Infecções na Gestação

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Infecções na Gestação
Infecção Urinária:
Problema urinário mais comum durante a
gestação:
❖ 7 a 20% das gestantes;
❖ Complicações associadas: rotura
prematura de membranas ovulares
(fora do trabalho de parto),
trabalho de parto prematuro,
corioamnionite, febre no
pós-parto, sepse materna e
infecção neonatal.
Cistite, pielonefrite, bacteriúria
assintomática;
Bactérias comumente associadas à ITÚ na
gestante:
❖ Enterobactérias: E. coli, Klebsiella,
Enterobacter;
❖ Gram negativas: Proteus mirabilis,
pseudomonas, citrobacter;
❖ Gram positivas: Staphylococcus sp,
do grupo B;
❖ Outras: Gardnerella vaginalis,
Ureaplasma urealyticum.
Alterações fisiológicas do sistema
urinário na gestação:
Aumento do fluxo sanguíneo;
❖ Fluxo sanguíneo e TGF aumentadas
-> expansão volêmica;
❖ Mudança química na urina pela
hemodiluição -> glicosúria,
aminoacidúria discretas.
Estase urinária;
❖ Progesterona -> relaxa
musculatura lisa da bexiga, ureter,
esfíncteres;
❖ Fatores mecânicos -> aumento
uterino que comprime uretra,
ureteres.
Dilatação da pelve renal pela destroversão
uterina;
Colonização do intróito vaginal;
Proximidade da uretra com a vagina.
Bacteriúria assintomática:
Presença de bactérias na urina sem
sintomatologia específica;
Cultura de urina é um exame obrigatório
na primeira consulta pré-natal;
❖ Padrão ouro é a cultura
quantitativa;
❖ no caso da gestante deve-se tratar
a bacteriúria assintomática já que
as alterações fisiológicas
aumentam o risco de desenvolver
infecções que podem cursar com
complicações importantes;
❖ Presença de >100.000 colônias /
ml de um único agente patogênico.
2 a 7% das grávidas;
Risco de 20 a 30 x aumentado de
pielonefrite.
❖ O tratamento de bacteriúria
assintomática diminui o risco de
pielonefrite de 20 a 35% para 1 a
4%.
Cistite:
Em aproximadamente 1 a 2% das grávidas;
Quadro clínico:
❖ Disúria;
❖ Polaciúria;
❖ Urgência miccional;
❖ Dor retropúbica, suprapúbica e
abdominal;
❖ Em menor frequência, hematúria;
❖ Pode ser confundida com as
alterações fisiológicas da gravidez.
Pielonefrite:
2% as grávidas - principalmente 2° e 3°
trimestre;
Mais comum acometer rim à direita;
Principal causa de choque séptico na
gestação;
Sintomas de pielonefrite aguda:
❖ Queda do estado geral;
❖ Febre;
❖ Cefaleia;
❖ Calafrios;
❖ Cefaleia;
❖ Náuseas, vômitos;
❖ Hipersensibilidade do ângulo
costo-vertebral (sinal de Giordano
positivo).
❖ Pode levar à insuficiência renal
aguda, síndrome de angústia
respiratória aguda (SARA),
septicemia.
Conduta:
Tratamento de bacteriúria assintomática,
cistite aguda:
❖ Fosfomicina (3g em dose única) e
nitrofurantoína (3 ou 7 dias) -
medicamento de alto custo.
Tratamento da pielonefrite aguda ->
internação da gestante:
❖ Iniciar com Cefalosporina de 2° ou
3° gestação -> ceftraxona 1-2 g /
dia IV;
❖ Se afebril sem sintomatologia por
24 a 48h: amoxicilina oral por 10
dias.
Infecções recorrentes:
❖ Nitrofurantoína profilática (50 -
100 mg / dia).
Infecções congênitas:
Patogenia:
❖ Pré-natal;
❖ Paranatal: adquirida no parto.
❖ Herpes simples;
❖ Hepatite B;
❖ HIV;
❖ Streptococcus do grupo B (GBS).
Vias de transmissão:
❖ Transplacentária (A);
❖ Transamniótica (ascendente) (B);
❖ Paranatal: adquirida no parto.
❖ Herpes simples, hepatite B,
HIV, estreptococo do grupo B.
