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1 Anemia Hemolítica ® Anemia hereditária: à Anemia por defeito na membrana celular (esferocitose); à Anemia por defeitos enzimáticos (G-6-PD); à Anemia por hemoglobinopatias (anemia falciforme e talassemia); ® Anemia adquirida: à Anemia hemolítica autoimune; ® Na anemia hemolítica vai ocorrer uma destruição precoce das hemácias na periferia; à Pode ser no espaço intravascular; à Ou no espaço extravascular (baço, fígado e medula óssea), que é a forma mais comum; ® Após a hemólise a medula vai tentar compensar a perda de hemácias (hiperproliferativa), aumentando a eritropoese; à dos reticulócitos; ® Achados da anemia hemolítica (de forma geral): à Hiperplasia do setor eritrocitário; à Aumento dos reticulócitos; à Hiperbilirrubinemia; • Explicando a causa: a hemácia vai ser destruída, a hemoglobina solta no sangue vai ser metabolizada em heme e globina. O grupo heme vai ser metabolizado em ferro e protoporfirina, e a protoporfirina por sua vez vai ser degradada em biliverdina e bilirrubina, aumentando assim os níveis de bilirrubina (indireta); • O excesso de bilirrubina indireta vai causar seu depósito nos tecidos; • Paciente vai se apresentar ictérico (depósito de bilirrubina indireta cutâneo, bem característico da anemia hemolítica); à Esplenomegalia; à Hemoglobinúria: encontra hemoglobina na urina (nos casos de destruição intravascular); à DHL (lactato desidrogenase) aumentado; à Diminuição da haptoglobina (porque ela se junta à hemoglobina que foi liberada pela hemólise); à RDW normal; Hereditária: ® Anemia por defeito na membrana celular: à É uma anemia hemolítica crônica; à Esferocitose: hemácias esferocíticas bem características; à A anemia vai assumir o nome do formato da hemácia, por exemplo: • Eliptocitose (hemácias em forma de eliptócito); • Estomatocitose (hemácias em forma de estomatócito); • Ovalocitose (hemácias em formato ovalado); à Mais frequente na raça branca (devido a deficiência de proteínas que fazem parte da membrana celular e do citoesqueleto); à Deficiência de anquirina e de espectrina; à Com a deficiência dessas proteínas a hemácia não consegue manter seu formato (pois sem as proteínas não consegue formar a rede de sustentação), como consequência o corpo não reconhece esse formato arredondado e a hemácia será fagocitada; à Dependendo do grau da deficiência o paciente pode apresentar um traço de anemia, anemia leve, moderada, moderadamente grave ou grave; • Podemos identificar de acordo com o número da hemoglobina; • Paciente grave: hemoglobina de 5-6; • Paciente com um traço de anemia (praticamente sem a doença): 11-11,5; à No esfregaço sanguíneo: • Hemácia típica: possui um halo no centro, por ser mais larga nas laterais (bicôncava); • Hemácias mais arredondadas e sem o halo (achado clínico); à O teste específico para fechar o diagnóstico (de anemia por defeito na 2 membrana) é o teste de fragilidade osmótica (ou teste da resistência globular): • A hemácia com deficiência das proteínas vai ser mais sensível à destruição (vai ser destruída mais rapidamente); à Tratamento: • Em pacientes apenas com um traço ou com anemia leve, sem queixas: segue o estilo de vida, faz exercício, etc. Não há indicação terapêutica. Pode suplementar ácido fólico em alguns casos para evitar que desenvolva anemia megaloblástica, já que a medula está hiperproliferativa (para isso tem que ter estoque de ferro, ácido fólico e B12, lembrar que o estoque de ácido fólico é o que acaba mais rápido); • Em casos moderados, moderadamente graves e graves: a recomendação é a retirada do baço (porque é o principal órgão de destruição de hemácias), para pacientes que já apresenta dispneia aos esforços, tontura, etc (pacientes com Hb 7-8). Antes da retirada pede para o paciente realizar a vacinação contra pneumococos, hemófilos, meningococos, etc. ® Pacientes com anemia hemolítica podem apresentar litíase biliar, mas