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1 FISIOLOGIA AULA 2 Prof. Alex Luís Genari 2 CONVERSA INICIAL Caros alunos(as)! A proposta dessa aula será estudar a funcionalidade anatômica e fisiológica do sistema respiratório. Sistema importante para entendemos, principalmente, a realidade funcional do organismo humano quanto ao contexto da captação do oxigênio e a liberação do gás carbônico na atmosfera – contextualização inerente a nossa sobrevivência humana. O estudo norteará temas específicos e, como linha básica, veremos os seguintes tópicos: Destacar as funções e a anatomia do sistema respiratório (zona de condução e respiratória). Apresentar a mecânica ventilatória. Conhecer as estruturas funcionais dos alvéolos, em especial o surfactante e suas propriedades. Entender as trocas gasosas e o transporte destes gases pelo sangue. Enaltecer o processo de regulação da respiração, por parte do sistema nervoso central. Bons estudos! TEMA 1 – FUNÇÕES E ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Todos os processos de mudanças químicas que ocorrem nas células e nos tecidos dependem basicamente do oxigênio que respiramos. Essa relação se dá continuamente e é sempre necessária ao nosso organismo. Diante da resposta química que o corpo humano realiza a todo instante procurando eliminar gás carbônico, é preciso considerar que todo esse processo é realizado basicamente pela respiração, ou seja, a troca gasosa, nas células (o sangue leva para as células o oxigênio necessário, retornando após a troca gasosa com o gás carbônico) e nos pulmões (o gás carbônico é conduzido do coração aos pulmões, retornando ao coração de forma oxigenada). A inter-relação entre os sistemas circulatório e respiratório, no desejo de suprir de oxigênio e eliminar o dióxido de carbono do organismo, é de suma 3 importância para a nossa existência. Essa é a função básica, primordial, quanto ao funcionamento do sistema respiratório, que além de realizar a troca gasosa, possui outras funções importantes mediante a presença de inúmeros receptores, tais como: propiciar a sensação do olfato, filtrar o ar inspirado, produzir sons e ajudar a eliminar as impurezas. Portanto, durante o percurso desde a entrada pelo nariz até a chegada aos pulmões, o ar passa por inúmeros tubos, considerados vias respiratórias, responsáveis essencialmente pela condução do ar. A seguir, vamos destacá-los apresentando suas características anatômicas e enumerando suas funções fisiológicas. 1.1 Cavidade nasal Apresenta internamente uma divisão perpendicular, determinada pelo septo nasal, sendo este constituído por ossos (etmóide e vômer) e por cartilagens. Anteriormente há o nariz, que apresenta duas aberturas chamadas narinas e, posteriormente, está a nasofaringe e orofaringe que possui uma comunicação direta com a faringe. A cavidade nasal apresenta também as vibrissas, isto é, grandes pelos que procuram reter partículas estranhas respiradas juntamente com o ar, como a poeira. O nariz apresenta em suas laterais as conchas nasais (superior, média e inferior), que procuram aquecer o ar (devido à grande vascularização existente nessa região) e umedecê-lo. Essas conchas têm bastante muco nasal, responsável por prender por aderência uma boa quantidade de micro-organismos que tenham passado pelas vibrissas, impedindo que os mesmos penetrem nas vias aéreas, conforme mostra a Imagem 1. 1.2 Faringe Conhecida popularmente como garganta, a faringe é um tubo presente no pescoço, que, por sua vez, está localizado posteriormente à cavidade nasal, oral e à laringe. Sendo assim, essa região faz parte tanto do sistema respiratório, como também, do sistema digestório. De acordo com Tortora (2006, p. 453), “sua parede apresenta musculatura esquelética e revestida com túnica mucosa”. Também se 4 sabe que a faringe tem a função de conduzir o ar e o alimento e que apresenta didaticamente três subdivisões: nasofaringe, orofaringe e laringo-faringe, conforme podemos observar na Figura 1. 