Consequências:
❖ Depende do período gestacional;
❖ Período pré-implantação:
fertilização à nidação;
❖ Sem trocas entre sangue
materno e conceito.
❖ Período embrionário: 2° à 9°
semana pós-concepção;
❖ Período mais crítico -
patógenos têm acesso
facilitado ao embrião +
embrião pouco desenvolvido.
❖ Período fetal - 9° ao termo.
❖ A partir de então já é feto.
Período embrionário: 2° a 9°
semana pós-concepção:
Período mais vulnerável à drogas e
infecções;
Fase organogênese;
Alto risco de anomalias congênitas;
Cada órgão tem seu período crítico de
desenvolvimento.
❖ Em vermelho: período crítico para
desenvolvimento de anomalias
congênitas maiores de acordo com
os locais comuns de ação dos
teratógenos;
❖ Em amarelo: período crítico para
desenvolvimento de anomalias
congênitas menores de acordo
com os locais comuns de ações dos
teratógenos.
Período fetal: 9° semana ao termo:
Anomalias congênitas menores;
Defeitos funcionais SNC;
Em casos graves há morte fetal;
❖ Geralmente quando a gestante
também fica grave;
❖ Ex: toxoplasmose.
Se próximo ao parto RN pode apresentar
quadro clínico agudo.
❖ Ex: rubéola.
Sífilis:
Doença venérea sistêmica causada pelo
Treponema pallidum;
Aumento dos casos de sífilis congênita e
sífilis gestacional;
Doença de notificação compulsória;
Infecção transplacentária em qualquer
estágio da doença e da gestação;
❖ Exclusivamente por transmissão
sexual e infecção exclusiva em
humanos.
Pode determinar:
❖ Abortamento, natimortalidade,
hidropisia fetal não imune,
placentomegalia;
❖ 50% dos fetos escapam da
infecção.
Clínica:
❖ Sífilis primária: cancro duro na
genitália;
❖ Sífilis secundária: exantema
maculopapular em todo o corpo
(mãos e pés) (após 2 meses);
❖ Fase latente;
❖ Sífilis terciária ou tardia (após
10-25 anos da infecção).
❖ Gomas em qualquer órgão;
❖ Sistema cardiovascular e
neurológico: insuficiência
aórtica, tabes dorsalis,
demência e morte.
Diagnóstico de sífilis:
❖ Inicia com a triagem por meio do
VDLR;
❖ Teste negativo = repete o VDLR
no 3° trimestre e no parto;
❖ Teste positivo = realizar teste
treponêmico FTA-Abs.
❖ No caso de FTA-Abs positivo -
tratamento da sífilis;
❖ Teste não-específicos: não
treponêmicos -> VDLR ou teste
rápido (título reagente);
❖ Rastreio de falso-positivos;
❖ Seguimento após tratamento;
❖ Aumento de 2 títulos - tratar.
❖ Seguido de teste treponêmicos:
teste específico -> FTA-Abs.
❖ Confirmação.
Tratamento:
❖ Sífilis primária: até 12 meses da
infecção;
❖ Penicilina G-benzatina 2,4
milhões UI dose única IM (1,2
milhões UI em cada nádega).
❖ Sífilis secundária ou latente
recente (> 1 ano);
❖ Mesmo esquema durante 2
semanas consecutivas (0,7).
❖ Sífilis terciária:
❖ Mesmo esquema durante 3
semanas consecutivas (0,7,
14).
❖ Considera-se sífilis
inadequadamente tratada na
gravidez, se:
❖ Parceiro sexual não tratado;
❖ Se não houver documentação
do tratamento da gestante ou
do parceiro;
❖ Se não houver queda dos
títulos (VDLR) após terapia;
❖ Tratamento foi feito com
fármaco diferente da
penicilina;
❖ Tratamento incompleto;
❖ A mãe deve completar o
tratamento a menos de 30
dias do parto.
OBS: Dessensibilizar pacientes alérgicos à
penicilina.
❖ O recém-nascido deve ser tratado
para a sífilis congênita.
HIV / AIDS:
AIDS: doença causada pelo HIV;
❖ Retrovírus RNA, linfotrópico.
Imunossupressão da resposta imune
mediada pelos linfócitos;
Contágio:
❖ Transfusão de sangue;
❖ Compartilhamento de seringas por
usuários de drogas ilícitas;
❖ Relações sexuais - especialmente
coito anal: mucosa anal tem
capacidade de absorção;
❖ Transmissão vertical.
