APG 04 - O CRIME NÃO COMPENSA

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 03 – “O CRIME NÃO COMPENSA” 
Abertura: 12/02/2021 
Devolutiva: 16/02/2021. 
 
Objetivos: 
1. COMPREENDER OS EXAMES 
LABORATORIAIS E DE IMAGENS DA HAS; 
2. CONHECER OS MECANISMOS DE AÇÃO DOS 
ANTI HIPERTENSIVOS 
CLASSIFICAÇÃO: 
Os limites de PA considerados normais são arbitrários. 
 
São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 
mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. 
Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico de 
HA deverá ser sempre validado por medições repetidas, em 
condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo 
de dias ou semanas; ou de maneira mais assertiva, realizando -
se o diagnóstico com medidas fora do consultório (MAPA ou 
MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem 
LOA ou doença CV. 
Define-se a classificação de acordo com a PA do consultório e 
pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica. 
Indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg são 
definidos como portadores de HA sistólica isolada, enquanto a 
presença de níveis de PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg 
caracteriza a HA diastólica isolada. Tanto a HA sistólica isolada 
quanto a HA diastólica isolada apresentam maior prevalência 
de HA do avental branco (HAB) 
Com relação à diretriz brasileira anterior, a PA normal passa a 
ser denominada PA ótima e a pré-hipertensão, a ser dividida 
em PA normal e pré-hipertensão. Os indivíduos com PAS entre 
130 e 139 e PAD entre 85 e 89 mmHg passam a ser 
considerados pré-hipertensos, POIS ESTA POPULAÇÃO 
APRESENTA CONSISTENTEMENTE MAIOR RISCO DE DOENÇA 
CV, DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA E ACIDENTE VASCULAR 
ENCEFÁLICO DO QUE A POPULAÇÃO COM NÍVEIS ENTRE 120 E 
129 OU 80 E 84 MMHG. Há também maior risco de ser 
portadores de HA mascarada (HM). Consequentemente, 
indivíduos pré-hipertensos devem ser monitorados mais de 
perto. 
 
INTRODUÇÃO: 
A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial 
(HA) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a 
identificação de causa secundária, além da avaliação do risco 
cardiovascular (CV). 
As LESÕES DE ÓRGÃO-ALVO (LOA) e as doenças associadas 
também devem ser investigadas. FAZEM PARTE DESSA 
AVALIAÇÃO: A MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) NO 
CONSULTÓRIO E/OU FORA DELE, UTILIZANDO-SE TÉCNICA 
ADEQUADA E EQUIPAMENTOS VALIDADOS E CALIBRADOS, A 
OBTENÇÃO DE HISTÓRIA MÉDICA (PESSOAL E FAMILIAR), A 
REALIZAÇÃO DE EXAME FÍSICO E A INVESTIGAÇÃO CLÍNICA E 
LABORATORIAL. Propõem-se avaliações gerais a todos os 
hipertensos e avaliações complementares apenas para grupos 
específicos. 
 
CLASSIFICAÇÃO (inclui fora e dentro do consultório): 
A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos, de 
qualquer especialidade, e por todos os profissionais da saúde 
devidamente capacitados. Exclusivamente aos médicos cabem 
o diagnóstico de HA e seus fenótipos, assim como a conduta 
relacionada a tais diagnósticos. 
Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilométricos são 
os métodos preferidos para medir a PA. Esses dispositivos 
devem ser validados de acordo com as condições e os 
protocolos padronizados, e sua calibração deve ser verificada 
anualmente, no caso dos oscilométricos, e a cada seis meses 
no caso dos auscultatórios ou de acordo com as orientações do 
Inmetro/Ipem. 
✓ A PA DEVE SER INICIALMENTE MEDIDA NOS DOIS BRAÇOS 
E IDEALMENTE ESTABELECIDA POR MEDIÇÃO 
SIMULTÂNEA. CASO OCORRA UMA DIFERENÇA > 15 
MMHG DA PAS ENTRE OS BRAÇOS, HÁ O AUMENTO DO 
RISCO DE DOENÇA CV, O QUAL PODE ESTAR RELACIONADO 
COM A DOENÇA VASCULAR ATEROMATOSA. 
✓ Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no 
braço com valores mais elevados da PA. 
✓ Na suspeita de HA secundária à coartação da aorta, a 
medida deverá ser realizada também nos membros 
inferiores, utilizando-se manguitos apropriados para a 
circunferência do braço ou da coxa. 
✓ Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso 
de anti-hipertensivos, a PA também deve ser medida 1 
minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel). 
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✓ A hipotensão ortostática é definida como uma redução na 
PAS ≥ 20 mmHg ou na PAD ≥ 10 mmHg dentro do 3o minuto 
em pé e está associada a um risco aumentado de 
mortalidade e eventos cardiovasculares. 
 
 
Enfatiza-se que a medida inadequada da PA pode levar a 
classificação imprecisa, superestimação ou subestimação da 
verdadeira PA do paciente e, consequentemente, tratamento 
desnecessário ou até mesmo ausência de tratamento em 
hipertensos mal avaliados. 
✓ Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica 
oscilométrica, a utilização de dispositivo oscilométrico 
de braço pode ser preferível ao auscultatório, quando 
as duas técnicas estiverem disponíveis. As diferenças 
para a realização da medida da PA entre as duas 
técnicas. 
NO ESTUDO SYSTOLIC BLOOD PRESSURE INTERVENTION TRIAL 
(SPRINT), UTILIZOU-SE UMA NOVA MODALIDADE DE MEDIDA 
DA PA NO CONSULTÓRIO SEM A PRESENÇA DO PROFISSIONAL 
DE SAÚDE, DENOMINADA MEDIDA DESACOMPANHADA DA PA 
NO CONSULTÓRIO (MDPAC). Nessa modalidade, o paciente, 
depois de devidamente treinado, realiza sua própria medida em 
sala reservada para essa finalidade. 
Os participantes do SPRINT seguiram um protocolo no qual 
aguardavam em uma sala silenciosa por cinco minutos; em 
seguida, um aparelho automático realizava a medida a PA por 
três vezes, com intervalos de um minuto, registrando os 
valores obtidos. 
A MDPAC melhora a reprodutibilidade da medida da PA, e o 
efeito do avental branco pode ser substancialmente reduzido 
ou mesmo eliminado. 
NA MDPAC, OS VALORES OBTIDOS SÃO SEMELHANTES OU 
MESMO INFERIORES AOS OBTIDOS PELA MEDIDA 
AMBULATORIAL DA PA (MAPA) NA VIGÍLIA OU PELA MEDIDA 
RESIDENCIAL DA PA (MRPA). 
Contudo, mostra-se fundamental lembrar 
que a medida convencional da PA no 
consultório é a base de todos os dados 
epidemiológicos e clínicos disponíveis 
atualmente. 
Nos indivíduos obesos, o uso de um manguito com tamanho e 
forma ideais em relação ao braço do paciente é de importância 
primordial. A escolha do manguito apropriado depende não 
apenas da circunferência do braço, mas também de sua forma. 
Manguitos mais longos e largos são necessários nesses 
pacientes para não haver superestimação da PA. A abordagem 
do antebraço deve ser considerada válida e pode ser usada em 
contextos clínicos para medir a PA, quando a medição do braço 
for desafiadora na obesidade grave (circunferência superior a 
50 cm, em que não há manguito disponível). Assim, o pulso 
auscultado deve ser o radial, embora haja restrições a tal 
prática. Ocorre uma especial dificuldade em braços largos e 
curtos, em forma de cone, nos quais manguitos de grandes 
dimensões não se adaptam. Nesses casos, o uso de monitores 
de pulso validados também pode ser considerado. 
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL FORA DO 
CONSULTÓRIO: 
A PA fora do consultório pode ser obtida através da MAPA ou 
da MRPA, respeitando-se suas indicações e limitações. 
As medidas da PA fora do consultório devem ser estimuladas 
 
