DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDQ)

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DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDQ)
 Vocês sabem alguma coisa sobre Displasia do Desenvolvimento do Quadril? Alguém já ouviu por 
acaso falar de luxação congênita do quadril?
- Professor, isso tem a ver com aquele teste que fazem com o bebezinho e que dá um estralo?
- Tem tudo a ver com esse teste! Não é um estralo, é um clunck, mas é um estralo.
 Antigamente era chamado de Luxação Congênita 
do Quadril. Acreditava-se que a criança já nascia 
com esse quadril luxado, que existia uma condição 
do desenvolvimento embriológico no 
desenvolvimento intra-útero que levaria esse 
quadril, essa articulação a nascer fora do lugar. 
Luxação é a perda do contato entre as duas 
superfícies articulares. Porém ao longo do tempo 
e, principalmente, a partir da década de 90, já se 
teve o conhecimento a partir de um congresso 
onde se juntaram as sociedades europeia e 
americana do que realmente era, ou melhor, do 
que não era a luxação congênita do quadril.
 Acreditava-se que essa luxação pudesse ocorrer 
não só por um erro, alteração do desenvolvimento embrionário intra-útero, mas que algumas 
pessoas tivessem uma tendência maior a ter os seus filhos com quadril luxado. Acreditava-se que 
violência quando a mulher estava grávida poderia causar a luxação. Uma mulher que tomou um 
susto também se acreditava que poderia levar à luxação. Esses relatos vêm desde os primórdios, 
desde a época de Hipócrates. É tão antiga a história de luxação do quadril, das crianças 
nascerem ¨coxas¨, como se dizia, quanto os relatos de infecção, que eram chamados de 
carbúnculos ósseos.
 Mas se sabe que para a DDQ surgir, deve-se haver condições. Descobriu-se a partir da década 
de 90 que essa doença na verdade é um contínuo. O próprio nome já está dizendo: ¨de 
desenvolvimento¨. Descobriu-se que há uma fase inicial muito insidiosa, muito silenciosa, que 
pode passar despercebida para a grande maioria dos médicos (quando não deveria), pois ela não 
causa dor. Ela é de difícil diagnóstico, mas se não diagnosticada, se não tratada, a tendência é 
evoluir e chegar ao estágio final, que é a luxação. O que acontecia no passado? Não se 
diagnosticava, não se conheci a a história natural da doença. Simplesmente só se diagnostica 
quando já estava luxada a articulação. Os componentes da articulação do quadril vêm do mesmo 
conjunto de células mesenquimais. O quadril começa a se formar lá pela sétima semana de 
desenvolvimento embrionário, que é quando começam a surgir os primeiros moldes do que será a 
articulação coxo-femoral: acetábulo, cabeça do fêmur, colo do fêmur. Mais ou menos na décima 
primeira semana já terminou a formação e já está definido onde é o local do quadril e onde é a 
cabeça do fêmur. Já se definem as articulações, porém ela continua em desenvolvimento, em 
crescimento e ela é uma articulação que uma parte necessita da outra. A cabeça do fêmur é 
apaixonada pelo acetábulo e o acetábulo, pela cabeça do fêmur. Quase uma relação de amor e 
ódio. Um depende do outro para desenvolver. O fêmur, ali pela adolescência, adquire uma 
anteversão de mais ou menos 15º e adquire aquela sua angulação, que pode variar entre 130º e 
135º como normal. Só que para isso acontecer, o desenvolvimento deve ser normal. Para o 
acetábulo ter os 15º de anteversão, ele tem que desenvolver normalmente. Para que ele fique 
profundo e receba a cabeça do fêmur, necessita que ela esteja lá. Eu costumo dizer que o 
acetábulo gosta de tomar no fundo, bem no fundo. Se não está corretamente posicionado, vai 
acontecer uma alteração do desenvolvimento, ou seja, se a cabeça do fêmur estiver levemente 
anterior ou posterior, esse acetábulo não vai aprofundar e vai ficando plano, raso, superficial, 
chegando até um ponto que ele expulsa a cabeça do fêmur de tão plano que ele é. Ao mesmo 
tempo, se a cabeça do fêmur não estiver lá no fundo e o 
acetábulo for ficando raso, displásico, alterado na sua 
forma, na sua fisiologia, na sua plasticidade, esse colo do 
fêmur também não vai adquirir as características que 
fazem com que ele tenha os 15º de anteversão na 
adolescência e também não vai adquirir os 135º de 
inclinação. Normalmente vai ser um acetábulo valgo, ou 
seja, vai ter muito mais de 135º. Um depende do outro, 
mas pra que isso aconteça, pra que esse posicionamento 
inadequado exista, precisa de uma única condição. Qual 
seria ela? Quem não gosta de botar no fundo é o que? 
