Aula 02 - URO - Litíase

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Biografia: Manual da Sociedade Brasileira de Urologia
LITIASE RENAL
Diagnostico:
- Historia detalhada (destaque para dor e hematúria. Tem o cálculo de infecção, que o pct vem com história de infecção urinária de repetição)
-EF
- Método de imagem apropriado
- TC sem contraste é o melhor exame para dg de litíase urinaria
	- Alívio da dor ou qualquer outra medida de emergência não deve ser adiada em detrimento a exames de imagem
	- USG pode ser realizada como avaliação inicial (geralmente, se não tem dilatação não vai ter cálculo) 
	- Rx Simples: avaliação quando a TC não é opção e seguimento
1) Quais os fatores inibidores er promotores da litogense?
2) Quadro clínico da litiase renal?
3) Quais exames complementares para o diagnóstico da litiase?
4) Quando fazer...
5) 
Litíase renal
- É uma das doenças mais frequentes do trato urinário
- Nem todas as causas são conhecidas - múltiplos fatores 
- Oxalato de cálcio é o tipo mais frequente (geralmente são mistos, e entre os mistos é mais frequente que se tenha oxalato de cálcio. Ocorre uma agregação de cristais, onde os de lítio tem mais "facilidade" de se agregar) 
- Infecção urinária (anda de mãos dadas com a litiase, pois estão muito associadas e a infecção pode levar a cálculos)
Classificação
- Radiopacos
- Radiotransparentes (os mais comuns são de ácido úrico)
Topografia: renal, ureteral, vesical ou uretral
Tratamento
· TTo Agudo da Cólica Renal
· 1ª escolha: AINE: diclofenaco, indometacina ou ibuprofeno
· 2ª escolha: Morfina e Tramadol
· Diclofenaco de Na/alfa-betabloqueador é recomendado para combater a dor recorrente após tto de cólica renal
· 3ª linha: Espasmolítico são alternativas que podem ser adm em certas circunstâncias (alergia, cólica biliar-morfina piora a dor pq aumenta a contração do esfíncter que insere o ducto biliar no duodeno), IR)
- A grande maioria dos cálculos são eliminados espontâneamente, por isso a maioria recebe tratamento conservador
- Cálculos de 0,5cm tem mais probabilidade de ser eliminado espontaneamente
-Cateter duplo J ou Pig Tale
-Uretro...
-Drenagem Urinaria: Nefrostomia, ....
- Tratamento intervencionistas:
 	-Litotripsia extracorpórea (utiliza ondas de fragmentação, que penetram convergindo. Podem ser diversos tipos de ondas, como ultrassônicas, eletromagnéticas, etc. Cálculos de densidade muito elevada não fragmenta. PARA CALCULOS RENAIS. Esse cálculo PRECISA ser radiopaco,por causa do acompanhamento. Causa cavitações no cálculo renal.)
 		Limitacoes:<1000UH e cálculos <2cm| Ang infudíbulo-pélvico <90 graus
-Nefrolitotripsia percutânea
 	 - Punção de via extracorpórea por via percutânea lombar
 	 - Dilatação do trajeto e passagem do nefroscópio
 	 - Remoção do cálculo
 	 - Fragmentação c/ fonte de litotripsia intracorpórea
- Ureterorenolitotripsia endoscópica:
 	-Indiada para cálculo ureteral
 	-Passagem de ureteroscopio via uretra, bexiga e ureter
 	-Remoção do cálculo
 	- Fragmentacao com: Endourológico (utiliza o laser para fragmentar o cálculo); Laparoscópio; Cirurgia convencional (menos utilizado). 
TERAPIA EXPULSIVA MEDICAMENTOSA:
· Calculo <10mm;
· Ureter distal; 
· Dilatação leve
· QUANDO DESISTIR DO TTO EXPULSIVO? 
· Infecção
· Piora da função renal
· Piora da hidratação
· Hematúria
· Infecção urinária de repetição.
· Podem ser utilizados:
· AINH
· Alfabloq (Tamsulosina)
· BCC
· Analgesia
Se precisar assoiar AINE usa o Ceforolato de
QUANDO INTERVIR?
