da punção, estabelecer fístulas
entre o corpo esponjoso e o corpo cavernoso, sendo
utilizadas as técnicas de shunts distais ou shunts proximais.
- Não isquêmico ou alto fluxo
A punção dos corpos cavernosos serve para diagnóstico,
não sendo indicada para esvaziamento e lavagem. Gelo
local pode ser usado. Sedação, analgesia, hidratação,
alfa-adrenérgicos intracavernosos, arteriografia com
embolização seletiva e ligadura arterial. Resolução com o
tratamento proposto ou espontaneamente pode ocorrer em
até 62% dos casos.
Complicações: vano-oclusão prolongada que pode levar a
fibrose dos corpos cavernosos e disfunção erétil. Nos casos
não isquêmicos, são devido às sequelas de embolização:
necrose glútea ou peniana, cavernosite ou abscesso
perineal.
ESCROTO AGUDO
Quadro doloroso súbito com aumento de volume da bolsa
testicular, geralmente unilateral, com edema e rubor,
podendo ser acompanhado por manifestações gerais como
febre, sudorese, náuseas e vômitos.
Epididimite aguda: causa mais comum, etiologia viral,
bacteriana e idiopática.
Quadro clínico de início insidioso, uni ou bilateral, com
sinais flogísticos, aumento de volume do conteúdo da bolsa
testicular, sendo o epidídimo doloroso e espesso. Após 24
horas, acometimento do testículo = orquiepididimite.
Inflamação aguda do testículo: isolada é pouco frequente,
orquite pós-parotidite (caxumba) viral é a mais comum.
Autolimitada, podendo levar a atrofia testicular e quando é
bilateral, a esterilidade.
Orquiepididimite aguda: evolução da epididimite,
comumente bacteriana (Chlamydia e Neisseria
gonorrhoeae, Gram negativas), via de contaminação mais
comum a retrógrada (uretra prostática).
Diagnóstico: clínico, exame físico e pelos exames
laboratoriais e de imagem (hemograma, urinálise mais
cultura e US Doppler)
Tratamento: repouso relativo, gelo, suspensão escrotal,
analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos adequados
(ciprofloxacino por 10-14 dias).
Complicações: abscesso escrotal e infarto testicular,
consequente infertilidade bilateral ou unilateral.
Torção de cordão espermático: extravaginais e
intravaginais. Dor de início súbito, de grande intensidade,
acompanhada de náuseas e vômitos, sem relações com
traumas e exercícios físicos. Torção de 90 ou 180º.
- Sinais: Angell (paciente em pé e testículo
contralateral horizontalizado) e Prehn (piora ou
manutenção da dor com a elevação do testículo na
torção testicular e melhora da dor na
orquiepididimite, sinal positivo).
- Exames de imagem: US escrotal com Doppler
colorido.
- Tratamento cirúrgico: revascularização do testículo
pelo distorcimento do cordão espermático, mesmo
que distorça-se manualmente → orquipexia
bilateral. Orquiectomia em caso de
comprometimento da vitalidade do testículo.
Torção dos apêndices testiculares: são estruturas
remanescentes do desenvolvimento embriológico.
Extremidade cranial do ducto mulleriano persiste como
appendixtestis.
São 4 os apêndices testiculares: appendix testis (apêndice
testicular), appendix epididymis (apêndice epididimário),
paradidimys (paradídimo – órgão de Giraldès) e vasa
berrans (ducto aberrante – órgão de Haller), sendo o
appendix testis o mais comumente encontrado e torcido. É
uma estrutura de até 1 cm de diâmetro, comumente ovoide
e pedunculada, situada no polo superior do testículo,
próxima à cabeça do epidídimo. Diagnóstico: clínica de dor
de leve a forte
intensidade, também de instalação súbita, comumente no
polo superior do testículo, acompanhada ou não de edema
e hiperemia da bolsa. A ultrassonografia é o exame
indicado, e, feito o diagnóstico, o tratamento pode ser
conservador, com analgésicos e anti-inflamatórios.
PARAFIMOSE
Glande é coberta por um revestimento de pele (prepúcio).
Quando o prepúcio, com abertura estenótica, é retraído,
expondo a glande e não reduzido, fica preso no sulco
balanoprepucial, causando edema, dor e perda de fluxo da
extremidade do pênis.
Tratamento: redução manual ou incisão dorsal do prepúcio,
geralmente sob algum grau de anestesia, caso não haja
sinais de necrose do pênis. Se já existem sinais de isquemia
ou se a redução manual não é efetiva, o paciente deve ser
encaminhado à cirurgia para a postectomia.
SÍNDROME DE FOURNIER
Fasciite Necrosante, é uma doença polimicrobiana (Gram
negativas e positivas, e anaeróbias) da genitália/períneo
altamente progressiva e que pode levar à morte. Se espalha
pelas fáscias locais, ocorrendo endarterite obliterante de
vasos da superfície corpórea, levando à necrose da pele e
do subcutâneo.
Fatores de risco: diabetes, etilismo, trauma local, HIV,
neoplasia maligna ou doenças renais ou hepáticas →
imunossupressão.
Diagnóstico clínico. Exames laboratoriais sugestivos de
quadro infeccioso sistêmico
Tratamento: agressivo e instituído com urgência, com
reposição volêmica agressiva com ou sem drogas
vasoativas, antibioticoterapia de amplo espectro (que cubra
todas as 3 classes de bactérias), e também tratamento
cirúrgico, com debridamento da área necrosada e drenagem
dos tecidos infectados/abscedidos. Oxigenoterapia
hiperbárica auxilia no combate à infecção e cicatrização
local. São contraindicações ao procedimento: pneumotórax,
uso de doxorrubicina ou cisplatina.