Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica

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Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica
Introdução
A organização de uma diretriz clínica é tarefa complexa, que necessariamente deve
envolver planejamento prévio, coordenação apropriada, revisão aprofundada da
literatura científica, com envolvimento de múltiplos profissionais da área da saúde
com notório reconhecimento. A elaboração de uma diretriz clínica de insuficiência
cardíaca é ainda mais difícil, por conta da complexidade da síndrome, da amplitude
das evidências científicas que permeiam o tópico e do grande impacto que as
recomendações propostas têm sobre os pacientes, a comunidade médica e a
sociedade como um todo. No presente documento, o Departamento de Insuficiência
Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) apresenta uma revisão
e uma atualização detalhadas de sua Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica. Os
trabalhos se iniciaram em setembro de 2017, com a definição da Comissão
Coordenadora, que estabeleceu prioridades, dividiu grupos de trabalho e definiu o
cronograma das atividades. Os grupos de trabalho, compostos por três a cinco
participantes, deram início a intensas discussões virtuais, que culminaram com a
redação de tabelas preliminares, sendo posteriormente amplamente divulgadas e
revisadas pelos 34 participantes da diretriz. As discussões finais foram realizadas em
reunião presencial em março de 2018, com a participação de todos os colaboradores,
nas quais as principais recomendações foram votadas individualmente. As decisões
quanto à classe das recomendação foram definidas por maioria plena (concordância
de mais de 75% dos participantes). As definições de Classes de Recomendação e Nível
de Evidência respeitam as normas preconizadas pela SBC para elaboração de
diretrizes e são assim descritas:
As recomendações terapêuticas propostas no presente documento se embasam nas
evidências científicas mais atuais, considerando não apenas aspectos de eficácia
clínica demonstrados em grandes ensaios clínicos, mas também contextualizando
seus achados para o cenário de saúde brasileiro e incorporando aspectos
econômicos definidos em estudos de custo-efetividade. Buscamos sumarizar as
principais recomendações em fluxogramas e algoritmos de fácil entendimento e
grande aplicabilidade clínica, propondo abordagens para o diagnóstico e o
tratamento da síndrome em formato moderno, atualizado e didático. No última
seção da diretriz, o que não podemos deixar de fazer e o que não devemos fazer no
diagnóstico, prevenção e tratamento da síndrome foram sumarizados em apenas três
tabelas. Em especial, destacamos seis intervenções que foram consideradas de alta
prioridade, por apresentarem relações de custo-efetividade altamente favoráveis.
Sobretudo, esperamos que a publicação deste documento possa auxiliar na redução
das elevadas taxas de mortalidade que ainda estão associadas com a insuficiência
cardíaca no Brasil, além de minimizar o cruel impacto que a síndrome causa na
qualidade de vida de nossos pacientes. Acreditamos que esta diretriz apresenta, de
forma hierarquizada, a linha mestra que deve nortear a prática clínica em diferentes
níveis de atenção à saúde, permitindo reconhecimento precoce de pacientes em
risco, diagnóstico apropriado e implementação de tratamento de forma escalonada,
eficaz e coerente com nossa realidade.
1. Conceitos e estágios
1.1. Definição de insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC)
é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue
de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente
com elevadas pressões de enchimento. Tal síndrome pode ser causada por
alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas
típicos, que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de
enchimento no repouso ou no esforço.1 O termo “insuficiência cardíaca crônica”
reflete a natureza progressiva e persistente da doença, enquanto o termo
“insuficiência cardíaca aguda” fica reservado para alterações rápidas ou graduais de
sinais e sintomas resultando em necessidade de terapia urgente. Embora a maioria
das doenças que levam à IC caracterizem-se pela presença de baixo débito cardíaco
(muitas vezes compensado) no repouso ou no esforço (IC de baixo débito), algumas
situações clínicas de alto débito também podem levar a IC, como tireotoxicose,
anemia, fístulas arteriovenosas e beribéri (IC de alto débito). Implícito na definição de
IC está o conceito de que a ela possa ser causada por anormalidade na função
sistólica, produzindo redução do volume sistólico (IC sistólica) ou anormalidade na
função diastólica, levando a defeito no enchimento ventricular (IC diastólica), que
também determina sintomas típicos de IC. No entanto, é importante
salientar que, em muitos pacientes, coexistem as disfunções sistólica e a diastólica.
Assim, convencionou-se definir os pacientes com IC de acordo com a fração de
ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
1.2. Classificação da insuficiência cardíaca
A IC pode ser determinada de acordo com a fração de ejeção (preservada,
intermediária e reduzida), a gravidade dos sintomas (classificação funcional da New
York Heart Association − NYHA) e o tempo e progressão da doença (diferentes
estágios).