Frouxo. Tem que existir frouxidão capsulo-ligamentar. É 
a condição sine qua non para essa patologia. Esse 
acetábulo, com essa cápsula ligamentar e esses 
ligamentos frouxos propiciam essa displasia. Se não existe frouxidão, pode virar de ponta-cabeça, 
que esse quadril não desenvolverá de forma errada. Só um evento traumático pra realmente luxar 
essa articulação, senão ela vai desenvolver em plena forma. PRECISA HAVER FROUXIDÃO, 
associada a algum fator que faça com que a cabeça do fêmur se localize de forma errada dentro 
do acetábulo.
 Por isso, o primeiro conceito de DDQ, feito na década de 90, é: ¨espectro de anormalidades que 
vão desde a simples frouxidão da cápsula até a luxação completa do quadril.¨ Ele simplesmente 
pode ter frouxidão e se não tiver nenhuma condição intra ou extra-útero, vai desenvolver normal. 
Assim como ele pode ter frouxidão e alguma dessas condições e desenvolver erroneamente. 
Agora se não tiver frouxidão, não haverá DDQ.
 Então é uma doença de difícil diagnóstico, a evolução inicial é indolor e silenciosa e, como diz o 
LAP, aquilo que a gente não sabe, a gente não diagnostica. Se a gente não souber que um porco 
é rosa, roliço, tem aquele focinho meio redondinho, com dois furos e o rabinho enroladinho, ele 
pode parar na tua frente, que tu vai achar que é um jacaré, uma baleia… e é bem isso aí, o que tu 
não sabe, tu não diagnostica. Caso não diagnosticada e tratada a tempo, ela vai levar a uma 
evolução desastrosa. Vocês imaginem um quadril alterado na sua morfologia, na sua plasticidade 
de uma adolescente. O que vai acontecer com a alteração da forma da sua articulação? Ela vai ter 
sua biomecânica alterada. Alguns pontos vão receber mais cargas e outros menos. E o que vai 
acontecer? Uma parte vai ter maior atrito e vai desgastar mais, ou seja, vai gerar artrose 
precoce. Se o quadril estiver fora do lugar, tu vai ter que fazer cirurgia para recolocá-lo no lugar, 
mas ele nunca vai ser um quadril normal.
 Quanto ao crescimento da criança, vocês acham que é mais fácil corrigir quanto mais nova ou 
quanto mais velha? 
- Pelo teste que deve ser feito, ao decorrer do desenvolvimento.
- Exato. Quanto mais nova a criança, melhor a resposta ao tratamento e menos invasiva é a 
conduta, ou seja, mais você foge da cirurgia.
 É muito difícil ocorrer a luxação em um quadril normal. Então um quadril com frouxidão não é 
normal? Não é. É um quadril com alteração patológica do seu crescimento, portanto um recém-
nascido com displasia não tem um quadril normal, ele tem um quadril com alterações de frouxidão 
capsulo-ligamentar e alteração patológica do crescimento.
 O quadril é também chamado de osso inominado e ele é formado pela união de 3 outros ossos: 
Ísquio, Ílio e Púbis. E eles se reúnem aonde? No acetábulo. Por que tu acha que o acetábulo fica 
profundo quando toma no fundo? Porque ele tem a cartilagem trirradiada, que permite que ele 
aprofunde ou fique raso, displásico. Portanto, se a criança vai ficando mais velha, essa cartilagem 
vai se fechando e menor vai ser a resposta ao tratamento. Porque qual é o tratamento? Bota no 
fundo! Reposicionar a cabeça do fêmur, para que esse acetábulo volte a desenvolver 
adequadamente. Como se faz isso? Através de órteses funcionais.