Reduzida a < 2% (AIDSinfo-2013): com o
uso da terapia antirretroviral na gestação,
a prática da cesárea e a proibição da
amamentação;
Exames diagnósticos:
❖ Elisa (4° gestação): detecta
anticorpos HIV-1 e HIV-2 no
sangue, em menos de 2 semanas
de contaminação;
❖ Se positivo: confirmação por
Western Blot (identificação de
proteínas em eletroforese em gel);
❖ Teste rápido: resultado em 30 min.
Vias de transmissão:
❖ Transplacentária;
❖ Vertical;
❖ Amamentação;
❖ Gravidez + amamentação: risco de
transmissão vertical de 40%.
Terapia anti-retroviral (TARV):
❖ Para gestantes infectadas por HIV,
já em uso de TARV prévio ao
diagnóstico da gestação e
apresentando CV-HIV indetectável
ou abaixo de 50 cópias/ml,
recomenda-se manter o mesmo
esquema ARV, desde que não
contenha do DTG (dorotogravir -
anti-retroviral não indicado na
gestação).
Como escolher a via de parto?
❖ Baseado na carga viral realizada a
partir da 34° semana;
❖ Carga viral menor que 1000cópias/ml: possibilidade de parto
vaginal - indicação obstétrica.
Cuidados na assistência ao parto vaginal:
❖ Contraindicado procedimentos
invasivos;
❖ Evitar realização de episiotomia;
❖ Reduzir número de toques vaginais
durante avaliação do TP;
❖ Amniotomia artificial deve ser
evitadas;
❖ Evitar que as parturientes
permaneçam em amniorrexe
prolongada;
❖ Clampeamento imediato do
cordão umbilical após a expulsão
fetal;
❖ Os ARVS devem ser mantidos por
via oral, durante todo o TP, nos
horários habituais de uso.
Contraindicar parto vaginal:
❖ Situações em que está
contraindicado o parto vaginal e é
necessário dar preferência a
cesariana eletiva com 38 semanas
em gestação HIV+;
❖ Se não realizou profilaxia
antirretroviral combinada durante
a gestação ou fez uso apenas de
monoterapia com AZT;
❖ Se carga viral desconhecida;
❖ Se carga viral superior a 1000
cópias/ml.
Uso de AZT venoso no parto para PTV:
❖ Tabela quanto as situações para
administração de AZT intravenoso
profilático para gestantes durante
o parto;
Gestante Indicação
parto
Fármaco no
parto
Carga viral
desconhecida
ou detectável
maior que
1000
cópias/ml na
34° semana
Parto cesáreo
eletivo, de
preferência
empelicado,
a partir da
38° semana
Administrar
AZT
injetável IV
no parto
Carga viral
detectável e
menor que
1000
cópias/ml na
34° semana
Parto
segundo
indicações
obstétricas,
podendo ser
vaginal
Administrar
AZT
injetável IV
no parto
Carga viral
indetectável
na 34°
semana
Parto
segundo
indicações
obstétricas,
preferencial
mente
vaginal
Manter
TARV
habitual via
oral
❖ Bebê:
❖ AZT (solução oral): nas
primeiras 8h após o
nascimento, permanecendo o
tratamento por 6 semanas;
❖ 3 doses de nevirapina na
primeira semana.
Amamentação:
❖ Risco adicional de transmissão de
HIV de 7 a 22% podendo chegar a
29% nos casos de infecção aguda
materna;
❖ Inibição farmacológica da lactação:
imediatamente após o parto.
❖ Cabergolina 1 mg / via oral -
dose única (2cp de 0,5 mg).
Toxoplasmose:
Zoonose causada por toxoplasmose gondii
(protozoário intracelular obrigatório);
A maioria dos casos de toxoplasmose
pode acontecer sem sintomas ou com
sintomas inespecíficos;
Hospedeiro definitivo: gato;
❖ Uso de luvas para manusear fezes /
urina do gato na caixa de areia.
Infecção primária:
❖ A infecção primária antes da
gestação não afeta o conceito
(exceto em gestantes
imunossuprimidas);
❖ Na gestação: elevado risco de
acometimento fetal.
