NEFROLITÍASE

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
NEFROLITÍASE 
 
Nos países pobres a nefrolitiase é mais comum em crianças e se apresenta, em geral, na forma de cálculos 
vesicais compostos de ácido úrico. Já nos países ricos a maior prevalência ocorre em adultos, sendo a 
localização predominante o trato urinário superior, com a maioria dos cálculos compostos por cálcio. Essa 
discrepância tem sido atribuída, entre outros fatores, às diferenças dietéticas. 
É mais comum em homens e tem seu pico de incidência entre 20-40 anos, manifestando-se através da 
síndrome de “cólica nefrética”. 
Os principais fatores de risco são: história pessoal de nefrolitiase, história familiar de nefrolitiase, baixa ingesta 
hídrica, urina acida (como acontece na resistência à insulina, obesidade, diabetes melittus 2, diarreia 
crônica), história de gota, hipertensão arterial, cirurgia bariátrica, uso prolongado de certos medicamentos 
e infecção urinaria crônica. 
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 
Os cálculos compostos por sais de cálcio representam 70-80% dos casos. Em sua maioria são de Oxalato de 
cálcio. 
O segundo tipo mais frequente de cálculo renal é o de Estruvita, ou fasfato de amônio magnesiano. Este 
cálculo é chamado de “calculo infeccioso” pois só se desenvolve na presença de bactérias produtoras de 
uréase na urina. 
Em terceiro lugar está o cálculo de ácido úrico. 
Os cálculos urinários podem aparecer na urina e serem vistos a olho nu. Cada tipo possui características 
própria de forma, cor e consistência. 
COMO OS CALCULOS URINÁRIOS SÃO FORMADOS? 
Na urina, existem vários elementos químicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolúveis, 
levando a formação de cristais. Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação desses cristais. 
Condições que favorecem a supersaturação da urina, como hiperexcreção de solutos, volume urinário 
reduzido, alterações do pH e deficiência dos inibidores da cristalização favorecem a formação de cálculos. 
Alterações anatômicas também podem facilitar a formação de cálculos ao produzirem estase urinaria; 
O primeiro pré-requisito para a formação de cristais urinários é a supersaturação. Dizemos que a urina esta 
supersaturada de algum sal quando o produto de concentração de seus componentes individuais esta 
acima do valor de solubilidade. 
Uma urina com pH>7 (alcalino) favorece a supersaturação do fosfato de cálcio. Já a urina com pH <5 
(acido) reduz favorece a supersaturação do ácido úrico. 
Depois que os cristais são formados eles podem ou não transformar em cálculos macroscópicos. 
INIBIDORES FISIOLOGICOS 
O principal inibidor fisiológico da formação de cálculos urinários é a agua. Uma urina diluída reduz a 
concentração de todo os seus elementos químicos, diminuindo a chance de nucleação (cristalização). 
A diluição urinaria aumenta também o fluxo de urina, facilitando a eliminação dos cristais recém-formados. 
Ou seja, o aumento da ingesta hídrica inibe todas as fases de formação de um calculo renal. 
 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Não necessariamente o crescimento de cálculos nas papilas renais ou sistema coletor provoca sintomas. 
A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua mobilização, o que produz graus variáveis de 
obstrução ao fluxo de urina. Sendo assim, cálculos grandes, que seja imóvel, pode cursar de modo 
assintomático ate crescerem a ponto de causar obstrução. 
Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em três pontos principais, conhecidos como pontos 
de constrição fisiológica do ureter: 
1. Junção uretopélvica (mais comum). 
2. Terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos). 
3. Junção vesicuretral. 
CÓLICA NEFRÉTICA 
Quando um cálculo migra da pelve renal para o ureter, o paciente experimenta uma dor intensa, 
ocasionada pela impactação do cálculo nos pontos de constrição. 
Na tentativa de forçar a passagem do cálculo, o ureter se contrai de maneira espasmódica e repetitiva, 
justificando as típicas crises de dor em cólica. 
Se essa impactação provocar obstrução importante, ocorre um grande aumento da pressão do trato 
urinário, gerando distensão aguda da capsula renal, isso justifica a presença do sinal de Giordano positiva. 
Geralmente é acompanhado de manifestações neurovegetativas como sudorese fria, sincope, taquicardia. 
É curioso ressaltar que a localização da dor se relaciona com a topografia do cálculo impactado. Um cálculo 
na junção ureteropélvica provoca dor em flanco e sinal de Giordano precocemente positivo. 
Já um cálculo próximo a porção media provoca dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal 
e testículo/grandes lábios. 
Já os cálculos impactados na junção vesicuretral podem ser confundidos com cistite bacteriana, cursando 
com disúria, polaciúria, urgência e dor uretral. Pode ou não haver sinal de Giordano. 
HEMATÚRIA 
Nefrolitíase é a segunda causa de hematúria, que pode ser macro ou microscópica. A hematúria é 
detectada em 90% dos pacientes que apresentam cálculo renal. Algumas vezes, pode ser o único sinal da 
nefrolitiase. 
INFECÇÃO 
A infecção renal (pielonefrite) é a complicação mais temível da nefrolitiase com cálculo impactado. Estes 
pacientes evoluem com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda. 
Por ser uma pielonefrite complicada, a sepse costuma ser intensa e de rápida instalação, cursando com 
bacteremia. 
OBSTRUÇÃO 
Quando o cálculo impacta no ureter, geralmente causa uma obstrução apenas parcial. Contudo a 
obstrução pode ser total, acarretando hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal, caso a 
obstrução não seja desfeita. 
DIAGNÓSTICO 
Para confirmar o diagnóstico de nefrolitiase é necessário fazer alguns questionamentos. 
 O primeiro é: existe mesmo nefrolitíase? 
A suspeita de nefrolitiase deve ser sempre formulada diante de 3 apresentações clinicas típicas: síndrome 
de cólica nefrética, hidronefrose e hematúria. 
 