 
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A MAPA E A MRPA NÃO DEVEM SER 
CONFUNDIDAS COM A AUTOMEDIDA DA PA 
(AMPA), REALIZADA COM EQUIPAMENTO 
AUTOMÁTICO DO PRÓPRIO PACIENTE, QUE 
NÃO OBEDECE A NENHUM PROTOCOLO 
PREESTABELECIDO. 
As medidas são realizadas aleatoriamente e feitas por decisão 
do próprio paciente ou até a pedido médico. 
A pandemia provocada pela covid-19acelerou o processo de 
telemedicina (teleconsulta, teleorientação e 
telemonitoramento), que acreditamos ser irreversível. No 
momento presente, o SUS já realiza teleorientação sobre a 
covid-19, e algumas operadoras de saúde suplementar já a 
adotaram. Nesse cenário, a AMPA surge como uma 
possibilidade para contribuir no diagnóstico, no 
acompanhamento e no tratamento dos hipertensos. Para isso, 
sugere-se a utilização de equipamentos oscilométricos de boa 
qualidade, ou seja, validados e preferencialmente de braço. 
Caso seja utilizado o de punho, o que deve ser desestimulado, 
preferem-se aqueles validados, com sensor de altura e 
movimento. Sugere-se um número mínimo de sete medidas 
realizadas no período de 16 a 72 horas. 
Até o momento, sugerem-se valores de normalidade iguais aos 
da MRPA, embora estudos específicos ainda precisam ser 
realizados para comparar os valores de PA obtidos pelas 
diferentes técnicas. 
Quando comparados com os valores da PA no consultório, os 
valores da MRPA são geralmente mais baixos, e o limiar de 
diagnóstico para HA é ≥ 130/80 mmHg (equivalente à PA no 
consultório ≥ 140/90 mmHg). 
A MRPA fornece valores de PA mais 
reprodutíveis e está mais fortemente 
relacionada com a LOA, particularmente à 
hipertrofia ventricular esquerda, e a 
predição de morbimortalidade CV do que 
a PA do consultório. 
Há também evidências de que a MRPA pode ter um efeito 
benéfico na adesão à medicação e no controle da PA, 
especialmente quando combinada com orientação e 
aconselhamento. O telemonitoramento e os aplicativos de 
smartphone podem oferecer vantagens adicionais à MRPA, 
como auxílio à memória das medidas da PA e uma maneira 
conveniente de armazenar e editar os dados da PA em laudo 
digital. 
A MAPA é melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA 
do consultório. Além disso, a média ambulatorial da PA de 24 
horas demonstrou ter uma melhor relação com eventos não 
fatais ou fatais, como eventos coronários fatais e não fatais e 
acidente vascular encefálico. 
 
EFEITO DO AVENTAL BRANCO (EAB) E EFEITO DE 
MASCARAMENTO (EM): 
A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e 
fora dele é denominada EAB ou EM, quando seus valores são, 
respectivamente, positivos ou negativos. 
✓ Com base em estudos de MRPA, diferenças iguais ou 
superiores a 15 mmHg na PAS e/ou 9 mmHg na PAD 
indicam EAB significativa, enquanto diferenças iguais 
ou inferiores a -1 mmHg na PAS e/ou PAD indicam EM 
significativa. 
✓ ESSAS SITUAÇÕES NÃO MUDAM O DIAGNÓSTICO, OU 
SEJA, SE O INDIVÍDUO É NORMOTENSO, 
PERMANECERÁ NORMOTENSO; E, SE É HIPERTENSO, 
CONTINUARÁ SENDO HIPERTENSO. 
✓ Contudo, talvez seja útil para identificar indivíduos com 
risco de ter diferenças relevantes na PA dentro e fora do 
consultório, o que pode contribuir para um melhor 
manejo terapêutico. 
 
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO (HAB) E 
HIPERTENSÃO MASCARADA (HM): 
No diagnóstico da HA, são possíveis vários fenótipos. 
✓ DEFINE-SE A NORMOTENSÃO VERDADEIRA 
(NV) COMO AS MEDIDAS DA PA NO 
CONSULTÓRIO E FORA DO CONSULTÓRIO 
NORMAIS, A HA SUSTENTADA (HS) QUANDO 
AMBAS SÃO ANORMAIS, A HAB QUANDO A 
PA É ELEVADA NO CONSULTÓRIO, MAS É 
NORMAL FORA DELE, E HM QUANDO A PA É 
NORMAL NO CONSULTÓRIO, MAS É 
ELEVADA FORA DELE. 
 