 Ao raio X, o núcleo de desenvolvimento primário, a cabeça do fêmur só vai aparecer aos 6 
meses de idade. Antes não aparece, tu só enxerga o colo. Já o grande trocânter demora mais um 
pouquinho para aparecer.
 A incidência vai variar de país para país. No Brasil a gente tem incidência? Não, porque é o 
Brasil e aqui ninguém sabe nadade nada, mas nos EUA é entre 1-15:1000. Varia de região para 
região e a displasia em sua forma mais incipiente está presente em cerca de 10% das crianças. 
Qual mesmo a forma mais incipiente? A simples frouxidão. Enquanto que a forma mais grave, a 
luxação, é 2-3%.
 A população feminina é a mais acometida. Por qual motivo? O estrogênio, que elas têm em 
alta proporção. Ele vai fazer com que aconteça uma frouxidão capsulo-ligamentar (por excesso do 
hormônio). Já nos homens, o que explicaria isso? Uma deficiência hepática no metabolismo intra-
útero da excreção do estrogênio, que faz com que esse menino receba uma carga um pouco 
maior.
 O lado esquerdo é mais acometido que o direito. Bilateral em 25% dos casos.
 Os fatores associados à frouxidão são:
- Postura intra-uterina: o nenê pélvico vai ter muito mais chance de ter DDQ se tiver frouxidão, 
pois essa posição faz com que as articulações sejam mais forçadas.
- Fatores genéticos: ainda se estuda, mas não se tem nada concreto ainda. 
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- Oligodrâmnio (baixo líquido amniótico), porque comprime não só as articulações do quadril, 
mas todo o feto.
- Fatores pós-natais
 Vocês lembram da posição de rã que o bebê tem após nascer? Se 
a gente manter essa posição ao carregar o nenê, perfeito! Nós 
vamos estar mantendo a cabeça do fêmur dentro do acetábulo. Ou 
nós vamos fazer que nem as nossas avós gostavam de fazer. Enrola 
a criança reta, sem conseguir se mexer, daí nós vamos estar tirando 
a cabeça do fêmur do seu lugar certo. Se existir o fator frouxidão, 
nós vamos estar invariavelmente estimulando a DDQ.

Pais normais e um filho com DDQ: próximo filho com risco de 6% 
Um pai acometido: risco de 12% 
Um pai e um filho acometido: o próximo tem 36%
 Torcicolo congênito vem a ser também uma alteração na região de tendões, de musculatura, 
assim como deformidades do pé e se presume que possa haver alterações no quadril, pois 
nessas outras regiões já se pode ver alterações. Ou seja, sempre que a gente ver uma 
criancinha com torcicolo congênito ou deformidade do pé, deve-se abrir o olho e pesquisar 
se tem DDQ associada. Ortopedista costuma dizer que uma malformação nunca vem sozinha.
 O diagnóstico deve ser feito sempre o mais precoce possível, de preferência nos 3 primeiros 
meses. Se não for nos 3 primeiros meses, espera-se que faça até o sexto, mas a resolução não 
será tão boa. Até 8 anos atrás, aqui em Santa Maria, vocês não fazem ideia da quantidade de 
luxações de quadril que existiam. Começou-se, então, uma cultura de fazer o exame físico de 
rastreio lá no alojamento conjunto. “Ah, mas é só um click…¨. Não tem importância. Encaminha! 
Deixa que o ortopedista tire as suas conclusões e examine o paciente. O que tu não pode fazer é 
achar que aquilo é normal e liberar o paciente. E era isso que acontecia algumas vezes. Também 
a falta de conhecimento dos nossos colegas, que iam trabalham em ESF, que o sinal não era 
percebido e deixavam de encaminhar o paciente. Aí o paciente ia evoluindo até chegar à luxação.