com cálculo de bilirrubinato de cálcio (não de colesterol); ® A anemia hemolítica é hipercrômica (maior concentração de hemoglobina); ® Anemia por defeitos enzimáticos: à Deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD); à A hemácia possui 3 vias metabólicas para sobreviver pelos 120 dias, a G6PD é uma enzima muito importante para uma dessas vias; à Muito comum no povo africano e da região mediterrânea; à Pode estar associada à hemólise aguda, anemia hemolítica crônica ou ser assintomática; à Vias metabólicas: • Via glicolítica (principal); • Via das pentoses (onde se encaixa a G6PD); • Rapoport-Luebering (via da dissociação do O2); à A via das pentoses tem como produto final CO2 e um potencial redutor (que protege a célula contra agressões); • A deficiência de G6PD vai impedir a formação desse potencial redutor (que é o NADPH) e os radicais livres vão destruir a célula; • Por isso, pacientes com deficiência de G6PD possuem uma lista de restrições de fatores que pode precipitar uma hemólise, como: diversos fármacos, vinho tinto e fava; à É uma anemia ligada ao cromossomo X; à Descoberta em americanos negros que faziam uso de primaquina para profilaxia da malária; à No Brasil é mais comum na população do sul e suldeste; à A variante normal é a variante B; à Variantes: • Variante A-: origem africana, 3-7% de atividade enzimática; • Variante A+: também africana, 80% de atividade enzimática; • Variante B-: mais grave de todas, <3% de atividade enzimática; à A manifestação clínica pode ocorrer por hemólise intra ou extravascular (depende da variante que estiver presente); à O diagnóstico é feito pela demonstração da deficiência da enzima (quantitativa ou qualitativamente); à Tratamento: • Maior gravidade ou queda repentina da Hb: transfusão; • Profilaxia: evitar os medicamentos (paracetamol, vitamina K, contato com naftalina), não ingerir vinho tinto nem fava, tratar o ocorrência de infecções rapidamente; ® Anemias por hemoglobinopatias: à Pode ser qualitativa (anemia falciforme) ou quantitativa (talassemia); 3 à Vão ser mais aprofundadas em aulas específicas de cada uma; Adquirida: ® Anemia hemolítica autoimune; ® Ocorre a destruição das hemácias pela associação de alguma substância (imunoglobulina, C3, etc), o macrófago não vai mais reconhecer e irá fagocitar; ® Essas substâncias se associação de maneira idiopática na maioria das vezes. à Pode ser secundária à outra doença autoimune, como doenças do colágeno, anemia hemolítica secundária ao lúpus, etc; ® Triagem com a dosagem de FAN (fator antinuclear); à Se houver alteração, encaminha para um reumatologista; ® Pode estar relacionada com neoplasias hematológicas: à Linfoma não Hodgkin; à Mieloma múltiplo; à Leucemia linfoide crônica; à Outras patologias relacionadas ao linfócito B; ® Teste de Coombs Direto +: constata se a hemácia está cheia de anticorpos ligados à ela; ® Tratamento: à Corticoide parenteral (vai atuar como imunossupressor); • Se não funcionar, dobra a dose; • Se mesmo assim não funcionar, tem indicação de retirada do baço; à Geralmente não faz transfusão (pelo risco de reação transfusional); à Uso de outros imunossupressores (azatioprina, ciclosporina ou até quimioterápicos em baixas doses), em pacientes que não respondem aos corticoides e também não possuem indicação de esplenectomia; à Anticorpo monoclonal (anti CD20): destrói os linfócitos B, difícil aquisição pelo SUS; à Casos de anemia crônica, pode fazer suplementação com ácido fólico para prevenir anemia megaloblástica; à Pode se fazer transfusão APENAS nos pacientes com tipos sanguíneos que tem poucos antígenos (O-) ® Forma idiopática: mulheres > 50 anos (pode ser assintomática, sem anemia ou até com episódios hemolíticos agudos); ® O que faz o médicodesconfiar dessa doença é a velocidade de instalação (sangramento em grande quantidade ou processo de destruição);
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