1.3 Laringe Presente na região medial do pescoço, como podemos observar na Imagem 1, a laringe localiza-se anteriormente à faringe e liga esta à traqueia, facilitando a passagem do ar. Também é o local da presença das pregas vocais (cordas vocais), responsável pela fonação. Internamente, a laringe apresenta mucosa, que é responsável por retirar micro-organismos que afetam diretamente o sistema respiratório. Quando ocorre a passagem do ar, o reflexo por meio da tosse procura expelir tais micro-organismos. Em suas há paredes várias cartilagens, as quais são detalhadas a seguir. Cartilagem tireoide – é a maior de todas, apresenta o formato de uma letra V e é conhecida como pomo de Adão por ser maior nos homens (fato que se deve à influência do hormônio sexual masculino, testosterona). Cartilagem aritenóide – são duas pequenas cartilagens, localizadas inferiormente a tireoide. Cartilagem cricóide – possui formato de anel e está localizada na passagem da laringe para a traqueia. Cartilagem epiglote – tem formato de uma lâmina, está localizada acima da laringe e fixada na cartilagem tireoide; favorece o fechamento da laringe, momento em que ocorre a deglutição de alimentos sólidos ou líquidos, evitando a entrada de corpos estranhos ao sistema respiratório. 5 Figura 1 – Sistema respiratório Créditos: Komsan Loo/Shutterstock 1.4 Traqueia A traqueia é o canal por onde passa o ar até que ele chegue aos brônquios principais (direito e esquerdo). Ela está localizada na parte anterior ao esôfago e possui 12 centímetros de comprimento, conforme vemos na Imagem 2. Sua estrutura é composta por 15 a 20 anéis cartilaginosos, no formato de letra C, os quais estão interligados entre si por ligamentos anulares, cuja função é manter este tubo sempre aberto viabilizando a passagem do ar. Internamente apresenta túnica mucosa, em especial na sua parede posterior, sendo uma musculatura lisa cujo objetivo é o mesmo dos tubos anteriores: a proteção contra os microrganismos, em especial, o pó. 1.5 Brônquios A traqueia se bifurca na região inferior, o que denomina-se carina traqueal, formando o brônquio principal direito e o brônquio principal esquerdo. A estrutura dos brônquios é semelhante à da traqueia, apresentando três bifurcações no lado direito. O ar é direcionado ao pulmão direito pelos brônquios lobares e o NARIZ CAVIDADE NASAL FARINGE LARINGE 6 mesmo acontece no lado esquerdo, sendo que nele há somente dois brônquios lobares. Após os brônquios lobares o ar se defronta, já dentro dos pulmões, às outras ramificações: brônquios segmentares, brônquios terminais e alvéolos pulmonares, sucessivamente. Todo o processo de ramificação dos brônquios, diante do seu conjunto, é denominado árvore brônquica, como mostra a Figura 2. Nos alvéolos pulmonares ocorre, portanto, a troca gasosa sendo contemplada a zona de respiração do sistema respiratório propriamente dita, conforme mostra a Figura 3. Essa troca gasosa que ocorre nos pulmões é denominada hematose pulmonar. Figura 2 – Brônquios e bronquíolos Créditos: crystal li/Shutterstock TRAQUEIA BRÔNQUIOS 7 Figura 3 – Alvéolos pulmonares Créditos: Tefi/Shutterstock 1.6 Pulmões Localizados na cavidade torácica, os dois pulmões formam um espaçamento que, de acordo com Dangelo; Fattini (2009, p. 114) é “denominado mediastino, na qual se encontra o coração, os grandes vasos, o esôfago, porção da traqueia e brônquios principais, além de nervos e vasos linfáticos”. Os pulmões possuem um a pleura, um revestimento em duas camadas: a pleura parietal (externa) e a pleura visceral (interna), uma membrana morfológica que possui a função de proteção do órgão. Entre as duas camadas, Tortora(2006, p.456) explica que “existe um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém um líquido lubrificante secretado pela pleura. Este líquido reduz o atrito entre as camadas e permite que elas se movam facilmente durante a respiração”. Com formato de cone irregular, os pulmões têm sua base apoiada sob o músculo diafragma (face diafragmática) e o seu ápice está no mesmo patamar do primeiro par de costelas. Apresenta mais duas faces: a costal (está em contato com as costelas) e a mediastínica (voltada para a cavidade do mediastino), onde encontramos o hilo pulmonar, região de porta de saída (veias pulmonares) e entrada (artéria pulmonar e os brônquios principais) do órgão. Por ser maior, o pulmão direito apresenta três lobos (superior, médio e inferior), separados por duas fissuras: