INFECÇÕES na gestação

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Soniely Melo 
INFECÇÕES: SÍFILIS, HIV E 
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 
Sífilis na gestação 
Doença infecciosa sistêmica, causada pelo 
Treponema pallidum. 
Visualizado por microscopia de campo escuro. 
Transmissão sexual, sanguínea e vertical. 
Quanto mais recente a infecção materna, maior 
é o risco de comprometimento fetal. 
CLASSIFICAÇÃO de acordo com o tempo de 
infecção: 
Recente (até 1 ano 
de infecção) 
Tardia (>1 ano da 
infecção) 
• Primária 
• Secundária 
• Latente 
recente 
• Latente 
tardia/ 
Duração 
ignorada 
• Sífilis 
terciária 
 
Sífilis primária: 
• Cancro duro 
• Lesão genital ulcerada, única, indolor, de 
fundo limpo e rica em treponemas, de 
bordas endurecidas. 
• Dura cerca de 2 a 6 semanas e 
desaparece espontaneamente. 
• Pode ter linfonodomegalia associada. 
Sífilis secundária (roséola sifilítica): 
• Infecção sistêmica e disseminada 
• Surge 4 a 8 semanas após o aparecimento 
do cancro duro. 
• Exantema maculopapular róseo, que 
acomete tronco e membros, regiões 
palmar e plantar. 
• Rash cutâneo desaparece 
espontaneamente entre 2 a 6 semanas. 
• Sintomas gerais: febre, cefaleia, 
calafrios, fadiga, faringite, adenopatia, 
perda de peso, artralgia. 
• Lesões hipertróficas em genitália e 
regiões de dobras – condiloma lata ou 
condiloma plano, alopecia de couro 
cabeludo e sobrancelhas. 
Sífilis latente recente: 
• Ausência de clinica ainda dentro do 1° ano 
da doença; 
• Maior transmissibilidade no primeiro ano 
de evolução. 
Sífilis latente tardia: 
• Não há clínica! 
• Mais de 1 anos de evolução da infecção. 
Sífilis terciária: 
• Acomete sistema nervoso e 
cardiovascular 
• Gomas sifilíticas 
Complicações – sífilis na gestação: 
• Abortamento espontâneo à morte 
perinatal; 
• Sífilis congênita 
-Precoce: 
• Surge até o 2° ano de vida 
• 50% assintomáticas; 
• Hepatomegalia, rinite serosanguinolenta, 
metafisite, pênfigo palmo-plantar. 
-Tardia: 
• Surge após o 2° ano de vida 
• Tíbia em sabre, palato em ogiva, 
hidrocefalia, fronte olímpica, retardo 
mental, nariz em sela, sinal de 
higoumenakis, dentes de Hutchinson. 
Triagem sorológica – Sífilis: 
• Testes treponêmico: 
Os primeiros a se tornarem reagentes; 
Permanecem reagentes mesmo após o 
tratamento. Não são indicados para 
monitoramento terapêutico. 
• Testes não treponêmico: 
Soniely Melo 
Diagnóstico e monitoramento da resposta ao 
tratamento; 
Resposta adequada ao tratamento = queda dos 
títulos de VDRL em 4x (2 titulações). 
Diagnóstico – Sífilis: 
Teste não treponêmico (VDRL) + Teste 
treponêmico (FTA-ABS) reagentes 
*o Teste Rápido é um teste treponêmico. 
VDRL deve ser solicitado na primeira consulta e 
repetido no terceiro trimestre (entre 28 e 32 
semanas). 
Falso-positivo do VDRL: tuberculose, LES. 
Cicatrização sorológica: titulação 
persistentemente baixa até a diluição 1:4, por 
mais de 2 anos após o tratamento. 
Tratamento – Sífilis: 
Toda gestante com apenas um teste reagente, 
treponêmico ou não, deve iniciar o tratamento 
para sífilis sem aguardar o resultado do segundo 
teste. 
PENICILINA é a única droga comprovadamente 
capaz de tratar a mãe e o feto. 
Se gestante, alérgica, está indica a 
dessensibilização da paciente em ambiente 
hospitalar. 
 