 O teste de Ortolani é o mais conhecido e é realizado aqui no alojamento conjunto. O que a 
gente faz? As perninhas vão estar fletidas em 90º e fechadas. Tu vai pegar os teus dedinhos e vai 
botar indicador e dedo médio perto do grande trocânter e o polegar vai passar por cima da coxa 
para segurar. O que eu vou fazer? Vou abrir as perninhas em 90º e, com aqueles dois dedos, vou 
empurrar o grande trocânter para dentro, ou seja, vou tentar recolocar a cabeça do fêmur 
dentro do acetábulo. Se tiver alguma coisa alterada, eu vou sentir um clunck, que quer dizer que 
essa articulação foi para o lugar. Então essa manobra nos diz que o teste de Ortolani nos mostra 
que esse quadril é redutível. O que é redução? É tu colocar uma articulação luxada ou uma 
fratura novamente no lugar. Então se eu reduzo, eu estou dizendo que esse quadril é redutível 
e que esse quadril estava luxado. Olha o trocadilho de palavras! Isso já foi questão de prova! Eu 
só inverto isso daí.
 O teste de Barlow é uma outra manobra. Ele tem duas fases para fazermos. Quando o quadril 
já está reduzido, eu vou fazer o contrário. Fecho as perninhas do bebê e empurro para trás. Aí eu 
vou sentir um clunck. Eu vou fazer o que? Vou luxar o quadril. Então com o Barlow eu vou mostrar 
que o quadril é luxável e está reduzido. ¨Tiango, mas as criancinhas não choram?¨ Não, tanto 
que a patologia é silenciosa. Diferente do adulto. Se tu tirar o quadril do lugar, vai ver se o adulto 
não chora. E a segunda etapa é tu refazer o Ortolani para recolocar o quadril no lugar.
Mas também, dependendo do grau de evolução dessa displasia, nós vamos ter outros sinais e um 
deles é o sinal de Peter Bade. É a alteração das pregas cutâneas, elas não são simétricas. 
Abre o olho, pois esse quadril pode ser displásico. Como assim? Então ele não é displásico? 
Aproximadamente 30% das crianças que apresentam assimetria das pregas cutâneas são 
normais. Entretanto, 70% tu pode salvar!
 Olha só o nosso teste de Galeazzi! Lembram que ele mostrava 
encurtamento do membro? Ou seja, que o membro estava fora do lugar. 
Então esse teste vai ser positivo quando já tiver uma subluxação ou 
luxação, quando essa patologia já estiver evoluída ao estágio final da 
displasia.
 Qual o método ouro para o diagnóstico? Pede o ultrassom! Não só 
para diagnóstico, mas também para o acompanhamento da melhora ou 
piora da patologia. É o método de Graf de ultrassom. A parede posterior do acetábulo já é óssea, 
mas as paredes anterior e superior são cartilaginosas. Elas só têm um núcleo de ossificação que 
aparece. Primeiramente eu vou traçar uma reta sobre a asa do Ilíaco, depois eu traço uma linha 
no teto ósseo e uma linha no teto cartilaginoso e vou ter o ângulo alfa e o beta. O que me importa 
é o ângulo alfa. Ele tem que ser ≥ 50º. O que vai acontecer se esse meu ângulo for menor? O 
acetábulo está ficando plano e está expulsando a cabeça do fêmur. O que eu vou ver de tempos 
em tempos na evolução enquanto eu estiver tratando? Se está aumentando o ângulo alfa.
 E o raio X? Ele é falso negativo com uma certa frequência. Não é muito interessante a gente 
fazer. Só para vocês terem conhecimento do que a gente analisa em um raio X. A gente traça 
duas linhas: uma na cartilagem trirradiada (linha de Hilgenreiner) e uma linha lateral ao rebordo 
acetabular (linha de Perkins). Vão se formar 4 quadrantes, que são os quadrantes de Ombredane. 
Se a tua cabeça estiver nos quadrantes mediais, não existe luxação, não existe displasia. Se tiver 
nos laterais, existe. Como é que eu vou saber onde está a cabeça se eu não tô enxergando? A 
criança tem 3 meses e a cabeça só vai aparecer aos 6 meses. Tu vai se guiar pelo colo do fêmur.