superior, com a fissura horizontal e inferior, com a fissura oblíqua. ALVÉOLOS PULMONARES BRÔNQUIOS TERMINAIS 8 O pulmão esquerdo tem somente dois lobos (superior e inferior), divididos pela fissura oblíqua, conforme a Figura 4. Os lobos apresentam internamente subdivisões denominadas lóbulos, segundo Tortora (2004, p. 456), “contendo um vaso linfático, uma arteríola, uma vênula e um ramo de bronquíolo terminal envolvido em tecido conjuntivo elástico”. Esses lóbulos são internamente autônomos sob o aspecto anatômico e funcional, sendo separados por uma fina camada de tecido conjuntivo. Nos dois pulmões podemos encontrar cerca de 18 lóbulos funcionando sem a dependência um do outro, ou seja, é como se tivéssemos 18 pulmões presentes nos próprios pulmões, direito e esquerdo. Imagem 4 – Composição do sistema respiratório Créditos: Liya Graph/Shutterstock TEMA 2 – MECÂNICA DE VENTILAÇÃO O grande objetivo da respiração, destacado anteriormente, é fornecer ao pulmão e às células, de maneira contínua, o movimento de ar, ou seja, de conduzir o oxigênio e remover o dióxido de carbono. Este processo resulta na renovação do ar entre a via de condução aos pulmões e a remoção do dióxido de carbono. O processo do mecanismo de ventilação pulmonar ocorre pela dinâmica da PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO MÚSCULO DIAFRAGMA MEDIASTINO 9 inspiração e da expiração, conforme a contração e o relaxamento basicamente dos músculos esqueléticos, presentes na caixa torácica. A ventilação pulmonar ou, segundo Tortora (2006, p. 458), a própria “respiração é o processo pelo qual os gases são trocados entre a atmosfera e os alvéolos do pulmão” envolvendo duas fases básicas: a inspiração e a expiração, conforme veremos detalhadamente a seguir. 2.1 Inspiração A inspiração se expressa num processo ativo da respiração, ocorrendo a expansão dos pulmões, que produz certa pressão onde o ar é puxado para dentro, em direção aos pulmões. Este fenômeno acontece por meio do auxílio dos músculos localizados na região torácica, em especial do músculo diafragma. Conforme a sua contração, ele aumenta de maneira vertical a caixa torácica, isto é, empurra para baixo os músculos abdominais e as costelas são empurradas para cima e para fora. Já os músculos intercostais externos procuram afastar as costelas e mover o esterno para frente, conforme a sua contração muscular. Mediante esse mecanismo de ação, segundo Tortora (2006, p. 459), o músculo diafragma “é responsável por cerca de 75% do ar que entra nos pulmões durante a respiração calma”. Quando ocorre alguma mudança na inspiração, em especial na forçada, outros músculos vão auxiliar a entrada de ar, como o esternocleidomastoideo, os escalenos e o peitoral menor – todos mostrados na Imagem 5. 2.2 Expiração Na expiração o processo é inverso ao da inspiração; ele é passivo. Isso significa que a pressão interior dos pulmões é maior em relação à atmosfera, ou seja, à eliminação do ar para o exterior. Esse ato acontece por meio do relaxamento dos músculos respiratórios: o diafragma volta à sua posição inicial juntamente com os músculos intercostais externos, conformando novamente a caixa torácica. O movimento da expiração se contabiliza com a ação muscular também dos intercostais internos. Quando há necessidade de o organismo realizar a expiração forçada, outros músculos irão auxiliar nesta atividade, em especial a musculatura 10 abdominal, formada pelo reto abdominal, pelo oblíquo externo e interno do abdômen e pelo transverso do abdômen, conforme podemos observar na Figura 5. Imagem 5 – Mecanismo de respiração: inspiração e expiração Créditos: Alila Medi/Shutterstock O processo do mecanismo de ventilação na esfera da inspiração e da expiração de uma pessoa adulta saudável se aproxima dos 500 ml em seu volume, se somadas a entrada e a saída do ar no organismo. Na fisiologia, este processo é conhecido como volume de ar corrente e ele consiste em calcular a ventilação por minuto. A medição do volume da frequência respiratória é feita por um aparelho chamado de espirômetro que realiza o exame de espirometria. Mudanças na ventilação pulmonar quanto à inspiração diante de respirações mais profundas forçadas acarretarão no aumento