❖ A incidência de toxoplasmose
congênita no Brasil é de
3:10.000 nascidos vivos.
Prevenção primária: medidas
higienodietéticas:
❖ Indicado principalmente para as
pacientes IgG - e IgM - -> paciente
suscetível a se infectar;
❖ Ao manipular carnes cruas, não
tocar a mucosa dos olhos e da
boca;
❖ Lavar bem frutas e verduras antes
de ingeri-las;
❖ Evitar contato com gatos ou
qualquer objeto contaminado com
as suas fezes;
❖ Usar luvas no manuseio da terra
(jardinagem).
Diagnóstico da infecção:
❖ No pré-natal pela sorologia
materna -> IgG e IgM;
❖ IgM: infecção aguda =
aumento a partir do 5° dia de
valor máximo em 1 a 2
semanas;
❖ IgG: infecção antiga.
❖ Teste de Avidez IgG - quanto mais
avidez mais antiga é a infecção;
❖ Deve ser feito o teste de
avidez em pacientes com IgM+
no 1 trimestre;
❖ Permite diferenciar infecção
"antiga" (mais de 3 meses) de
uma infecção recente;
❖ Teste válido para
toxoplasmose, rubéola, CMV.
❖ Discrimina a infecção recente da
antiga (mais de 3 meses);
❖ Após a carga antigênica, o
anticorpo IgG produzido
inicialmente se liga fracamente ao
antígeno -> baixa avidez;
❖ À medida que se desenvolve a
resposta imune, há a maturação da
resposta da resposta -> anticorpo
IgG e a avidez aumenta
progressivamente por semanas ou
meses -> alta avidez.
Diagnóstico da infecção fetal:
❖ PCR-LA (reação em cadeia da
polimerase no líquido amniótico);
❖ Indicada após 18 semanas de
gravidez;
❖ Após 4 semanas da infecção
materna (melhor
sensibilidade).
❖ Alterações ultrassonográficas:
❖ Avaliação da gravidade (CIR -
crescimento intrauterino
restrito, calcificações,
hidrocefalia);
❖ Não é diagnóstico da
patologia.
Evolução:
❖ Abortamento - 10%;
❖ Das infecções fetais: infecção
subclínica ou síndrome
toxoplasmática;
❖ Infecção subclínica fetal - 70 a
85%;
❖ Infecções após 20 semanas;
❖ Risco de sequelas tardias:
coriorretinite, deficiências
neurológicas e mentais.
❖ Síndrome toxoplasmática
congênita - 10%;
❖ Achados ultrassonográficos:
coriorretinite =, calcificações
intracerebrais, hidrocefalia.
❖ Morte neonatal - 10 a 15%.
Conduta:
❖ Triagem materna: pesquisa de
anticorpos IgM;
❖ Se positivo: determinar se é
infecção recente ou não por
meio de teste de avidez;
❖ Se negativo: suscetibilidade a
adquirir infecção ou infecção
passada -> orientações
profiláticas.
❖ IgM positivo com alta avidez:
infecção antiga;
❖ Seguimento pré-natal normal
e interromper espiramicina.
❖ IgM positivo com baixa avidez:
infecção recente.
❖ Realizar PCR líquido amniótico
para determinar infecção fetal;
❖ USG fetal quando disponível
para determinar se há
complicações fetais;
❖ Iniciar sulfadiazina,
pirimetamina e ácido fólico;
❖ Encaminhar para centro de
referência.
Tratamento:
❖ Espiramicina, 1 g (3.000.000 UI) de
8 em 8 horas, via oral;
❖ Não atravessa a barreira
placentária;
❖ Impede / retarda a passagem
do toxoplasma gondii para o
feto;
❖ Manter até o final da gravidez
em caso de PCR negativo,
baixa avidez após o 1°
trimestre.
❖ Baixa avidez no primeiro trimestre
-> interrompe o tratamento com
espiramicina.
Esquema tríplice materno:
❖ Deve ser feito em caso de certeza
ou grande probabilidade de
infecção fetal;
❖ Em caso de infecção recente
(IgM+ e baixa avidez de IgG)
ou alterações
ultrassonográficas que
correspondam com a
síndrome toxoplasmática fetal.