 Eu também posso olhar pelo arco de Shenton. É esse arco formado pela cortical lateral, cortical 
medial do colo do fêmur e região superior do forame obturatório. Ele é contínuo. Se perder a 
continuidade, é sinal indicativo de DDQ.
 Diagnóstico!
 O sinal de Ortolani está presente até 4-6 semanas, depois disso não adianta fazer porque ele 
vai sumir e vai começar a aparecer outra coisa. Aquele quadril, que está evoluindo de forma 
displasia, vai começar a ficar difícil de movimentar. Eu não vou conseguir abrir a perna da 
criancinha. Eu vou ter uma limitação da abdução ou eu vou ter um quadril com uma contratura em 
adução.
 
 E o tratamento?
 Até os 6 meses de idade é o suspensório ou macacão de Pavlik. 
Mantém a perninha da criança na posição correta para que a cabeça do 
fêmur aprofunde aquele acetábulo. O único momento que eu vou utilizar o 
raio X é quando eu colocar esse macacãozinho para saber se a cabeça 
do fêmur está centrada na cartilagem trirradiada. Se eu der flexão demais, 
a cabeça vai parar posterior e eu também posso comprimir a artéria 
femoral e causar uma necrose isquêmico da cabeça do fêmur ou uma 
lesão neurológica. Isso se chama Síndrome de Pavlik e é uma 
complicação iatrogênica. Normalmente depois de estar tudo certo, a 
gente pega uma canetae marca direitinho o lugar da fivela. Se a tigra da mãe tirar e abrir tudo pra 
dar banho na cria, ela vai saber onde encaixar. Depois se faz o controle 
semanal por ultrassom.
 Depois dos 6 meses, eu vou perder um pouco da plasticidade da minha 
cartilagem trirradiada. Aí eu vou ter que ser um pouquinho grosso e forçar 
a cabeça do fêmur a entrar no acetábulo. Vai precisar levar a criança para 
o bloco cirúrgico, anestesiar, forçar a cabeça (porque já vai ter contratura) 
e vou engessar a criança.
 E depois aos 18 meses quando a criança já começou a caminhar? Eu 
vou ter encurtamento do membro, Galeazzi positivo. A criança ficou coxa, 
pobrezinha. O que vai acontecer? Vai aparecer o sinal de Trendelenburg. 
Por quê? Porque diminui o braço de alavanca. O glúteo médio vai estar 
encurtado e não vai conseguir puxar o fêmur. Às vezes até a marcha de 
Trendelenburg estará presente. Vai estar mais presente ainda a limitação da abdução, da 
abertura. O que faz? A gente abre, faz cirurgia e coloca o quadril no lugar. E vou ter que me valer 
da força bruta e fazer osteotomias, pois a cartilagem trirradiada perdeu a sua elasticidade. 
Existem outros tipos. A principal e uma das mais usadas é a Salter. Cada osteotomia tem um limite 
de idade pra ti ocupar.
 Agora vocês imaginem: uma coisa que lá aos 3 meses era só acertar para o acetábulo ser 
estimulado e agora aqui precisa de cirurgia. É óbvio que esse acetábulo nunca vai ser normal, se 
comparado com o que foi corrigido com uma semana de gestação. É brutal a diferença. A chance 
do caso pós-cirúrgico evoluir para artrose precoce é gigante. Quanto mais velha a criança, pior o 
resultado.
 DDQ, o que é importante vocês saberem? Que ela existe, porque existe, quais as condições que 
levam à DDQ e como eu vou diagnosticar, qual o exame físico, quais os sinais que vão aparecer 
e, óbvio, o básico do tratamento. Eu saber que até os 6 meses é macacão, dos 6 aos 18 meses é 
gesso e depois é cirurgia. Mas principalmente o que vai incomodar e cair na prova de vocês é o 
diagnóstico e o exame físico. A minha prova é clínica. Eu dou um caso clínico e discuto com vocês 
as alternativas. É saber examinar, diagnosticar, saber o que os exames físicos nos dizem. Ok?