do volume. Este fator é denominado volume de reserva inspiratório. Por sua vez, o aumento da expiração mais profunda é chamado de volume de reserva de expiração. Quando temos essas mudanças na frequência respiratória, a espirometria será o meio para identificarmos os fatores que levaram às alterações, espreitando o entendimento quanto à capacidade de funcionamento dos pulmões – seja a capacidade inspiratória, a capacidade residual funcional ou a capacidade pulmonar total. INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO 11 TEMA 3 – SURFACTANTE E PROPRIEDADES Os alvéolos são as estruturas anatômicas microscópicas que possuem a dimensão funcional de todo o sistema respiratório (imagem 6). São eles os responsáveis por fazer as trocas gasosas necessárias nos pulmões. Em suas paredes internas, apresentam fibras elásticas, denominadas pneumócitos tipo I e tipo II. Na estrutura interna dos alvéolos os pneumócitos II são importantes, pois se destacam na produção do surfactante pulmonar, um líquido que visa a redução da tensão superficial dos alvéolos, mantendo a umidade própria, interna do alvéolo. Essa função se faz necessária, pois dessa forma o alvéolo pulmonar favorecerá manter-se aberto, efetivando a troca gasosa e favorecendo a entrada de oxigênio na corrente sanguínea. A ação deste líquido oportuniza funcionalmente aos pulmões a diminuição na força considerável na sua expansão e aos alvéolos, a estabilização quanto ao tamanho. Se a presença do líquido não ofertar nenhum problema aos pulmões, estes, por sua vez, realizarão as trocas gasosas de maneira satisfatória. A presença do surfactante possibilita o funcionamento de duas propriedades inerentes aos pulmões: a complacência e a elasticidade. Isso significa que os pulmões, por possuírem musculatura lisa e rica em colágeno, têm a capacidade de expandir e retrair seu tamanho, sendo este um fator incondicional para o seu funcionamento anatômico. Muitas crianças prematuras não produzem surfactante pulmonar suficientemente e isso ocasiona desconfortos e dificuldades na respiração. Indivíduos que apresentam fibrose pulmonar, por sua vez, enfrentam dificuldades na elasticidade e nas trocas gasosas nos pulmões (o que também ocorre em pacientes com enfisema pulmonar), levando à destruição dos alvéolos e consequentemente à perda da elasticidade do pulmão. Quando os pulmões realizam o processo de inspiração e expiração, ocasionam pressão entre as pleuras parietal e visceral – membranas importantes que revestem e protegem o pulmão. Essa pressão na cavidade pleural oportuniza o funcionamento ideal dos pulmões, principalmente dos alvéolos. O aumento dessa pressão intrapleural poderá ocasionar o colabamento do pulmão, denominado pneumotórax, que ocorre quando a pressão dos pulmões se iguala à pressãoda 12 atmosfera levando o pulmão ao colapso em seu funcionamento, podendo ser fatal para o indivíduo. A ventilação artificial poderá, após determinado período de recuperação, propiciar ao paciente o retorno de sua ventilação pulmonar. Imagem 6 – Estrutura do alvéolo Créditos: Alila Medi/Shutterstock TEMA 4 – TROCAS GASOSAS Em nossos estudos anteriores relacionados à fisiologia do sistema respiratório, observamos a anatomia dos órgãos que compõem o sistema respiratório e a mecânica de ventilação (inspiração e expiração). Contudo, é necessário que agora voltemos nosso entendimento a respeito de como acontece o processo da hematose, seja ela pulmonar ou tecidual. A hematose reflete a capacidade de o organismo realizar as trocas gasosas, em especial entre o oxigênio e o gás carbônico. A troca gasosa ocorre por meio de um processo bioquímico denominado difusão que, por sua vez, se dá mediante a pressão parcial, sendo esta, segundo Tortora (2006, p. 463), “a pressão de um gás específico em uma mistura à pressão atmosférica”. Tal mecânica se caracteriza principalmente quanto à realidade de pressão, que ocorre durante a troca. FLUÍDO SURFACTANTE ALVÉOLO 13 A respiração (ou troca gasosa) pode ser denominada externa (pulmonar) ou interna (tecidual). A respiração externa, também conhecida como respiração pulmonar, potencializa sua execução a partir do ventrículo direito. A alta quantidade de moléculas de gás carbônico