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A descrição clássica da dor causada por litíase renal é a cólica ureteral, cujo mecanismo desencadeante 
é a obstrução ao fluxo urinário, o que gera aumento da pressão intraluminal e da distensão da cápsula 
renal, podendo ser acompanhado de contração da musculatura ureteral. 
Ao exame físico, o paciente pode encontrar-se com fácies de dor, pálido, taquicárdico e, às vezes, 
hipertenso. A febre pode acompanhar os casos de nefrolitiase associada a infecção urinária. A punho 
percussão da região costovertebral pode ser extremamente dolorosa. 
Para esclarecer se há ou não um calculo urinário, devemos utilizar um exame de imagem. 
Na pratica dois exames são considerados de primeira linha: a TC não contrastada e a USG do trato urinário. 
Outros métodos que também podem ser utilizados são a radiografia de abdome e urografia excretora. 
TC NÃO CONTRASTADA: é o melhor exame para o diagnóstico da nefrolitiase, sendo considerado padrão-
ouro. Tem a vantagem de ser realizado sem contraste iodado e de forma mais rápida, identificando diversos 
tipos de calculo, inclusive os de ácido úrico. As grandes desvantagens desse método é a incapacidade de 
medir função renal e a exposição à radiação ionizante principalmente nas gestantes. 
USG RENAL: é menos sensível para a visualização de cálculos urinários, porem passa a ser o método de 
escolha principalmente em gestantes. A sensibilidade é maior para cálculos da pelve ou cálice renais (que 
ainda não migraram para o ureter). 
RX DE ABDOME: tem a desvantagem de diagnosticar apenas cálculos radiopacos (não detectando os 
cálculos de ácido úrico). 
Outra coisa que deve ser questionada é: Qual a composição do cálculo? 
Sempre que possível devemos esclarecer a composição química de um cálculo renal. Com essa 
informação podemos direcionar melhor a investigação diagnostica do distúrbio metabólico subjacente, 
permitindo elaborar uma estratégia preventiva mais efetiva. 
A melhorforma de acessar a composição de um calculo é através de sua analise direta. Para isso, o 
paciente deve ser orientado durante o período de crise, a filtrar a urina, a fim de resgatar o calculo quando 
de sua passagem pela uretra. 
Como vimos, a sedimentoscopia (que é parte do EAS ou “urina tipo 1”) pode revelar a presença de cristais 
(cristalúria). Contudo, nem sempre os cristais encontrados terão a mesma composição do cálculo 
sintomático. 
TRATAMENTO AGUDO 
1. ANALGESIA 
Os AINES devem ser prescritos como primeira opção, de preferencia pela VO. Em casos de dor severa ou 
vômitos, a via parenteral deve ser recomendada. 
Em geral, essas drogas tem efeito analgésico excelente, e também previnem o espasmo da musculatura 
lisa do ureter. 
Os opioides são utilizados somente em pacientes que não respondem ou que não tolerem AINES. Mas 
diferentemente dos AINES, os opioides não amenizam o espasmo uretral, e também provoca mais efeitos 
adversos como náuseas e vômitos. 
Antiespasmódicos ureterais, como brometo de n-butilescopolamina (Buscopan®), também podem ser 
empregados. Embora o uso de AINH traga benefícios na cólica renal aguda, devemos lembrar que pode 
diminuir a filtração glomerular e agravar uma disfunção renal preexistente. 
2. BLOQUEADORES ALFA-1-ADRENÉRGICOS 
Os bloqueadores alfa-1-adrenergicos relaxam diretamente a musculatura lisa uretral. Essas drogas 
conseguem diminuir o espasmo do trato urinário, facilitando a movimentação do calculo aumentando a 
chance de eliminação espontânea. 
A combinação AINE + ALFABLOQUEADOR compõe a chamada Terapia Medica Expulsiva. 
 