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✓ Embora a prevalência varie entre os estudos, a HAB 
pode ser detectada em cerca de 15 a 19% dos indivíduos 
no consultório, alcançando 30 a 40% naqueles com PA 
elevada no consultório. É mais comum nos pacientes 
com HA estágio 1. 
✓ A presença de LOA e o risco de eventos CV associados 
à HAB são menores do que na HS. 
No entanto, em comparação com a NV, a HAB está associada a 
maior atividade adrenérgica, maior prevalência de fatores de 
risco metabólicos, LOA mais frequente e maior risco para 
desenvolver diabetes melito e progressão para HS e hipertrofia 
ventricular esquerda. 
Na HAB, os valores da PA fora do consultório tendem a ser mais 
altos do que na NV, o que pode explicar o aumento do risco a 
longo prazo de eventos CV. 
Assim como a HAB, a prevalência de HM pode variar bastante 
entre as populações. Contudo, de maneira geral, a HM pode 
ser detectada em cerca de 7 a 8% dos indivíduos no consultório, 
podendo atingir aproximadamente 15% dos pacientes 
normotensos. 
✓ Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório 
com relação à PA do consultório, como idade avançada, 
sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, 
atividade física, HA induzida pelo exercício, ansiedade, 
estresse, obesidade, diabetes melito, doença renal 
crônica e história familiar de HA. 
✓ A HM está associada à dislipidemia, à disglicemia, à 
LOA, à pré-hipertensão e à atividade adrenérgica e 
aumenta o risco de desenvolver diabetes melito e HS. 
✓ Metanálises de estudos prospectivos indicam que a 
incidência de eventos CV é cerca de duas vezes maior na 
HM do que na NV, sendo comparável à da HÁ. 
HIPERTENSÃO MASCARADA NÃO CONTROLADA E 
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO NÃO 
CONTROLADA: 
Os termos HAB e HM foram originalmente definidos para 
pessoas que não estavam sendo tratadas para HA. Entretanto, 
em pacientes em uso de medicações anti-hipertensivas 
também pode haver comportamentos discrepantes da PA 
dentro e fora do consultório. Nesse contexto, utilizam-se as 
seguintes nomenclaturas para os pacientes tratados com anti-
hipertensivos: 
✓ HA mascarada não controlada, quando a PA está 
controlada no consultório, mas elevada fora dele; 
✓ HA do avental branco não controlada quando a PA está 
elevada no consultório, mas normal fora dele; 
✓ HA sustentada não controlada, quando a PA no consultório 
e a fora dele estão elevadas; e 
✓ HA controlada, quando a PA está normal no consultório e 
fora dele. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO: 
A HA é uma condição habitualmente assintomática. Por isso, 
deve ser avaliada em todo atendimento médico e em 
programas estruturados de triagem populacional. Nestes 
últimos, mais de 50% dos portadores de HA não sabiam que 
tinham a doença. 
As medidas da PA devem ser realizadas em intervalos regulares, 
com a frequência conforme a classificação de PA. Pessoas 
saudáveis com uma PA ótima no consultório (< 120/80 mmHg) 
ou com PA normal (120-129/80-84 mmHg) devem ter a PA 
medida novamente pelo menos anualmente e nas consultas 
médicas. 
Pacientes com pré-hipertensão (130-139/85-89 mmHg) devem 
ter a PA medida anualmente ou, preferencialmente antes, 
devido às altas taxas de progressão para HA. Além disso, nos 
casos suspeitos de HM, a MAPA ou a MRPA devem ser 
realizadas para detectar tal fenótipo. 
Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico de HA não 
deve se basear exclusivamente na medida da PA em apenas 
uma consulta médica, a menos que esteja substancialmente 
elevada (HA estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de 
LOA ou de doença CV. Para os demais pacientes, as medidas 
repetidas da PA em visitas subsequentes no consultório devem 
ser utilizadas para confirmar uma elevação persistente, bem 
como para classificar o estágio da HA. 
Quanto maior o estágio da HA, maior deverá ser o número de 
visitas e menor o intervalo de tempo entre elas. Assim, 
pacientes em estágio 2 ou 3 poderão requerer mais visitas com 
intervalos de tempo mais curtos entre as visitas (dias ou 
semanas), enquanto aqueles com estágio 1 poderão requerer 
visitas após alguns meses, especialmente quando não há LOA e 
o risco CV é baixo. 
A diretriz recomenda o uso de medidas de PA fora do 
consultório como uma estratégia alternativa às avaliações 
repetidas da PA dentro dele para confirma o diagnóstico de 
HA, desde que sejam logística e economicamente viáveis. Tal 
abordagem pode também gerar informaçõesclínicas 
complementares relevantes, como a detecção de HAB e HM. 
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O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação 
diagnóstica da HA, devido a várias limitações, inclusive a falta 
de padronização da metodologia e das definições. Atualmente, 
não há consenso sobre a resposta normal da PA durante o 
exercício. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR: 
HISTÓRIA CLÍNICA: 
A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser feita 
seguindo-se o método tradicional, constituído por anamnese, 
exame físico e laboratorial. O seguimento de todas as etapas 
permitirá o diagnóstico correto da hipertensão arterial (HA) e 
estratificar o risco cardiovascular e renal, contribuindo para 
estabelecer a estratégia terapêutica mais adequada. 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
ANAMNESE: 
Deve ser realizada anamnese, com história clínica completa, 
perguntas obrigatórias sobre o tempo de diagnóstico e 
tratamentos anti-hipertensivos instituídos previamente 
(medicamentos e doses). 
Além disso, convém apurar os sintomas que indiquem a 
evolução da doença hipertensiva, especialmente a presença de 
lesão de órgãos-alvo (LOA). São importantes os antecedentes 
pessoais e a construção de uma linha de tempo que permita 
melhor compreensão do quadro clínico. 
A história familiar também deve ser obtida para corroborar o 
diagnóstico de HA primária(GR: I; NE: B). 
Durante a consulta, deve ser questionada, entre outros, a 
existência de: fatores de risco específicos para doença 
cardiovascular (DCV) e renal, comorbidades e aspectos 
biopsicossociais, culturais e socioeconômicos. 
É fundamental avaliar o uso de outros medicamentos, fármacos 
e drogas lícitas e ilícitas, que não anti-hipertensivos, que possam 
interferir na PA, bem como pesquisar indícios na história clínica 
que sugiram causas secundárias de HÁ. 
 
EXAME FÍSICO: 
Um exame físico minucioso deve ser realizado, com medida 
correta e repetida da PA e da frequência cardíaca (FC), além de 
se procurar sinais de LOA e de achados que possam sugerir 
causas secundárias de HA. 
Os dados antropométricos, peso e altura, assim como o cálculo 
do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência 
abdominal (CA), têm seus valores de normalidade definidos pela 
World Obesity Federation. 
A avaliação deve contemplar palpação e ausculta cardíaca e de 
carótidas, além de verificação dos pulsos. 
A medida do índice tornozelo braquial (ITB) também é 
incentivada, assim como a fundoscopia. 
Realiza-se o cálculo do ITB por meio da razão entre a pressão 
arterial sistólica (PAS) do braço e a do tornozelo, tanto 
esquerdo quanto direito. 
A relação PAS braço/PAS tornozelo normal é acima de 0,90. 
A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre 0,71-0,90; 
moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40 (GR: IIa, NE: B). 
É ferramenta importante tanto para o diagnóstico de doença 
arterial obstrutiva periférica quanto para o prognóstico de 
eventos cardiovasculares 
Em alguns casos, pode ser indicada a medida da pressão arterial 
sistólica central (PASc) com o intuito de detectar a hipertensão 
sistólica isolada no jovem (hipertensão espúria no jovem), pois, 
diferentemente da medida na artéria braquial, a PASc não se 
encontra elevada (GR: IIa, NE: B). 
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL BÁSICA, AVALIAÇÃO 
DE LESÕES CLÍNICAS SUBCLÍNICAS EM ÓRGÃOS-ALVO: 
A avaliação complementar tem como objetivo detectar lesões 
clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo, no sentido de melhor 
estratificar o risco cardiovascular (CV). 
Para a estratificação do risco CV global, deverão ser levados 
em conta, além dos fatores de risco clássicos, os novos fatores 
de risco que vêm sendo identificados, embora nem todos 
ainda não tenham sido incorporados em escores clínicos. 
Nesta investigação, DESTACAM-SE ALTERAÇÕES DA GLICEMIA 
OU DA HEMOGLOBINA GLICADA, A OBESIDADE ABDOMINAL 
(SÍNDROME METABÓLICA), A PRESSÃO DE PULSO > 65 MMHG 
EM IDOSOS, A HISTÓRIA DE PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA E A 
HISTÓRIA FAMILIAR DE HA (EM HIPERTENSOS LIMÍTROFES) 
 