nesta cavidade faz com que o sangue seja enviado aos pulmões, especificamente aos alvéolos, pela artéria do tronco pulmonar. Quando o sangue venoso – rico com a presença de gás carbônico – chega aos alvéolos, recebe moléculas de oxigênio provenientes da atmosfera, incidindo a chamada hematose pulmonar. Este acontecimento ocorre devido à pressão maior por parte do sangue presente nos capilares, com a presença de gás carbônico, em relação aos alvéolos. Assim, o gás carbônico será expirado pelas vias condutoras e o sangue passa a ficar rico com a presença de oxigênio. Esse movimento do oxigênio e do dióxido de carbono entre os alvéolos dos pulmões e os capilares sanguíneos, se realiza na membrana alveolocapilar, mostrada na Imagem 7. De acordo com Tortora (2006, p.463), “esta troca converte o sangue venoso (rico em gás carbônico) em sangue arterial (sangue oxigenado)”. Imagem 7 – Processo de hematose Créditos: Tefi/Shutterstock Já a respiração interna, também chamada de respiração tecidual, resulta seu processo nos tecidos. A chegada do sangue rico em oxigênio, ou seja, do sangue arterial ao ventrículo esquerdo, referenda o objetivo de contração muscular 14 do próprio ventrículo para a qual o organismo precisa suprir os tecidos com a necessidade de oxigênio, para o pleno funcionamento dos órgãos. Com o envio do sangue arterial pela artéria aorta, este líquido será distribuído pelas inúmeras artérias que compõem o sistema arterial. Chegando aos tecidos, podemos destacar a segunda troca gasosa propriamente dita, denominada hematose tecidual, em que ocorre a troca do oxigênio para o gás carbônico no sangue; a pressão exercida pelos capilares, agora nos tecidos, otimiza essa troca. O retorno do sangue venoso, através das veias cavas: superior e inferior fará que chegue ao átrio direito, no coração. Após, este sangue aos pulmões, no intuito de dar origem a um novo ciclo de respiração externa. O transporte do oxigênio e do gás carbônico ocorre pelo sangue por meio das células sanguíneas denominadas glóbulos vermelhos (também conhecidas como eritrócitos ou hemácias), sendo um dos fatores importantes para a realização desse objetivo, além de outros, como os químicos e biofísicos que possibilitam essa necessidade do organismo humano. Quanto ao transporte do oxigênio, a presença da hemoglobina é um fator importante para alcançar este objetivo. A hemoglobina se caracteriza por ser uma proteína interna dos glóbulos vermelhos e tem grande utilidade para que aconteça o transporte de oxigênio no corpo humano, bem como para que incida a cor avermelhada do sangue, proveniente da presença de ferro. Por apresentar essas características, a hemoglobina possui a propriedade interna de fazer a captação molecular do oxigênio. Quando ela possui as moléculas de oxigênio agregadas em seu meio, passa a ser denominada, como expõe Tortora (2006, p.464), “oxihemoglobina, a qual é a reação proveniente da ligação de átomos dentro da hemoglobina com o próprio oxigênio”, isto é, por possuir internamente a presença de quatro átomos de ferro, possibilita é possível que a hemoglobina estabeleça ligação com quatro moléculas de oxigênio, sendo isso um fator preponderante para o transporte. No tocante ao transporte de gás carbônico pelas células sanguíneas, nos glóbulos vermelhos este se concretiza por três possíveis variantes: 15 1) Em menor quantidade, por volta de 10%, as moléculas de gás carbônico se dissolverão no próprio plasma sanguíneo chegando aos alvéolos, onde acontecerá a sua expiração normalmente. 2) Quando a molécula de gás carbônico se associa com a própria hemoglobina, processo este definido como carbaminohemoglobina (Hb-CO2), chegando aos alvéolos, onde ocorre a difusão, sendo a troca gasosa dos gases específicos (gás carbônico pelo oxigênio). Essa realidade se caracteriza por 15% do transporte de gás carbônico. 