❖ Pirimetamina, 25mg de 12 em 12h
por via oral;
❖ Sulfadiazina 100mg de 8 em 8h por
via oral;
❖ Ácido folínico, 15mg/dia por via
oral;
❖ Esse esquema trata também o
feto;
❖ Realizar esquema em caso de
certeza ou grande probabilidade
de infecção fetal.
Hepatite B:
Importância obstétrica;
Elevadas taxas de transmissão vertical;
Gravidade da infecção neonatal;
Possibilidade de prevenção;
Via de transmissão.
❖ Paranatal.
Risco de transmissão:
❖ Mãe HBsAg + e HbeAg + = 90%;
❖ Tem hepatite com alta
replicação viral;
❖ Anti-HBS + = vacinada.
❖ Mãe HbsAg + = 15%;
❖ Tem hepatite B positiva.
❖ 70 a 90% dos recém-nascidos
infectados desenvolverão a
infecção crônica.
❖ Potencial para cirrose e câncer
de fígado.
Diagnóstico:
❖ Gestantes HbsAg reagentes no
exame de triagem devem
complementar com exames:
HbeAg, ALT e CV-HBV;
❖ Exame de rotina pré-natal: HBsAG;
❖ Em caso de: perfil sorológico
HBeAg positivo -> profilaxia com
TDF no 3° trimestre gestacional;
❖ Recomenda-se seguir a terapia
antiviral com TDF durante toda
a gestação e após o parto.
❖ Prevenção da transmissão
paranatal:
❖ Rastreio HBsAg (1a consulta
pré-natal);
❖ Não há indicação de cesárea;
❖ Vacinação universal do RN;
❖ Imunoglobulina hiperimune
anti-hepatite B (IGHAHB), se
mãe HbsAg +.
Conduta:
❖ HbsAg negativo: checar histórico
de vacinação;
❖ No caso de ausência de
documentação da vacinação, é
possível vacinar em qualquer
momento gestacional.
❖ No caso de HbsAg positivo:
solicitar CV-HBV-DNA, HbeAg e ALT
na primeira consulta e em 28
semanas de gestação + considerar
tratamento de doença hepática
ativa/cirrose + identificar pessoas
que compartilham mesma
residência e contactantes sexuais
para rastreio;
❖ HbeAg reagente: considerar
profilaxia entre 28-32 semanas
de gestação
independentemente do
resultado de CV-HBV-DNA;
❖ Se HbeAg desconhecido ou
não reagente: considerar a
carga viral por meio do
CV-HBV-DNA.
❖ CV-HBV-DNA maior que 200.000
UI/ml ou ALT>2x: considerar início
de profilaxia entre 28-32 semanas
de gestação;
❖ CV-HBV-DNA menor que 200.000
UI/ml ouALT<2x: sem necessidade
de profilaxia.
Vacina no recém-nascido:
❖ Vacinação de hepatite B universal
para recém-nascidos;
❖ Vacina de imunoglobulina
hiperimune anti-hepatite B -
apenas em recém-nascidos com
mãe HbsAg +.
Rubéola:
Doença viral - 60-70% assintomática;
Grávida:
❖ Não é mais exame de rotina no
pré-natal;
❖ Exceto em grávidas com
manifestações clínicas e/ou vínculo
epidemiológico.
Brasil tem ótima cobertura vacinal para
rubéola;
Síndrome de rubéola congênita:
❖ Surdez central ou coclear;
❖ Microcefalia;
❖ Defeito cardíaco – cardiopatia
congênita;
❖ Catarata congênita;
❖ Glaucoma;
❖ Cegueira;
❖ Microftalmia;
❖ Retardo mental.
Risco na gestação:
❖ Infecção no 1° trimestre;
❖ 16 - 20 semanas < 1%
(principalmente surdez);
❖ Após 20 semanas: praticamente
inexistente.
Conduta:
❖ Aborto terapêutico antes de 12
semanas.
❖ No Brasil não é permitido.
Estreptococos do grupo B (GBS):
Principal causa de infecção neonatal
precoce e a maior causa de sepse no
recém-nascido;
Importante agente etiológico de infecção
materna: corioamnionite, endometrite,
infecção urinária, septicemia;
Rastreio:
❖ Todas as grávidas entre 35 e 37
semanas da gestação (CDC, 2010);
❖ No Brasil não tem rastreio
universal.
