Aula 03 - DISMENORREIA

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DISMENORREIA
- Menstruação difícil ou desconfortável
- É cíclica, incapacita e ocorre por pelo menos 3 meses consecutivos 
- Síndrome dismenorreica: complexo sintomático que pode incidir antes, durante ou após a menstruação
- Dor menstrual, desconforto menstrual, cólica menstrual, moline menstrual, odinomenorréia, algomenorréia, dor abdominal, menalgia
Incidência: É inversamente relacionada à idade, por isso não se sabe exatamente a incidência
- Menacme: 50%
- Adolescente: 20-90% - queixa comum
*Mais frequente em mulheres solteiras do que casadas (61x51%). Lembrar da forte crença de que a dismenorreia diminui com a primeira gestação (dilatação do colo)
- Incapacitante: 10% - cerca de 140 milhões de horas de trabalhos perdidas por causa de dismenorreia
Classificação
 	Primária (essencial, intrínseca, idiopática ou funcional)
 - Ausência de lesão orgânica em 95% dos casos
 - Mulheres durante a puberdade: habitualmente se inicia já na menarca ou nos primeiros 6-12 meses, coincidindo com o despontar dos primeiros ciclos ovulatórios
Demonstrou-se que a quantidade de prostaglandinas em pacientes com ciclo menstrual anovulatório correspondia a 20% da quantidade nas com ciclo ovulatório – a liberação de PG é dependente da ação da progesterona (que aumenta com formação do corpo lúteo), e como o anovulatório não forma o corpo lúteo (não ovula), não haverá a grande produção de prostaglandinas → Em toda mulher que ovula é “normal” ter dismenorreia primária, devido a ação das prostaglandinas (inclusive um dos melhores tratamentos é impedir a ovulação)
 	Secundária (sintomática, extrínseca, adquirida ou orgânica)
- Decorrente de enfermidade (5%): endometriose, estenose cervical, distopia genitais, mioma, pólipos, DIP
Teorias da doença
- Durante muito tempo a sua etiologia não foi esclarecida, tendo possíveis fatores desencadeantes dos fenômenos álgicos na menstruação:
 	Ação das PG
- Sua elevação leva ao aumento da contratilidade endometrial e isquemia endometrial, e consequentemente dor
 	Fator mecânico obstrutivo
- O denominador comum era alteração do tônus miometrial com modificação intracavitária por fator obstrutivo
- Hipócrates observou que existia um fator obstrutivo no canal das mulheres. Assim, ele mandava dilatar o colo para que a menstruação saísse – o resultado era positivo, pois dilatando o colo do útero, o sangue vai escorrer mais rápido e as prostaglandinas vão agir em um menor período de tempo
- Menge: falava de uma incoordenação motora do corpo uterino pro colo
 	Fator genético
- Parte hereditariedade
 	77% das filhas de mães livre de sintomas não têm dismenorreia
 	70% das filhas de mães afetadas tinham menstruação dolorosa
 	Fator psíquico
- Alteração do psiquismo: existe hipersensibilidade geral
Problemas psicossociais (fobia pela escola ou trabalho ou história de abuso sexual e outros transtornos pessoais ou familiares) → baixa o limiar de percepção à dor
 	Fator miometrial, Fator endócrino, Ação da vasopressina
DISMENORRÉIA PRIMÁRIA
 	Hormonal 
- Estímulo hormonal adequado → prostaglandinas produzidas pelo endométrio → contratilidade miometrial anormal → retenção menstrual → formação de coágulos → maior reabsorção de PGF-alfa2
- Com isso, tem-se tônus muscular aumentado, isquemia e anóxia tissular
- Sintomas: dor, vômito, fraqueza, diarreia, mal estar - lembrar que as PG atuam na musculatura lisa intestinal, no estômago (ânsia de vômito), no coração (palpitações)
 	Contratilidade uterina
- Elevação do tônus basal (> 10mmHg)
- Elevação da pressão intrauterina (até 120 mmHg)
- Incoordenação e o aumento na frequência das contrações (+5 contrações em 10min)
- Na dismenorreia ocorre um aumento na atividade do músculo uterino (miométrio)
No ciclo ovulatório, ocorre ↓ ocitocina e ↑ vasopressina → aumento da contratilidade uterina
A vasopressina é mais potente que a ocitocina 
A ocitocina é o hormônio que ajuda a contratura uterina durante o parto
- Na menstruação, o útero tem contrações rítmicas em alta frequência, aumentando a pressão intrauterina. Na fase ovulatória, o tônus basal é alto e as contrações são de pequena intensidade em uma frequência menor, enquanto que na fase secretória, tem-se uma alta frequência e amplitude, semelhante ao que ocorre no trabalho de parto
- Na fase lútea, sobretudo na no período pré-menstrual, há uma menor concentração de ocitocina e aumento da vasopressina, que é mais potente que a ocitocina (importante no parto) e induz ao aumento da contratilidade uterina, não rítmica e dolorosa → dismenorreia
- Níveis sanguíneos de vasopressina estão aumentados durante as menstruações em mulheres com dismenorreia
- Vasopressina + P4 tem maior estímulo a dor
Com a queda da progesterona começa o distúrbio das prostaglandinas
- A vasopressina eleva a atividade das via 5-lipoxigenase, aumentando a síntese de leucotrienos a partir do ácido aracdônico → aumento da contratilidade uterina
- A dismenorreia primária ocorre em ciclos ovulatórios
	Substância
	Efeito sobre o útero
	Quantidade em mulheres dismenorreicas
	PGF-2-alfa, PGE
	Contratilidade uterina
	8x (Ação dos antiinflamatórios)
	LTs, Leucotrienos do ácido aracdônico
	Contratilidade uterina
	?