1.2.1. Classificação de acordo com a fração de ejeção
A principal terminologia usada historicamente para definir IC baseia-se na FEVE e
compreende pacientes com FEVE normal (≥ 50%), denominada IC com fração de
ejeção preservada (ICFEp), e aqueles com FEVE reduzida (< 40%), denominados IC com
fração de ejeção reduzida (ICFEr). Por outro lado, pacientes com fração de ejeção
entre 40 e 49% sempre foram considerados como “zona cinzenta da fração de ejeção”
e não recebiam denominação específica. No entanto, mais recentemente, passaram a
ser definidos como IC de fração de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi) (Quadro
1.1).
2 A diferenciação dos pacientes de acordo com a FEVE tem particular importância,
uma vez que eles diferem em relação às suas principais etiologias, às comorbidades
associadas e, principalmente, à resposta à terapêutica. A maioria dos estudos
clínicos diferenciam sua população de acordo com a FEVE e, até o momento,
somente pacientes com ICFEr têm demonstrado de fato redução consistente da
morbimortalidade com o tratamento farmacológico instituído (vide item 7 de IC
Crônica). Tanto o diagnóstico quanto o tratamento de pacientes com ICFEp são
desafiadores e merecem atenção especial (vide itens 2 e 8 de IC Crônica).3 Pacientes
com ICFEi podem representar diferentes fenótipos, incluindo pacientes em transição
da ICFEp para ICFEr, ou vice-versa, quando ocorre recuperação da fração de ejeção
após tratamento adequado da ICFEr. Estes pacientes podem ser classificados como
ICFEi ou até ICFEp, quando há recuperação total da fração de ejeção, porém devem
ser avaliados com cuidado, uma vez que mantêm risco adicional de eventos clínicos
adversos.4
FUROSEMIDA
7.7. Diuréticos de alça e tiazídicos
Os diuréticos são a classe terapêutica mais largamente utilizada em pacientes com
IC para alívio de congestão. Isto se justifica pelo óbvio efeito terapêutico ao provocar
diurese e alívio da sobrecarga volêmica. No entanto, não há ECR que tenha
demonstrado aumento de sobrevida com uso de diuréticos em pacientes com IC
crônica ambulatorial. O DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) até hoje é
o único ensaio clínico multicêntrico que avaliou diferentes estratégias de uso de
diuréticos, porém envolveu apenas pacientes com IC agudamente
descompensada.234 Estudos observacionais têm demonstrado potenciais efeitos
deletérios do uso crônico e continuado de diuréticos sobre o SRAA,235,236 sugerindo
associação com piores desfechos clínicos. Desta forma, mesmo considerando os
vieses de estudos observacionais, recomenda-se sempre o uso da menor dose
terapêutica necessária com o uso continuado de diuréticos. Atenção constante deve
ser dada à possibilidade de azotemia pré-renal e consequente progressão de
síndrome cardiorrenal. Porém,nenhum ensaio clínico randomizado de grande monta,
com desfechos clínicos, foi conduzido até hoje em pacientes com insuficiência renal.
O uso de tiazídicos em pacientes com pouca resposta a doses crescentes de
diurético de alça tem sido recomendado em estudos observacionais ou ensaios de
pequeno porte.
7.8. Nitrato e hidralazina
A associação de nitrato e hidralazina foi a primeira estratégia vasodilatadora que
demonstrou efeitos benéficos sobre desfechos clínicos em pacientes com IC. Embora
tenha se mostrado inferior ao uso de IECAs,195 estudos posteriores sugeriram que
poderiam existir diferenças raciais relacionadas à eficácia dos diferentes
vasodilatadores usados no tratamento da IC.240 O estudo A-HeFT (African-American
Heart Failure Trial) demonstrou que a associação nitrato-hidralazina melhorou a
qualidade de vida e reduziu em 33% a taxa de hospitalizações por IC e em 43% a
mortalidade total em pacientes autodeclarados negros em classe funcional III-IV da
NYHA, já em tratamento clínico otimizado.241 A associação pode ainda ser indicada
para pacientes que apresentam piora da função renal e/ou hipercalemia com uso de
IECA/BRAs, para aqueles que não evoluem bem na vigência do tratamento
medicamentoso otimizado ou que, em avaliação, documente-se que persistem com
sinais de resistência periférica elevada.
O algoritmo representado na figura 7.1 ilustra de forma facilitada o tratamento atual
da IC, realçando a importância da terapia tripla com IECA/BRA, BB e antagonista
mineralocorticoide na abordagem inicial, além das diversas terapias adicionais
disponíveis, que podem desempenhar papel relevante no manejo, quando os
pacientes permanecem sintomáticos e com disfunção ventricular grave.
1) Diuréticos de Alça:
São os mais potentes e utilizados. Atuam inibindo o ion transportador NaK2Cl
encontrado na membrana apical de células epiteliais renais no ramo ascendente da
alça de HENLE.2
A inibição do NaK2Cl resulta em aumento acentuado da excreção de Sódio e Cloro,
indiretamente de Ca e Mg e com a queda de concentração de solutos no interstício
medular diminui a reabsorção de água no túbulo coletor, aumentando a sua
eliminação. A eliminação de sódio e água aumenta a eliminação de K+ e H+, processo
acelerado pela aldosterona.
Os principais diuréticos de alça são a Furosemida e a Bumetanida.