 
A alteração da velocidade de onda de pulso (VOP), quando 
disponível, é um exame que denota LOA, podendo reclassificar 
os pacientes de risco CV intermediário para risco elevado (GR: 
IIa, NE: 
A) A AVALIAÇÃO LABORATORIAL BÁSICA DEVE FAZER 
PARTE DA ROTINA INICIAL DE TODO PACIENTE 
HIPERTENSO. 
B) São recomendadas: DOSAGEM SÉRICA DE 
POTÁSSIO, ÁCIDO ÚRICO, 
CREATININA, GLICEMIA E PERFIL 
LIPÍDICO; E REALIZAÇÃO DE UM 
EXAME SUMÁRIO DE URINA E DE 
ELETROCARDIOGRAMA, PARA 
POSSÍVEL DETECÇÃO DE HIPERTROFIA 
VENTRICULAR ESQUERDA. 
Para a avaliação da função renal, devemos obter o ritmo de 
filtração glomerular estimado calculado pelas fórmulas do 
Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD) ou, 
preferencialmente, pelo Chronic Kidney Diseases Epidemiology 
Collaboration (CKD-EPI), que podem ser obtidas no site 
http://mdrd.com/. 
Tem ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) com a 
interpretação dos valores para a classificação em estágios (E1 a 
E5) e o prognóstico da doença renal crônica, levando-se em 
conta a categoria de albuminúria, de acordo com o Kidney 
Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO). 
As cores expressam o prognóstico renal e a conduta. 
✓ O VERDE indica bom prognóstico e baixo risco; 
✓ O AMARELO, risco intermediário, devendo-se 
monitorizar o paciente; 
✓ O LARANJA, alto risco, mau prognóstico, com 
obrigatoriedade de referenciar para o especialista; e 
✓ O VERMELHO, risco muito alto, mau prognóstico e 
obrigatoriedade de referenciar para o especialista. 
 
 
➔ COM RELAÇÃO À AVALIAÇÃO RENAL: 
✓ Recomenda-se que o laboratório de análises clínicas 
disponibilize o resultado do exame de dosagem de 
creatinina acompanhado do resultado do RFG-e (GR: I, 
NE: B); 
✓ Não recomendamos a dosagem de clearance de 
creatinina (urina de 24h), exceto para alteração 
http://mdrd.com/
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significativa da massa muscular (amputação), superfície 
corporal de extremos e instabilidade clínica ; 
✓ Recomenda-se que se investigue a 
proteinúria/albuminúria utilizando-
se pela ordem de importância: razão 
albuminúria/ creatininúria (RAC), 
razão proteinúria/creatininúria 
(RPC); 
✓ urinálise por fita de proteinúria total com leitura 
automática e urinálise por fita de proteinúria total com 
leitura manual. Recomenda-se que os laboratórios 
clínicos relatem RAC e RPC de qualquer amostra de urina 
e não apenas suas concentrações . 
 
 
 
 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS: 
A avaliação laboratorial básica deverá contemplar os exames 
definidos na Tabela 5, segundo as VI Diretrizes 
Brasileiras de Hipertensão. 
 
Segundo a Diretriz Europeia de Hipertensão, os 
exames recomendados para a avaliação do paciente com HAS 
são os apresentados na Tabela 6, sendo divididos em testes de 
rotina, testes adicionais baseados no histórico clínico, exame 
físico e exames de rotina e avaliação especializada, em geral de 
competência do especialista em hipertensão arterial sistêmica. 
 
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Essa mesma diretriz europeia considera a aplicação de exames 
segundo o valor preditivo, a disponibilidade e a 
reprodutibilidade e a relação custo/ eficácia. Esses parâmetros 
deverão ser considerados antes da decisão de solicitar exames 
nas avaliações dos pacientes com HAS. 
 
OUTROS ASPECTOS FUNDAMENTAIS PARA O CONHECIMENTO 
APROPRIADO DOS PACIENTES COM HAS SÃO RELACIONADOS 
À IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO CONCOMITANTES. 
➢ A maior parte dos pacientes com HAS apresenta, além 
da doença, outros fatores de risco associados, sendo 
por isso indispensável identificá-los por meio do 
histórico clínico e dos exames subsidiários. 
➢ Outras avaliações laboratoriais recomendadas e de 
utilidade são representadas por exames que 
possibilitam a identificação de lesões subclínicas em 
órgãos-alvo. Pode-se com isso ampliar a avaliação dos 
pacientes com HAS, refinando o conhecimento sobre 
eles. 
A Tabela 9 exibe as avaliações que poderão ser feitas com esse 
objetivo, devendo-se considerar o que está explicitado na 
Tabela 7. 
 
 
A análise judiciosa dessas avaliações tornará as utilizações 
desses exames mais apropriadas. APÓS A AVALIAÇÃO CLÍNICA 
E LABORATORIAL, A IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO 
ASSOCIADOS E DOENÇAS PRESENTES É NECESSÁRIA PARA A 
OBTENÇÃO DA ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO E A QUALIFICAÇÃO 
DOS INDIVÍDUOS PORTADORES DE HAS. Dessa forma, devemos 
acrescentar às avaliações já realizadas informações como: 
➢ IDADE (HOMENS COM MAIS DE 55 ANOS E MULHERES 
COM 65 ANOS OU MAIS); 
➢ TABAGISMO; 
➢ DISLIPIDEMIAS; 
➢ DIABETE MELITO E 
➢ HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR PRECOCE. 
Igualmente, as condições clínicas associadas deverão fazer parte 
da avaliação complementar. 
Com esse conjunto de dados e informações, deveremos, então, 
fazer a estratificação do risco cardiovascular. 
 
 
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OBJETIVO 02: 
 