- Tamanho do cálculo > 0,5 cm
- Obstrução urinária (quando ele se prende e se dilata o sistema coletor)
- Infecção urinária (quando associada, mas varia quanto a intensidade da infecção. Ex: cálculo pequeno com uma infecção mais severa geralmente já intervém. Há situações que nem se tira o cálculo, apenas desobstrui a via urinária passando um cateter e tratando o processo infeccioso)
- Sintomatologia (o limiar de dor é diferente para cada pessoa, ou a frequencia da cólica renal)
-DRENAGEM URINÁRIA
LITÍASE RENAL
Cálculo coraliforme
- Assemelha-se a um coral do mar. Pode ser completo, ocupando toda a árvore excretora, ou parte dela
- Tratamento:
· Nefrolitotripsia Percutânea + LECO (litotripsia extracorpórea)
· LECO apenas (já foi muito indicada antigamente, mas hoje em dia é uma excessão)
· Nefrolitotomia anatrófica (é uma cirurgia em que se precisa controlar o sistema vascular; abre-se o rim "como um pão" e corrige o problema)
Cálculo menor de 2 cm
· LECO (se a densidade for favorável, geralmente menor que 1000 ou 1500.Há uma discussão na literatura quanto a posição do cálculo, que pode estar no cálice inferior, e se o ângulo dele for menor que 45º pode ter uma dificuldade de se retirar)
Cálculo de cálice inferior
- LECO
- Nefrolitotripsia Percutânea
- Ureterorrelitripsia flexível
LITÍASE URETERAL (tem-se uma dificuldade de diagnóstico por RX devido à proximidade com o osso)
- LECO
- Ureterolitotripsia (trasureteroscopica)
A melhor opção é entrar com o ureteroscópio
- Ureterolitotomia convencional
- Ureterolitotomia laparoscópica
Ureteroscopia
- Ureteroscópico de fino calibre
- Fio guia - metálico e hidrófilo
- Balão dilador (utiliza-se quando o ósteo ureteral é muito pequeno), cateteres ou sondas olivares
- Pinças extratoras 
- Dormia
- Fontes para fragmentação do cálculo
- Arco em "C"
Ureter difícil (quando tem dificuldade de acessar o ureter, por ele ser tortuoso)
- Colocar fio guia até a pelve renal
- Passagem do fio guia com visão direta pelo ureteroscopio
- Uso de 2 fios guia quando o ureter é tortuoso
Utiliza o fio guia até o sistema coletore entra com o ureteroscópio para resolver
- Cateter em J
LITÍASE VESICAL
- LECO (é uma excessão, é pouco utilizada em cálculos vesicais)
- Litotripsia transcistoscopica (cálculos menores)
- Cistolitotripsia convencional (quando o cálculo é maior)
LITIASE URETRAL
- Urgência: retenção urinária
- Empurrar cálculo com auxílio de sonda até a bexiga (passa uma sonda grossa injetando xilocaína geleia para empurrar o cálculo)
- Fazer a litotripsia mecânica
CÁLCULO NA GRAVIDEZ
- É uma situação especial
- Depois do 3º semestre é que pode utilizar radiação, antes se evita. Faz-se mais ultrassom, evitando radiação ionizante
1. Antibioticoterapia curativa ou profilática
2. Não obstrutivo - conduta expectante
3. Obstrutivo - duplo "J" (utiliza-se os de longa permanência, que utiliza-se por mais de 2 meses)
4. Nefrostomia 
- Esses pontos (1,2,3 e 4) depende do tamanho do cálculo
- Durante a gestação não se faz LECO
CÁLCULO RENAL EM CRIANÇA
- Criança elimina cálculo com mais facilidade que adulto
- Tratamento (é basicamente o mesmo do adulto, mas tende-se a ser menos invasiva pela facilidade de eliminação do cálculo)
· Cálculo pequeno – LECO
· Cálculo grande - N.P.C (nefrotripsia percutanea)
· Casos especiais - cirurgias abertas
CÁLCULO URETERAL EM CRIANÇA
Procurar foto do slide. Mas é basicamente a mesma coisa do aulto
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
Contraindicações
- Cálculos maiores de 2,5 cm (geralmente se for fazer LECO se utiliza um cateter duplo J, pois ao fragmenta-lo pode entupir a via urinária pela quantidade de fragmentos)
- Cálculos coraliformes
- Cálculos em divertículo (dilata-se o cálice, formando um divertículo. Não adianta fragmentar nesse ponto, pois não se consegue eliminar)
- Cálculo renal com obstruções distais (tem que resolver primeiro o problema distal)
- Cálculo com infecção urinária associada (tem risco de sepse, etc)
- Cálculos em gestante (não se sabe se pode causar problemas ao feto, sobretudo no primeiro trimestre) 
- Distúbios de coagulação (apesar de não cortar, a LECO pode causar danos vasculares gerando hematomas)
- Cálculos em rins malformados
- Aneurisma abdominal ou renal (é uma contraindicação relativa)
- Arritmias e marcapassos (a onda de fragmentação pode interferir na condução cardíaca. Nas máquinas mais modernas a onda é disparada no pico R do ciclo cardíaco, que é um período refratário, onde se dispara num periodo em que não interfere na condução cardiaca, no caso durante o pico R. Assim, é uma contraindicação relativa)
- Obesidade (pois não se consegue colocar o paciente dentroda máquina de forma adequada, e tem-se uma dificuldade para se chegar ao cálculo pelo excesso de tecido adiposo)
- Cálculos de cistitina e oxalato monohidratado (pois são cálculos extramamentes duros, de densidade > 1500)
Cálculo de cálice inferior
- LECO: 25 a 85%
- NPC: 66 a 100%
- URS: 96% (ureterorinotripsia flexivel - vai no cálice inferior com laser)
Monoterapia de LECO
- Cálculos < 2 cm: 57-90%
- Cálculos > 2 cm: 33% (geralmente há necessidade de retratamento)
> 2 cm: retratamento em 33% e procedimentos auxiliares em 27% dos casos
< 2 cm: retratamento em 7% dos casos e procedimentos auxiliares em 11% dos casos
Estudo
- 1685 CASOS DE 1995 a 2000
61% LECO
18% PCN
3,3 PCN + LECO
....