	Vasopressina
	Isquemia local (contrações não-rítmicas)
	Mais elevada
	Prostaciclinas
	Relaxamento das fibras musculares lisas
	Diminuída (atua como antagonista da PGF2-alfa)
Doença das teorias
- A da PG é a mais aceita
- Com a queda da progesterona, há estímulo a formação de ácido aracdônico que é transformado, por ação da COX, em prostaglandinas que levam a contração miometrial e vascistrição, levando a dor
O ácido aracdônico também forma leucotrienos, que também leva a contração miometrial e vasoconstrição também
Os antiinflamatórios agem inibindo a COX, diminuindo a quantidade de prostaglandinas, mas a via dos leucotrienos não é inibida, por isso em algumas pessoas a cólica diminui apenas parcialmente
- Durante muito tempo, a etiologia da dismenorreia primária não foi devidamente esclarecida. Tal fato lhe rendeu o título de “doença das teorias”. Pesquisas clínicas iniciadas na década de 1970 demonstraram que o endométrio secretor (endométrio pós-ovulatório) das pacientes portadoras de dismenorreia primária produzia, durante a menstruação, grandes quantidades de prostaglandina F2-alfa (PGF2-alfa) e E (PGE), leucotrienos (LT), vasopressina e prostaciclinas. Tais substâncias agem nas fibras do miométrio provocando hipertonia e aumento da frequência e intensidade das contrações musculares, causando isquemia uterina transitória e dor. Situações que dificultam o fluxo menstrual, como hipertonia do istmo uterino e estenose do canal cervical, provocam acúmulo de sangue na cavidade uterina por tempo mais prolongado, expondo a paciente a uma maior concentração de prostaglandinas locais com consequente aumento da intensidade e duração da dor.
- Dismenorreia: contrações mais intensas e com menor coordenação
Clínica
- Cólica espasmódica: dor em baixo ventre (hipogástro), que se irradia para as costas e face interna das coxas. É incapacitante. Está associada à TPM em 50% dos casos
Precede ou acompanha o início do fluxo menstrual e, raramente, ultrapassa 2-3 dias de menstruação
Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, palidez, tonturas, sudorese e lipodimia
 	Classificação da dor: intensidade, incapacitancia, sintomas sistêmicos e uso de analgésicos
- Leve: não atrapalha atividades diárias, sem sintomas sistêmicos e melhora sem o uso de analgésicos
- Moderada: dor leve, raramente atrapalha atividades diárias, poucos sintomas sistêmicos, necessidade de analgésico
- Intensa: incapacita, sintomas sistêmicos, analgésicos são insuficientes
Diagnóstico: clínica + ausência de patologia pélvica
- Anamnese
- Exame físico geral e ginecológico deve ser normal: importante para excluir doenças orgânicas
- Exames complementares: Ca-125 (muito bom para suspeita de endometriose) e VHS – na realização desses exames deve-se dar preferência para o 2º ao 5º dia do ciclo menstrual, que é quando há uma baixa de prostaglandinas, e havendodismenorreia, as PGs irão estar elevadas)
- Hemossedimentação – cultura – PCR
- USG, TC, RNM
- Vídeo-laparoscopia e Vídro-histeroscopia: indicados nos casos não reponsivos ao tratamento ou quando se suspeita de doença ode base
*A vídeo-laparoscopia é extremamente importante, sobretudo nas jovens em que não se encontra nenhuma patologia e suspeita-se de endometriose (na TC pode aparecer algumas lesões que levantam a suspeita de endometriose). A vídeo-laparoscopia + biopsia é quem diagnóstica a endometriose
Diagnóstico diferencial 
- Primária: afastar todas as casas orgânicas
- Secundária: endometriose, adenomiose, leiomioma, estenose cervical, pólipo, cisto de ovário, congestão pélvica, malformações uterinas, DIP e uso de DIU
Diagnóstico através de exames complementares (USG pélvica ou transvaginal, histeroscopia e videolaparoscopia)
	Dismenorreia primária
	Dismenorreia secundária
	Início dos sintomas alguns meses após a menarca
	Início a qualquer momento após a menarca, especialmente acima dos 25 anos*
	Dor associada com início do fluxo. Inicia-se um pouco antes do 1º dia da menstruação e dura frequentemente de 8-72 horas
	Variável, podendo mudar início e intensidade da dor 
	Náuseas, vômitos, cefaleia e outros sintomas sistêmicos podem ocorrer
	Sinusiorragia, dispareunia e menorragia podem ser referidos
	Exame físico e complementar normal
	Anormalidade pélvica evidenciada em exames
	História pregressa sem relevância