O PRINCIPAL OBJETIVO DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL É A DIMINUIÇÃO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE 
CARDIOVASCULARES PELO CONTROLE ADEQUADO DA PRESSÃO 
ARTERIAL. 
Para atingi-lo, vários fatores devem ser considerados, pois a 
hipertensão é uma doença crônica de etiologia multifatorial. 
Assim, o tratamento deve incluir, entre outras ações, a 
participação do paciente na compreensão da importância do 
tratamento de uma doença essencialmente assintomática e 
também ser integrado com a adoção de hábitos de vida 
saudáveis e medicamentos apropriados. DE MANEIRA GERAL, 
O TRATAMENTO ATUAL DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DEVE SER 
INDIVIDUALIZADO, CONSIDERANDO-SE AS CONDIÇÕES 
CLÍNICAS ASSOCIADAS A ELA, OS ASPECTOS 
SOCIODEMOGRÁFICOS E AS EVIDÊNCIAS DE BENEFÍCIOS COM 
DETERMINADA CLASSE FARMACOLÓGICA PARA AQUELE TIPO 
DE PACIENTE. 
No futuro, espera -se que a utilização da genética e da 
farmacogenética possa tornar o tratamento muito mais 
individualizado e direcionado na medida em que avalia e 
prediz as respostas às dietas apropriadas, à atividade física 
regular e aos efeitos dos medicamentos anti-hipertensivos. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL: 
O tratamento farmacológico da hipertensão arterial se iniciou 
no início do século passado, com medicações que atuavam no 
sistema nervoso central que eram eficazes em pacientes com 
hipertensão grave, mas traziam efeitos colaterais muito 
indesejáveis. 
Com o passar dos anos, e o melhor entendimento da 
fisiopatologia da doença, novas medicações foram surgindo, e 
os benefícios do tratamento foram sendo evidenciados a partir 
de estudos clínicos prospectivos randomizados em diferentes 
populações. 
As diretrizes internacionais recentes de hipertensão orientam o 
tratamento medicamentoso considerando, sobretudo, os 
resultados dos desfechos cardiovasculares e de mortalidade 
observados nos principais estudos que avaliaram os principais 
fármacos usados para o tratamento anti-hipertensivo na 
prática clínica. Os ensaios clínicos com desfechos 
cardiovasculares relevantes têm demonstrado redução de 
morbidade e mortalidade com todas as principais classes 
farmacológicas anti-hipertensivas, incluindo diuréticos, 
inibidores da enzima conversora da angiotensina 
(iECA), bloqueadores do receptor AT1 da 
angiotensina II (BRA), betabloqueadores e 
antagonistas dos canais de cálcio (ACC). 
As DIRETRIZES EUROPEIAS atuais recomendam essas classes 
como as mais adequadas para o início e também para o 
acompanhamento do tratamento da hipertensão arterial, tanto 
em monoterapia ou quando necessário em combinações, 
enquanto as RECOMENDAÇÕES AMERICANAS E INGLESAS 
incluem as mesmas classes como primeira escolha, exceto os 
betabloqueadores. 
Os benefícios do tratamento estão relacionados a cada classe 
individualmente, mas devemos destacar que na maior parte dos 
estudos foi necessária a associação de anti-hipertensivos para 
se atingir as metas de redução da pressão arterial preconizadas. 
Com base nessas evidências, todas as recomendações recentes 
para o tratamento anti-hipertensivo indicam a introdução 
precoce da associação de duas classes farmacológicas quando o 
paciente apresentar pressão arterial superior a 160/100 mmHg. 
Todos os ensaios clínicos realizados até hoje mostraram que a 
diminuição dos eventos cardiovasculares associada ao 
controle da pressão arterial tem relação direta com a redução 
da pressão arterial persistente, e parece ser independente da 
classe farmacológica do medicamento utilizado. 
➢ Redução de risco cardiovascular semelhante é observada 
também em subpopulações de hipertensos, como idosos, 
diabéticos e portadores de insuficiência renal. 
➢ Em pacientes idosos, diminuir a pressão arterial leva a uma 
significativa redução de eventos cardiovasculares, 
independentemente da classe medicamentosa, e as 
evidências mais contundentes indicam que a meta de 
tratamento não deve ser tão agressiva, podendo ter 
toleráveis níveis de até 150 mmHg para a pressão sistólica, 
mas que podem atingir valores inferiores a 140 mmHg se o 
paciente não tiver efeitos adversos associados. 
➢ Nos pacientes que apresentam DISFUNÇÃO RENAL 
moderada a significativa, a redução da pressão arterial é 
uma das mais importantes estratégias, pois visa evitar a 
ocorrência de eventos cardiovasculares, sem aparente 
superioridade de uma classe farmacológica sobre a outra. 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
AO SE INICIAR O USO DE UM MEDICAMENTO PARA OBTER O 
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL, É FUNDAMENTAL A 
EXISTÊNCIA DE UMA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE BEM 
CONSTITUÍDA PARA QUE O PACIENTE POSSA COMPREENDER 
DE MANEIRA ADEQUADA QUE O USO CORRETO DA 
MEDICAÇÃO É MUITO IMPORTANTE PARA O SUCESSO DO 
TRATAMENTO, QUE, NA MAIORIA DAS VEZES, É PARA SEMPRE. 
Também é muito importante explicar ao paciente de que forma 
a diminuição da pressão arterial vai ocorrer, o que é esperado 
conseguir com o tratamento além de reduzir a pressão, a 
possibilidade de haver mudanças na medicação inicialmente 
prescrita e o tempo que será necessário para que o efeito 
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desejado dos medicamentos seja alcançado, além dos efeitos 
colaterais que podem surgir. Todas essas explicações são 
imprescindíveis para o melhor controle da pressão arterial e 
consequentemente para a prevenção de suas complicações, 
poisisso contribui para a adesão ao tratamento. 
A escolha do medicamento para o tratamento anti-hipertensivo 
deve considerar as principais características do fármaco que 
devem se aproximar ao máximo das descritas na Tabela 1, de 
acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. 
 
 Apesar de não existir medicação anti-hipertensiva que 
apresente todas essas características, é fundamental escolher 
o medicamento que tenha as melhores características para o 
paciente que irá recebê-la. 
 
 
 
 
 
 
 
 
De acordo com as últimas diretrizes brasileiras, qualquer uma 
das principais classes de anti-hipertensivos mostradas na 
Tabela 2 e comercialmente disponível no Brasil, pode ser 
escolhida para o tratamento da hipertensão arterial, desde 
que as indicações e contraindicações específicas e o perfil 
clínico individual dos pacientes sejam considerados. 
 
Os principais fármacos utilizados para o tratamento da 
hipertensão arterial, as respectivas doses baseadas no uso delas 
nos ensaios clínicos mais relevantes sobre o impacto na redução 
da pressão arterial e da morbidade e mortalidade 
cardiovascular, estão relacionados na Tabela 3 
 
 
DIURÉTICOS: 
Os diuréticos reduzem a pressão arterial por mecanismos que 
incluem inicialmente um AUMENTO DA EXCREÇÃO RENAL DE 
SÓDIO E ÁGUA, com consequente diminuição do volume 
extracelular, e, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume 
sanguíneo praticamente se normaliza e há vaso dilatação por 
diminuição da resistência vascular periférica em razão de um 
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mecanismo ainda não reconhecido. Em estudos experimentais 
prévios, demonstrou-se redução de cálcio intracelular e do 
tônus vascular induzidos por diuréticos tiazídicos, levando à 
vasodilatação. 
Os diuréticos têm comprovado efeito anti-hipertensivo e nos 
ensaios clínicos mais importantes têm demonstrado relevante 
capacidade para reduzir morbidade e mortalidade 
cardiovasculares. 
Para a escolha do tratamento anti-hipertensivo, deve-se dar 
preferência ao uso dos diuréticos TIAZÍDICOS E SIMILARES, em 
doses de 12,5 a 50 mg, conforme a medicação. 
O efeito anti-hipertensivo pode diferir entre os tiazídicos 
conforme a dose utilizada, sobretudo entre a CLORTALIDONA E 
A HIDROCLOROTIAZIDA. 
➢ A redução da pressão arterial observada com 25 mg de 
clortalidona equivale à mesma redução observada 
com 50 mg de hidroclorotiazida. 
Portanto, dá-se preferência ao uso de clortalidona , 
especialmente em pacientes que apresentam sinais de 
hipervolemia associados a um excesso da ingestão de sódio. 
 