3) A maior porcentagem se configura com a presença do gás carbônico se misturando ao próprio plasma sanguíneo, onde encontramos uma grande incidência de água em seu meio, formando o ácido carbônico (H2CO3). Com a incidência do hidrogênio, o organismo precisa equilibrar essa presença com a dos íons de bicarbonato (HCO3), na qual haverá dissociação do gás carbônico, sendo este expirado pelas vias condutoras do sistema respiratório e o hidrogênio será tamponado, isto é, neutralizado. Quando o hidrogênio (H+) está alto na corrente sanguínea a acidose é gerada, sendo um distúrbio caracterizado pelo baixo valor do pH sanguíneo, ou seja, o sangue arterial cai abaixo de 7,35 mmHg. Esse distúrbio é causado pelo acúmulo de ácidos devido ao funcionamento insuficiente dos pulmões, rins ou sistemas tampão. Isso ocorre nos pulmões, ocasionado pelo aumento na quantidade de ácidos voláteis no organismo, que elevam ao aumento da pCO2 (pressão parcial de gás carbônico). Quando existe essa descompensação respiratória, os pulmões promovem a hiperventilação buscando restabelecer os padrões normais do pH sanguíneo. TEMA 5 – REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO A mecânica de ventilação do ser humano é algo peculiar e bastante complexo, e isso é assim desde a captação e eliminação dos gases em torno da harmonia necessária para que haja o pleno funcionamento desse sistema com os demais sistemas do organismo. O processo de controle da respiração se dá pelo sistema nervoso central, no tronco encefálico, na estrutura anatômica denominada bulbo, sendo este o centro 16 respiratório. Nessa região existe a inervação periférica, onde serão enviados os impulsos à musculatura esquelética para que aconteçam os movimentos de inspiração e expiração; o ritmo da respiração será condicionado pela ação deste centro. O mecanismo de ventilação por meio da inspiração fornece diretamente o ritmo de funcionamento deste sistema. Algumas situações corticais, de acordo com o que expõe Tortora (2006, p. 468), “poderão alterar voluntariamente nosso padrão de respiração. Podemos recusar, por um breve período, em respirar”. A literatura destaca que a realização deste ato se faz necessária, proporcionando uma atitude de defesa, principalmente quando estamos inalando gases perigosos, prejudiciais ao organismo, como a fumaça. Logo após, o sistema retorna ao seu funcionamento normal, com a ventilação sendo estabelecida. A regulação da presença dos gases oxigênio e carbônico se faz importanteno organismo, a qual os estímulos químicos, denominados quimiorreceptores, proporcionam o equilíbrio entre os níveis dos gases. Qualquer alternância desses níveis será identificada por receptores centrais em consonância com os receptores periféricos, encontrados no arco da artéria aorta e no seio das artérias carótidas direita e esquerda. NA PRÁTICA Convido vocês a complementar o conteúdo dessa aula realizando uma pesquisa em livros de fisiologia humana. O objetivo será descrever as mudanças no organismo diante da ventilação pulmonar, principalmente em atletas que vão participar de eventos em locais com altitude bastante elevada. Procure relacionar as diferenças e mudanças fisiológicas desses indivíduos quanto à climatização do organismo no ambiente e responda o que ocorre se ele chegar uma semana antes ou na véspera do evento e o que seria melhor para este atleta, destacando as ocorrências na circulação sanguínea, na absorção dos nutrientes e nas demais situações que possam alterar seu desempenho. Boa pesquisa, pessoal! FINALIZANDO 17 Caros alunos! Vocês encontraram, nesta aula, tópicos importantes quanto à anatomia e fisiologia do sistema respiratório, cuja ênfase se deu em pontos específicos quanto às funções que envolvem este sistema; a morfologia respiratória, enaltecendo a zona de condução e a respiratória; a mecânica de ventilação (inspiração e expiração). Destacamos também o exame de espirometria para analisarmos o volume da ventilação pulmonar; as propriedades do pulmão (o surfactante nos alvéolos); a descrição dos transportes dos gases diante da corrente sanguínea visando a troca gasosa, seja nos pulmões ou nos tecidos; e o controle do sistema respiratório pelo sistema nervoso central, de maneira específica na região do tronco encefálico, denominado bulbo. Agradeço muito a atenção de vocês. Bons estudos e até a próxima! 18 REFERÊNCIAS DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009. TORTORA, G.J. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 6. ed. Porto Alegre: Artemed, 2006.
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