❖ Cultura vaginoanal.
OBS: O Ministério da Saúde ainda não
recomenda a cultura vaginoanal para GBS
de rotina na gravidez (alto custo pro
sistema de saúde).
Profilaxia antibiótico intraparto:
❖ Em mulheres colonizadas (rastreio
❖ positivo) ou em rastreio
desconhecido .
❖ Gestação com < 37 semanas;
❖ Duração da ruptura das
membranas > ou igual 18
horas;
❖ Temperatura > ou igual 38°C;
❖ Bacteriúria por GBS na
gravidez atual;
❖ Bebê prévio com doença GBS
invasiva.
Profilaxia:
❖ Penicilina G – 5 milhões UI, IV –
seguidas de 2,5 milhões de UI a
cada 4 horas até o nascimento
(primeira escolha);
❖ Ampicilina, 2g IV, seguidos por 1g a
cada 4 horas
Herpes simples genital:
Infecção pelo HSV-2;
❖ Infecção genital (90% dos casos);
❖ Pênis, uretra, vulva, vagina,
cérvice, pele das coxas e das
nádegas -> feridas abertas
transmissíveis.
Alta recorrência na gestação;
Diagnóstico clínico:
❖ Ulcerações poliformes rasas que
drenam secreção serosa com
bolhas inicialmente pruriginosas
que rompem;
❖ Surgimento de gânglios na região
❖ inguinal;
❖ Febre.
Herpes Neonatal:
❖ A infecção HSV do recém-nascido
pode ser:
❖ Intrauterina;
❖ Intraparto - paranatal - 85%;
❖ Pós-natal (mãe ou qualquer
outro contato).
Tratamento:
❖ Primo-infecção na gestação –
aciclovir 400 mg 8 / 8h de 7 a 10
dias;
❖ Episódio recente sintomático –
aciclovir 400 mg 8 / 8h ou 800 mg
12 / 12h por 5 dias;
❖ Supressão diária – aciclovir 400 mg
8 / 8 h – 36 semanas até o
nascimento;
❖ Doença severa ou disseminada –
aciclovir 5-10 mg/kg IV 8 / 8h (2-7
dias) e após + 400 mg 8 / 8h via
oral (até completar 10 dias).
Indicação de vias de parto:
❖ Cesárea: mulheres com lesão
genital ativa / pródromos no
momento do parto ou que referem
no terceiro trimestre da gravidez;
❖ Parto vaginal: se utilizado aciclovir,
a partir de 36 semanas de
gravidez.
Zika Vírus:
Infecção viral transmitida pelo mosquito
Aedes Aegypt;
Complicações fetais:
❖ Microcefalia;
❖ Artrogripose.
Complicações maternas:
❖ Síndrome de Guillain-Barré.
Transmissão:
❖ Pré-natal – vertical.
Profilaxia:
❖ Utilizar repelentes.
Covid-19:
SARS-COV 2 – pandemia;
Gestantes possuem maior risco diante da
doença, porém não são mais suscetíveis a
se contaminar;
Sintomas: tosse, anosmia, mialgia, dor de
cabeça, etc
Vacinação na gestação – evidência 1A
Brasil: Pfizer, CoronaVac (suspensão da
❖ AstraZeneca);
❖ Anticorpos no cordão umbilical e
no leite materno.
Diagnóstico:
Aspectos gerais:
❖ Transmissão vertical -parece ser
incomum, mas possível;
❖ Risco de parto prematuro e
cesariana - doenças de
base/comorbidades associadas à
infecção;
❖ Sem riscos no aleitamento;
❖ Conhecimento ainda é pouco e
avançando.
Varíola dos macacos:
Doença viral;
Autolimitada;
Transmissão:
❖ Contato próximo e prolongado;
❖ Respiratório (?);
❖ Gestantes: transplacentária (?) e
lesões cutâneas.
Quadro clínico: lesões cutâneas
(evolução);
Diagnóstico: clínico, RT-PCR das lesões;
Tratamento:
❖ Sintomáticos;
❖ Antibiótico para infecção
secundária;
❖ Isolamento por 21 dias.
Prevenção:
❖ Máscaras e precaução de contato;
❖ Uso de preservativos.
Via de parto: a depender da presença /
localização das lesões;
Amamentação: proteção respiratória
(máscaras) e de contato.