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Pacientes com cálculos ureterais pequenos (<10mm), cujos sintomas conseguem ser bem controlados e que 
não apresentem uma indicação urológica imediata, podem tentar essa terapia por um período de 4-6 
semanas. 
A droga de escolha na atualidade é o Tamsulosin. Os bloqueadores dos canais de cálcio (ex:nifedipino) 
também podem ser usados com o mesmo intuito, porem são menos eficazes do que os alfabloqueadores e 
apresentam maior incidência de efeitos colaterais, como a hipotensão arterial. 
3. HIDRATAÇÃO 
O paciente com episódio de cólica renal aguda não deve ser hiperidratado, pois isso gera aumento do fluxo 
urinário e aumento da pressão intratubular, o que pode causar ainda mais dor. 
A hidratação venosa deve ser instituída quando for necessário corrigir um quadro de franca desidratação 
(ex: náuseas e vômitos importantes). 
4. DISSOLUÇÃO QUÍMICA DO CÁLCULO 
O único calculo comprovadamente passível de ser dissolvido é o de ácido úrico. Como vimos que esse 
cálculo só se forma em urinas acidas, logo a alcalinização urinaria (bicarbonato VO) é capaz de dissolvê-
la. 
Vale ressaltar que a dissolução completa e em curto prazo é muito difícil, por isso nos casos agudos são 
pouco utilizados. 
SEGUIMENTO 
A maioria das ureterolitíases sintomáticas pode e deve ser manejada de forma conservadora, já que os 
cálculos com frequência são pequenos (< 5 mm), possuindo grande chance de eliminação espontânea! A 
probabilidade de expulsão de um cálculo é inversamente proporcional ao seu tamanho. 
A literatura moderna aceita uma tentativa inicial de manejo conservador (com terapia médica expulsiva) 
para cálculos ureterais ≤ 10 mm. 
Vale lembrar que durante a Terapia devemos reavaliar o paciente (ex.: USG após 7-14 dias), a fim de verificar 
se houve migração do cálculo. Quando o cálculo – mesmo pequeno – não for expelido no prazo de quatro 
a seis semanas, uma abordagem intervencionista deverá ser programada; 
INTERVENÇÃO UROLÓGICA 
No que se refere a tamanho do cálculo, as literaturas indicam uma abordagem intervencionista para 
cálculos >10mm. 
Na verdade, uma intervenção urológica deve ser indicada nas seguintes circunstancias: 
 
Existem quatro modalidades de intervenção urológica para 
a retirada de cálculos urinários: 
(1) Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE); 
(2) Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica); 
(3) Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente 
invasiva); 
(4) Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”).