Critérios para considerar o tratamento 
adequado: 
 
Se a paciente preencher critérios de 
retratamento, recomenda-se investigar 
neurosífilis por meio da punção lombar e 
retratamento com 3 doses de penicilina 
benzatina 2,4 milhões de UI, IM (01x/semana 
durante 3 semanas). 
As parcerias sexuais da gestante com exames 
positivos devem receber tratamento. 
Após o parto, é recomendada a analise 
histopatológica da placenta em gestante com 
exames positivos. 
HIV 
Transmissão: Ocorre por via transplacentária a 
partir da 8ª semana de gestação ou no parto por 
contato direto do RN com sangue ou secreção 
vaginal materna. 
Fatores de risco p/ transmissão: carga viral 
elevada, a ruptura prolongada das membranas 
amnióticas e o leite materno. 
A maioria dos casos a transmissão vertical 
ocorre durante o trabalho de parto e no parto – 
75%. 
O uso de terapia antirretroviral (TARV) 
combinada é capaz de reduzir 
significativamente a carga viral plasmática do 
HIV para níveis indetectáveis. 
Rastreio da infecção por HIV: anticorpos anti-
HIV-1 e anti-HIV-2 (ELISA) no 1° e 3° 
trimestre e na admissão na maternidade (teste 
rápido). 
Aquelas com rastreamento positivo serão 
submetidas ao teste confirmatório com os 
testes específicos que detectam o antígeno viral 
– WESTERN BLOT/ IMUNOBLOT e/ou testes 
moleculares que quantifica, a carga viral. 
Soniely Melo 
Teste de rastreamento e confirmatório + = 
amostra positiva para HIV -> faz 2ª coleta de 
sangue para descartar possível troca de 
amostras. 
Se discrepância entre teste de rastreamento e 
confirmatório = amostra indeterminada para 
HIV -> colher em 30 dias nova amostra para 
sorologia + carga viral. 
Teste de carga viral do HIV está indicada após 
a confirmação da infecção. 
Dosagem da carga viral de HIV na 
gestação: 
• Na 1ª consulta do pré-natal, p/ 
estabelecer a magnitude da 
viremia. 
• 2-4 semanas após a introdução da 
TARV, para avaliar a resposta ao 
tratamento. 
• A partir da 34ª semana para 
definir a via de parto. 
Dosagem dos linfócitos TCD4+ na 
gestação: 
• Na 1ª consulta pré-natal, p/ 
estabelecer a viremia. 
• A cada 3 meses, para avaliar a 
resposta ao tratamento. 
• Na 34ª semana, p/ indicação da via 
de parto. 
Teste de genotipagem: indicado para 
TODAS as gestantes, para direcionar a 
melhor opção terapêutica. O inicio do 
tratamento não deve ser retardado pela 
espera do resultado desse exame. 
Toda gestante deve ser questionada sobre 
tosse, febre, emagrecimento e/ou 
sudorese noturna -> se qualquer um dos 
sintomas presente, investigar tuberculose. 
• 03 amostras de escarro para 
realização do teste rápido da TB. 
• Prova tuberculínica (PT ou PPD): 
diagnóstico de infecção latente e 
marcador de risco para TB ativa; 
deve ser realizada em todas as pcts 
assintomáticas e sem diagnóstico prévio. 
Tratamento – HIV na gestação: 
A TARV muda morbidade e mortalidade. 
A TARV está indicada para toda gestante 
infectada pelo HIV. 
Gestante já em uso de ARV: 
Gestante que nunca usou ARV: 
Soniely Melo 
Dolutegravir: não é recomendado para início de 
terapia no primeiro trimestre porque interfere 
na formação do tubo neural. Interação com 
anticonvulsivantes (oxicarbamazepina). 
Vacinas indicadas para gestante vivendo com 
HIV: 
Evitar vacinação no ultimo mês de gestação.
 
Parto – gestante HIV: 
 