	História pregressa de exposição a DST, uso de DIU, uso tampão, história familiar de endometriose, história de sangramento uterino anormal, cirurgia prévia
	Boa resposta a terapia com AINEs e ACO**
	Ausência ou mínima resposta a AINEs e ACO
*Pois o período de transição, dos 16 aos 20 anos, a paciente ainda está aprendendo a ovular, regulando seu ciclo. Depois dos 25 anos a tendência é ter o ciclo todo normal, e se tiver alguma patologia esta vai aparecer
**Anticoncepcionais faz o ciclo que é ovulatório torna-se anovulatório 
Considerações gerais
*Necessidade de toque retal (tumorações)
Tratamento – dismenorreia primária
- É exclusivamente clínico: repouso, calor local, banho de imersão quente, analgésicos, antiespasmódicos, AINES
- Medidas gerais: higiene, atividade física regular, alimentação leve, psicoterapia-psiquiatra
*Esporte: libera endorfinas que inibem prostaglandinas (agem como analgésicos inespecíficos), além de melhorar o fluxo sanguíneo pélvico
- Analgésicos e antidepressivos
- DIU com levonorgestrel
- Implante subdérmico de etonogestrel
- Eletroestimulação Nervosa Transcutânea
- Acupuntura e ervas medicinais chinesas
- Outros: tiamina, vitamina B6, vitamina E, magnésio e óleo de peixe
A vitamina E diminui a formação de prostaglandinas. Todos esses são tentativas de diminuir a produção de PG
- AINES 
*Tem-se os inibidores específicos da COX2: nimesulide, celecoxib, metoxicam
*Contraindicações: úlceras pépticas, asma, hipersensibilidade aos ANIES, doença hepática ou renal
* A persistência da dor mesmo com uso de AINES é explicada pela via dos leucotrienos:
O ácido araquidônico pode ser metabolizado pela 5-Lipoxigenase, levando a formação de leucotrienos, ou pela Cicloxigenase (COX), com produção de endoperóxidos cíclicos que serão convertidos em prostaglandina (PGE2 e PGE2-alfa), prostaciclinas (PGI2) e tromboxano A2 (TXA2). As prostaglandinas e os leucotrienos levam a contração miometrial e vasoconstrição, resultando em dor.
Os leucotrienos não são inibidos pelos AINES, pois estes agem inibindo a COX2. Este fato explicaria a persistência parcial da dor em cólica em muitas mulheres tratadas com inibidores de prostaglandinas, especialmente naquelas em que a dismenorréia é de grande intensidade.
*As prostaglandinas F2α e E2 atuam aumentando o tônus uterino e a pressão intramiometrial, levando a contrações descoordenadas, assim como estimulam contrações da musculatura lisa do tubo digestivo e vasos sangüíneos, podendo levar ao aparecimento de sintomas sistêmicos como náuseas, vômitos, cafaléia
Aumento do tônus → isquemia e constrição das artérias espiralada → vasoespasmo e necrose isquêmica endometrial → dor
*Em casos como este, a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TEM) tem disso uma alterativa de tratamento
- Hormônio-terapia (ACHOS – Progesterona – AMP = são anovolatórios): agem inibindo a ovulação, reduzindo a proliferação endometrial e, com isso, limitando a produção de PGs
*Anticoncepcionais têm maior eficácia o uso “contínuo” deste, por 9 a 12 semanas, com pausa de 1 semana após esse período
**Existem diversas alternativas terapêuticas. Todavia, quando não ocorre melhora com AINH e/ou ACHO, deve-se suspeitar de doenças ocultas, como endometriose. Nesses casos, a laparoscopia tem grande auxílio na identificação do diagnóstico etiológico preciso, para se tratar a doença de forma específica.
Tratamento – dismenorreia secundária
- A gênese da sintomatologia álgica na dismenorreia secundaria está na dependência de sua causa, merecendo tratamento especifico de acordo com a doença presente
Os AINES podem ser empregados para o alivio temporário da dor
Tratamento – casos extremos
- Neurectomia pré-sacral (cirurgia de Cotte)
- Ablação do ligamento uterossacral (cirurgia de Doyle): + pacientes com endometriose – retira parte a inervação
- Cervicodilatação
- Histerectomia 
Considerações gerais
- Evite levar vida sedentária. Exercícios aeróbios moderados ajudam a aliviar dismenorreia primária. Coloque bolsa de água quente sobre a região abdominal, quando estiver com cólica menstrual. Não ingira alimentos que retardam o transito abdominal ou provocam fermentação, especialmente no período pré-menstrual. Ingira bastante líquidos. Não se automedique e procure assistência médica.
Lembrar que TPM pode ser causa de dismenorreia.
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