1,5 cirurcia aberta
Complicações da LECO:
- Infecção urinária (por isso se faz ATB profilática
- Rua de cálculo (fragmenta e impacta no ureter, pela quantidade de fragmentos)
- Obstrução
- Hematúria (é esperado)
- Hipertensão arterial temporária
- Cólica renal
- Hematoma perirrenal
Complicações da cirurgia convencional
- Fístulas
- Estenoses
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA
Como é feito?
- Tem-se acesso com o sistema coletor a partir de um cateter ureteral, dilata-se o cálice jogando contraste ou soro. Depois faz-se uma punção do cálice, e passa um fio-guia e vai dilatando progressivamente até colocar o ureteroscópio e utilizando uma fonte de fragmentação vai retirando os coágulos
É em um local cirúrgico
- Pode ser feito mais de uma punção
- As vezes deixa uima nefrostomia ou um cateter duplo J
LITIASE RENAL - CIRURGIA ABERTA
- Tem-se uma incidencia baixa nos EUA de 2,5-4,5%
- No Brasil, não se tem dados mas acha-se que a incidência é maior, sobretudo no Nordeste
Indicações
- Cálculos complexos (coraliformes)
- Falha na LECO e/ou endourologia
- Estenose de JUP (junção ureteropelvica)
- Obesidade mórbida
- Comorbidade
Vias de acesso
- Rim e 1/3 superior do ureter
- Lombotomia
- Incisão vertical posterior (mais utilizada em criança. Mais estética)
Técnicas cirurgicas
- Pielolitotomia
- Pielolitotomia ampliada
AVALIAÇÃO METABÓLICA
Porque fazer? 
- Será que a incidencia está aumentando?
Tem-se vários trabalhos na literatura dizendo que a incidencia da litiase vem aumentando. A causa disso é a alimentação (sobretudo a alta carga de sódio, que influi mais que o leite)
- Previne recorrências? 
A grande maioria dos indivíduos reicidivam
- O tratamento é efetivo?
Quando comparadas a % e recorrencia em indivíduos com terapia com tiazidicos (clortalidona), se consegue prevenir
Há trabalhos também com citrato de potássio, para reduzir a incidência e recorrência dos cálculos 
- O tratamento clinico tem menor custo?
Tem um custo muito menor que o tratamento cirúrgico
Devemos fazer: pois a incidencia está aumentando, previne recorrência, o tratamento é efetivo e o tratamento clínico tem menor custo; mas poucos urologistas dão valor pra isso
Quem deverá fazer?
 	Indicações absolutas
- Litíase renal bilateral
- Litíase renal recorrente
- História familiar de litíase
- Criança com nefrolitíase
- Pacientes negros com nefrolitíase
- Litíase em rim solitario
- Litíase em condições predisponentes: gota... PEGAR SLIDE
	Indicação relativa
- Primeira litíase em homem branco com idade < 20 anos ou > 50 anos (pois entre 20-50 é a "faixa normal" para ocorrer)
- Litíase com tratamento difícil
- Pacientes imunodeprimidos
- Primeira litíase em mulher
- Pacientes com litíase infecciosa (estruvita = cálculos infecciosos)
- Determiandas profissões com litíase (como piloto de avião)
Quem não ncecessita?
- Homem branco
- Litíase solitaria (unilateral?)... VER SLIDE
- Idade entre 20-50