Os DIURÉTICOS DE ALÇA, como a FUROSEMIDA E A 
BUMETAMIDA, são indicados no tratamento da hipertensão 
arterial na presença de insuficiência renal com taxa de filtração 
glomerular abaixo de 30 mL/ min/1,73 m2 ou de insuficiência 
cardíaca congestiva com retenção de sódio e água. 
Em pacientes com maior gravidade de hipervolemia 
(insuficiências cardíaca e renal avançadas ou em associação), os 
diuréticos de alça podem ser indicados em associação com os 
TIAZÍDICOS, tanto para controle do edema quanto para 
redução dos sintomas de congestão pulmonar, além do melhor 
controle da pressão arterial, devendo-se ter cautela quanto ao 
maior risco de eventos adversos. 
Os diuréticos que têm ação no túbulo distal, conhecidos como 
POUPADORES DE POTÁSSIO, como a ESPIRONOLACTONA E O 
EPLERENONA, têm efeitos diuréticos e anti-hipertensivos 
limitados, mas são indicados para a prevenção e o tratamento 
de hipocalemia, se usados em associação com os tiazídicos e 
com os diuréticos de alça. 
Outra indicação da espironolactona é como quarta opção 
farmacológica em pacientes com hipertensão resistente, isto é, 
a hipertensão arterial que não se controla com esquema 
terapêutico de três classes (diuréticos, iECA, antagonistas de 
canais de cálcio) e, além disso, esses diuréticos são indicados 
como primeira escolha nos pacientes portadores de 
hiperaldosteronismo primário. Quando usados cronicamente, 
sobretudo em pacientes com disfunção renal, os níveis de 
potássio devem ser frequentemente monitorados. 
 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
Entre os principais efeitos adversos descritos com o uso crônico 
dos diuréticos, particularmente em doses mais altas, destacam-
se a HIPERURICEMIA COM SINAIS E SINTOMAS DE GOTA E A 
HIPOPOTASSEMIA, QUE PODE PROVOCAR CÃIBRAS, E, NOS 
GRAUS MAIS ACENTUADOS, ARRITMIAS VENTRICULARES, 
PRINCIPALMENTE QUANDO ASSOCIADA À HIPOMAGNESEMIA. 
Para diminuir o risco dos efeitos colaterais sem prejudicar o 
efeito anti-hipertensivo, recomendam-se doses mais baixas de 
diuréticos, sobretudo em associação com outros anti-
hipertensivos. Há evidências de que o uso crônico de diuréticos 
em altas doses pode levar ao surgimento de intolerância à 
glicose e também a um maior risco de desenvolvimento de 
diabetes, além de elevar os níveis de triglicérides, 
especialmente nos pacientes que tenham predisposição para 
apresentar essas alterações metabólicas, como os portadores 
de obesidade ou de síndrome metabólica. 
 
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO (ACC): 
O mecanismo principal pelo qual os antagonistas dos canais de 
cálcio reduzem a pressão arterial DECORRE DA DIMINUIÇÃO DA 
RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA POR REDUÇÃO DA 
CONCENTRAÇÃO DE CÁLCIO NAS CÉLULAS MUSCULARES LISAS 
VASCULARES. 
✓ Essa menor concentração de cálcio resulta de um 
menor influxo transmembrana do cálcio extracelular 
dependente de voltagem que age no músculo liso 
vascular. 
✓ Há três subtipos de antagonistas de canais de cálcio com 
um mesmo mecanismo vasodilatador comum, mas com 
características farmacológicas diferentes: 
 
A ação anti-hipertensiva dos antagonistas de canais de cálcio é 
muito potente, PRINCIPALMENTE A DOS DI-
HIDROPIRIDÍNICOS, e os estudos mostram redução significativa 
da morbidade e mortalidade cardiovasculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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✓ Essa classe é especialmente eficaz na redução de 
acidente vascular encefálico, que teve uma diminuição 
de até 40% em alguns estudos com a medicação. 
Dentre os antagonistas de canais de cálcio, devem ser usados 
preferencialmente aqueles que têm duração de ação mais 
prolongada. 
✓ NAS ÚLTIMAS DIRETRIZES AMERICANAS, OS 
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO SÃO 
INDICADOS COMO PRIMEIRA OPÇÃO PARA O 
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM 
PACIENTES AFRODESCENDENTES. 
✓ Além disso, essa classe medicamentosa também 
apresenta comprovada eficácia, tolerabilidade e 
segurança no tratamento anti-hipertensivo de 
pacientes com doença arterial coronariana. 
✓ Em pacientes com hipertensão arterial associada à 
arritmia supraventricular, AS FENILALQUILAMINAS são 
uma ótima opção de tratamento. 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
Os efeitos adversos dos antagonistas de cálcio mais 
frequentemente observados são, na maioria dos casos, dose-
dependentes e INCLUEM EDEMA DE MEMBROS INFERIORES, 
CEFALEIA, TONTURA E RUBOR FACIAL (MAIS COMUM COM DI-
HIDROPIRIDÍNICOS DE CURTA AÇÃO). O edema é mais 
observado no maléolo e tem características gravitacionais, 
melhorando com a posição supina, e também pode ser 
atenuado com o uso associado de iECA ou BRA. 
Novas gerações dos ACC, como o LEVANLODIPINO, parecem 
promover uma redução significante na taxa de edema de 
membros inferiores. 
Outro efeito observado mais raramente é a hipertrofia 
gengival, que pode ocasionar dor e dificuldades para a 
mastigação. 
✓ Os di-hidropiridínicos, que têm curta duração de ação, 
podem causar um importante estímulo simpático 
reflexo,com taquicardia prejudicial para o sistema 
cardiovascular. 
✓ Outro efeito adverso que pode ser observado com as 
fenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas 
(diltiazem), sobretudo quando associadas a 
betabloqueadores, é depressão da função miocárdica e 
bloqueio atrioventricular, que podem levar a sérias 
consequências. 
✓ Obstipação intestinal também pode ser observada 
com verapamil, que deve ser usado com cautela em 
pacientes com distúrbios gastrointestinais. 
 
 
 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA 
ANGIOTENSINA (iECA) 
Os mecanismos hipotensores do uso crônico dos iECA são 
vários, INCLUINDO A DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS CIRCULANTES 
DA ANGIOTENSINA II GERADA POR INIBIÇÃO DA ENZIMA 
CONVERSORA DA ANGIOTENSINA, BLOQUEANDO ASSIM A 
TRANSFORMAÇÃO DA ANGIOTENSINA I EM ANGIOTENSINA II 
TANTO NO SANGUE QUANTO NOS TECIDOS. A inibição da 
enzima conversora da angiotensina pode reduzir a pressão 
arterial por outros mecanismos, 
1. COMO DIMINUIÇÃO DE ATIVIDADE DO SISTEMA 
NERVOSO SIMPÁTICO (MENOR LIBERAÇÃO DE 
NORADRENALINA NOS NEURÔNIOS TERMINAIS), 
MENOR RETENÇÃO DE SÓDIO POR REDUÇÃO DA 
SECREÇÃO DE ALDOSTERONA E/ OU 
2. AUMENTO DO FLUXO DE SANGUE RENAL E 
DIMINUIÇÃO NA FORMAÇÃO DE ENDOTELINA. 
Os iECA têm um efeito anti-hipertensivo semelhante aos 
observados com outras classes farmacológicas, atingindo 
resposta de controle de pressão arterial em 40 a 60% dos 
pacientes hipertensos em estágios 1 ou 2. 
✓ Existem fortes evidências de que a morbidade e a 
mortalidade cardiovasculares diminuem 
significativamente em hipertensos tratados com 
inibidores da ECA. 
✓ Além desse benefício em hipertensos, os inibidores da 
ECA também reduzem complicações e mortalidade 
cardiovasculares28 em pacientes após infarto agudo 
do miocárdio, portadores de insuficiência cardíaca, 
naqueles com alto risco para aterosclerose e na 
prevenção secundária do acidente vascular encefálico. 
✓ A administração de iECA em longo prazo atenua o 
declínio da função renal em portadores de nefropatia 
diabética ou nefropatias por outras etiologias. 
Na Tabela 5, são apresentadas as principais condições clínicas 
que indicam o uso dos inibidores da iECA como primeira escolha 
no tratamento da hipertensão arterial 
 