A via de parto é determinada pela carga viral da 
paciente na 34ª semana de gestação. 
Ruptura de membranas (estourou a bolsa): 
Aumenta o risco de transmissão vertical. 
• Se IG < 34semanas = medida 
semiconservadora: 
- corticoterapia para aceleração da maturidade 
pulmonar fetal. 
- antibioticoterapia (penicilina g cristalina; 
ampicilina; clindamicina) para profilaxia contra 
estreptococo do grupo b. 
- hiperidratação, se oligoâmnio. 
• Se IG > 34 sem.: 
- resolução da gestação + infusão endovenosa de 
AZT. 
Colo do útero favorável e gestante em uso de 
TARV, com carga viral indetectável e 
apresentação cefálica, a via de parto pode ser 
vaginal. 
• Se trabalho de parto prematuro com 
bolsa íntegra: 
- associar AZT IV materno à inibição 
medicamentosa do parto, que deve ser mantido 
enquanto a paciente apresentar dinâmica uterina 
e suspenso caso a inibição do trabalho de parto 
seja bem-sucedida. 
- corticoterapia para maturidade pulmonar 
fetal. 
- profilaxia contra sepse neonatal pelo 
estreptococo do grupo B igual as recomendadas 
para gestantes sem HIV. 
Puerpério – mãe HIV: 
Suspensão do aleitamento materno. 
Inibição da lactação deve ser realizada 
imediatamente após o parto, utilizando-se 
cabergolina1mg via oral, em dose única. 
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 
Causada pelo Toxoplasma gondii. 
Contaminação: por via oral, seja por consumo de 
alimentos, água, terra e lixo contendo oócitos 
contaminados com fezes de felinos ou através 
do consumo de carnes cruas ou malpassadas de 
hospedeiros intermediários que contenham 
bradizoítos. Transmissão vertical. 
Diagnóstico – toxoplasmose: 
Soniely Melo 
Sorologias IgM e IgG devem ser solicitadas para 
todas as gestantes na primeira consulta pré-
natal. 
➢ IGG E IGM NEGATIVOS: GESTANTE 
SUSCEPTÍVEL 
Orientar quanto as medidas higiênicas e 
dietéticas para evitar contaminação. 
➢ IGG POSITIVO E IGM NEGATIVO: PCT 
IMUNE 
Rastreio concluído, e sorologia não é repetida. 
➢ IGM POSITIVO E IGG NEGATIVO: 
INFECÇÃO AGUDA ou FALSO-
POSITIVO 
Para diferenciar um quadro do outro, sugere-se 
a coleta de IgA e, caso positivo, confirma-se a 
infecção aguda há menos de 4 meses. Se for 
negativo, é provável falso-positivo. 
Profilaxia de infecção fetal: espiramicina 1g, via 
oral, 8/8h. 
Se a dosagem de IGA não estiver disponível, 
inicia-se a profilaxia de infecção fetal e repete 
sorologia IGG em 3 semanas. 
➢ IGG E IGM POSITIVOS: INFECÇÃO 
AGUDA OU ANTIGA 
IGM pode permanecer positivo por mais de um 
ano. 
Para diferenciar, realiza-se o TESTE DE 
AVIDEZ DO IGG, que avalia a força de ligação 
antígeno-anticorpo. 
Baixa avidez (<30%) sugere infecção recente, 
há menos de 4 meses. 
Alta avidez (>60%) sugere infecção antiga, há 
mais de 4 meses. 
Profilaxia de infecção fetal com espiramicina: 
• Pacientes >16 semanas, pois o teste de 
avidez não garantirá que a infecção 
ocorreu antes da gestação. 
• Pacientes com menos de 16 semanas e 
teste de avidez baixa. 
• Valores intermediários de avidez são 
inconclusivos e por isso considerados 
infecção recente. 
• Soroconversão em paciente previamente 
suscetível. 
O risco de transmissão no inicio da gestação é 
MENOR, porém MAIS GRAVE. 
Diagnóstico de infecção fetal: 
Padrão-ouro: confirmação do DNA do parasita 
pela reação em cadeia da polimerase no líquido 
amniótico, obtido através de amniocentese, de 
17 a 32 semanas. 
Tríade clássica da toxoplasmose congênita: 
• Coriorretinite 
• Calcificações intracranianas 
• Hidrocefalia 
USG mensal nas gestantes com toxoplasmose 
aguda em busca de complicações fetais, embora 
o exame normal não afaste a infecção congênita. 
Tratamento – toxoplasmose: 
Ocorrida a Soroconversão materna ou a suspeita 
de infecção recente pelo parasita, inicia-se 
imediatamente a espiramicina (1g, via oral, de 
8/8h) independentemente da confirmação de 
infecção fetal. 
Se pesquisa do DNA do parasita no liquido 
amniótico for negativa, está indicada a 
manutenção da espiramicina até o fim da 
gestação e acompanhamento ultrassonográfico 
mensal. 
Se pesquisa do DNA do parasita for positivo, 
esquema tríplice deve ser iniciado após 15 
semanas: 
• Sulfadiazina 500mg, 2cp VO a cada 8h. 
• Pirimetamina 25mg. 1cp VO a cada 12h. 
• Ácido folínico 15mg, 1cp VO ao dia. 
Controle hematológico com hemograma a cada 
duas semanas, por risco de mielotoxicidade pela 
pirimetamina.