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EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
De modo geral, os iECA são bem tolerados, não têm 
interferência na qualidade de vida e muitos pacientes relatam 
sensação de bem-estar com seu uso. Os efeitos adversos mais 
comumente descritos pelos pacientes que usam esses 
medicamentos são alteração do paladar, tosse seca e reações 
de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema 
angioneurótico, que são mais raras. 
Em pacientes hipertensos com doença renal crônica, 
especialmente naqueles com ritmo de filtração glomerular 
abaixo de 60 mL/1,73m2, o uso do iECA pode promover 
aumento dos níveis de creatinina de até 30% dos valores 
basais, além de elevação de potássio sérico, que devem ser 
sempre monitorados. 
Apesar disso, a utilização de iECA em longo prazo em pacientes 
com insuficiência renal crônica tem efeito protetor com 
atenuação da perda de função renal. 
Por outro lado, em pacientes com estenose de artéria renal 
bilateral ou unilateral associada a rim único, os iECA podem 
levar à redução da filtração glomerular com maior aumento 
dos níveis séricos de ureia e da creatinina e, por isso, devem 
ser contraindicados nesses pacientes. 
Em pacientes hipertensas durante a gravidez, os iECA são 
contraindicados por causa do risco de provocarem 
complicações fetais. 
Assim, sua indicação deve ser cautelosa em adolescentes e 
mulheres em idade fértil, que devem ser orientadas a não 
engravidar enquanto estiverem usando a medicação. 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA 
ANGIOTENSINA II (BRA) 
Os BRA foram disponibilizados para o uso clínico como anti-
hipertensivos no final do século XX. O PRINCIPAL MECANISMO 
DE AÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA DOS BRA É A INIBIÇÃO DA AÇÃO 
DA ANGIOTENSINA II NOS RECEPTORES AT1 PELO BLOQUEIO 
DESTES, ALÉM DE PROPORCIONAR AÇÃO MAIS EFETIVA DA 
ANGIOTENSINA II NOS RECEPTORES AT2, QUE GERA 
VASODILATAÇÃO POR AUMENTO INDIRETO DA PRODUÇÃO DE 
ÓXIDO NÍTRICO. Assim, os BRA podem reduzir a resistência 
vascular periférica sem modificar o débito cardíaco ou a 
frequência cardíaca e sem interferir no metabolismo de 
carboidratos ou de lípidios. Os ensaios clínicos também 
demonstram eficácia dos BRA no tratamento da hipertensão 
arterial, sobretudo em populações de alto risco, com redução 
significativa da morbidade e da mortalidade cardiovascular. 
Os efeitos anti-hipertensivos dos BRA parecem ser 
semelhantes tanto em jovens quanto em idosos, assim como 
em homens e mulheres. Em pacientes com diabete melito do 
tipo 2 e nefropatia instalada ou incipiente, o uso dos BRA 
também tem ação nefroprotetora. 
Os principais fármacos representantes da classe são A 
LOSARTANA, A VALSARTANA, A IRBERSARTANA, A 
CANDESARTANA E A OLMESARTANA, SENDO QUE OS DOIS 
ÚLTIMOS POSSUEM AÇÃO MAIS PROLONGADA. 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
Os BRA têm boa tolerabilidade, com prevalência de efeitos 
adversos semelhantes aos observados com o placebo nos 
estudos realizados até o momento, mas em uma pequena 
porcentagem dos usuários são referidas tonturas e, mais 
raramente, reação de hipersensibilidade cutânea. 
As precauções com o uso dos BRA são as mesmas descritas 
para o uso dos iECA. 
 
INIBIDORES ADRENÉRGICOS: 
 
BETABLOQUEADORES: 
Os mecanismos pelos quais os betabloqueadores reduzem a 
pressão não são totalmente conhecidos, mas as evidências 
indicam que o efeito hipotensor seja em razão de alguns destes: 
REDUÇÃO PARCIAL DO DÉBITO CARDÍACO, DIMINUIÇÃO DA 
LIBERAÇÃO DE RENINA PELO APARELHO JUSTAGLOMERULAR, 
AÇÃO NOS BARORRECEPTORES E DIMINUIÇÃO DAS 
CATECOLAMINAS NAS SINAPSES DOS NEURÔNIOS. 
Há diferenças nas ações entre os subtipos de 
betabloqueadores, pois apresentam seletividades distintas 
aos receptores adrenérgicos (~1 e ~2), e os desenvolvidos mais 
recentemente têm efeitos de vasodilatação por mecanismos 
diversos, como aumento da disponibilidade de óxido nítrico 
(nebivolol) ou ação antagonista no receptor alfa-1-adrenérgico 
( carvedilol). 
Desde os anos 1970, os betabloqueadores adrenérgicos têm se 
mostrado eficazes em reduzir a pressão arterial e 
recomendados como opção de tratamento da hipertensão 
arterial. ATUALMENTE ELES SÃO A PRIMEIRA ESCOLHA 
TERAPÊUTICA EM PACIENTES HIPERTENSOS QUE 
APRESENTAM ASSOCIADAMENTE DOENÇA ARTERIAL 
CORONÁRIA, ARRITMIAS CARDÍACAS COMO A TAQUICARDIA 
SUPRAVENTRICULAR, ENXAQUECA, ALÉM DE OUTRAS 
INDICAÇÕES COMPULSÓRIAS QUE ESTÃO ASSINALADAS NA 
TABELA 6. 
 
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Apesar disso, nas últimas duas décadas, a partir dos resultados 
de alguns ensaios clínicos e de meta-análises, o verdadeiro 
benefício dos betabloqueadores como tratamento inicial 
hipotensor tem sido questionado. ESSE QUESTIONAMENTO SE 
REFLETIU EM DIRETRIZES INTERNACIONAIS, QUE NÃO 
RECOMENDAM MAIS OS BETABLOQUEADORES COMO 
PRIMEIRA ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO. 
Entretanto, essa classe farmacológica continua sendo a 
preferida para pacientes hipertensos com insuficiência 
cardíaca ou doença coronária associada, baseados em 
resultados de ensaios clínicos nos quais os pacientes que 
apresentavam infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca e 
receberam betabloqueadores tiveram um melhor prognóstico 
cardiovascular, inclusive com risco menor de mortalidade. 
Apesar desses benefícios comprovados dos betabloqueadoresna prevenção secundária de eventos cardiovasculares, não há 
evidências claras de que medicamentos mais antigos dessa 
classe tenham eficácia em prevenir eventos cardiovasculares 
primários em pacientes com hipertensão arterial. 
Diversos ensaios clínicos randomizados e controlados falharam 
em mostrar o benefício dos betabloqueadores quando 
comparados com outros anti-hipertensivos. 
Em pacientes mais jovens, com menos de 60 anos, os estudos 
mostram redução significativa da morbidade e da mortalidade 
cardiovascular com o uso de betabloqueadores como anti-
hipertensivos. 
No entanto, em pacientes idosos com mais de 60 anos, estudos 
clínicos e meta-análises mais recentes não demonstraram 
redução significativa de desfechos cardiovasculares, 
sobretudo acidente vascular encefálico. 
Assim, em pacientes idosos, o uso dessa classe farmacológica 
seria indicado apenas para as situações especiais descritas na 
Tabela 6. 
Deve-se ressaltar que a maior parte dos estudos com 
betabloqueadores em hipertensão arterial utilizou o 
ATENOLOL como o fármaco principal, e o efeito não 
satisfatório verificado é mais relacionado ao próprio 
medicamento do que à classe farmacológica, pois outros 
estudos que empregaram outros betabloqueadores, como 
METOPROLOL, não mostraram ausência de benefícios em 
relação ao placebo ou aos demais fármacos anti-hipertensivos 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
As ocorrências das reações adversas associadas ao uso dos 
betabloqueadores depende das características farmacológicas 
destes, como especificidade pelos subtipos dos receptores beta 
-adrenérgicos, sua distribuição nos receptores e sua 
solubilidade. De modo geral, na prática clínica, essa classe é bem 
tolerada, mas ALGUNS EFEITOS COLATERAIS QUE INCLUEM 
FADIGA, DEPRESSÃO, DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE 
EXERCÍCIO, DISFUNÇÃO SEXUAL E CRISES DE ASMA SÃO 
DESCRITOS E PODEM COMPROMETER A ADESÃO AO 
TRATAMENTO. O uso continuado dos betabloqueadores tem 
sido relacionado também a efeitos metabólicos que podem 
influenciar a evolução clínica dos pacientes hipertensos, 
sobretudo quando estes apresentam síndrome metabólica. 
Dentre esses efeitos metabólicos que são mais observados com 
os betabloqueadores mais antigos, destacam-se a 
HIPERGLICEMIA E A HIPERTRIGLICERIDEMIA. Como esses 
betabloqueadores não apresentam ação vasodilatadora 
periférica, o aumento persistente da resistência vascular 
periférica diminui a disponibilidade de glicose ao músculo 
esquelético, reduzindo seu uso, o que gera intolerância à 
glicose. Consequentemente, isso pode gerar o aparecimento 
de novos casos de diabete, como tem sido demonstrado em 
ensaios clínicos que utilizaram betabloqueadores por pelo 
menos um ano. Entretanto, cabe ressaltar que o aparecimento 
de DIABETE foi apenas observado em estudos com ATENOLOL, 
mas não foi visto em outros estudos, que utilizaram metoprolol 
ou propranolol. 
Em contrapartida, OS BETABLOQUEADORES ADRENÉRGICOS 
MAIS RECENTES, COMO O CARVEDILOL E O NEBIVOLOL, NÃO 
INFLUENCIAM O METABOLISMO GLICÍDICO OU LIPÍDICO, OU 
ATÉ PODEM MELHORAR AS ALTERAÇÕES METABÓLICAS, 
POSSIVELMENTE EM RAZÃO DO EFEITO VASODILATADOR COM 
REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA E CONSEQUENTE 
MELHORA DA CAPTAÇÃO DE GLICOSE PELOS TECIDOS 
PERIFÉRICOS. Além disso, a suspensão abrupta do uso de 
betabloqueadores pode proporcionar aumento da atividade 
simpática, manifesta por hipertensão arterial rebote, 
taquicardia e/ou manifestações clínicas de isquemia 
miocárdica (angina etc.), principalmente em pacientes 
hipertensos com níveis prévios muito elevados de pressão 
arterial. Por causa desses e de outros efeitos adversos, as 
contraindicações dos betabloqueadores de primeira e segunda 
geração são: pacientes com asma brônquica, doença pulmonar 
obstrutiva crônica e bloqueio atrioventricular avançado 
(segundo grau e total). Os betabloqueadores devem ser 
utilizados com cautela em pacientes com doença arterial 
periférica, especialmente nos que apresentam claudicação 
intermitente. 
 
ALFABLOQUEADORES: 
OS ALFABLOQUEADORES REDUZEM A PRESSÃO ARTERIAL POR 
DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA 
MEDIADA POR AÇÃO ANTAGONISTA SELETIVA DOS 
RECEPTORES ALFA-1-ADRENÉRGICOS VASCULARES. 
Por causa desse efeito, HÁ MAIOR TENDÊNCIA DE SE OBTER 
UMA REDUÇÃO MAIS ACENTUADA DA PRESSÃO ARTERIAL NA 
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA DO QUE NA POSIÇÃO SUPINA, E POR 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Salmos 23. 
ISSO OS ALFABLOQUEADORES DEVEM SER USADOS COM 
CAUTELA EM IDOSOS. Os principais medicamentos 
representantes da classe para o tratamento da hipertensão 
arterial são o DOXAZOSIN E O PRAZOSIN, que são 
indicados como quarta opção terapêutica em associação com 
outras classes em hipertensão resistente, visto que o efeito 
hipotensor é discreto como monoterapia. 
Contudo, apresentam uma vantagem de terem efeito neutro 
ou mesmo melhorar o metabolismo lipídico e glicídico , 
permitindo seu uso em pacientes com diabete ou dislipidemias 
graves. 
Além disso, os alfabloqueadores, principalmente o 
doxazosin, melhoram os sintomas de pacientes portadores 
de hipertrofia prostática benigna, e têm indicação compulsória 
nesse grupo de pacientes quando apresentam essa condição 
associada à hipertensão arterial. 
EM RAZÃO DESSA SUA AÇÃO PRINCIPAL NOS RECEPTORES 
ALFA-1-ADRENÉRGICOS, OS ALFABLOQUEADORES SÃO OS 
AGENTES DE PRIMEIRA ESCOLHA NO TRATAMENTO DE 
PACIENTES PORTADORES DE FEOCROMOCITOMA ANTES DO 
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
O efeito mais indesejável dos alfabloqueadores é a condição 
conhecida como "hipotensão da primeira dose", isto é, 
hipotensão postural exacerbada, que geralmente ocorre 30 a 
90 minutos após a administração da primeira dose do 
medicamento. Outro efeito que limita seu uso crônico na 
maioria dos pacientes é o surgimento de tolerância às doses 
terapêuticas, exigindo o uso de doses gradativamente maiores 
para se obter o mesmo efeito hipotensor. Também são 
descritos com seu uso palpitações taquicárdicas e, em alguns 
casos, astenia limitante. 
Apesar de ter sido usado para tratamento de insuficiência 
cardíaca antes da era dos iECA, resultados do estudo clínico 
demonstraram maior número de internações por insuficiência 
cardíaca congestiva entre os pacientes tratados com o 
alfabloqueador doxazosin quando comparados com os que 
utilizaram a clortalidona. Assim, a partir desses resultados, o 
doxazosin NÃO DEVE SER MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO 
DE PRIMEIRA ESCOLHA, a não ser que o paciente apresente 
uma indicação precisa, como a alteração prostática já 
mencionada. 
 
AGENTES DA AÇÃO SIMPÁTICA CENTRAL: 
Apesar de ter sido uma das primeiras classes terapêuticas 
usadas para o controle da pressão arterial com comprovada 
eficácia, o uso desses agentes como monoterapia no 
tratamento da hipertensão arterial é extremamente limitado 
em razão da elevada incidência de eventos adversos quando 
empregados em doses muito altas. Essa classe farmacológica 
engloba basicamente dois subgrupos de fármacos: OS 
INIBIDORES DE RECEPTORES IMIDAZOLIDÍNICOS 
(MOXONIDINA E RILMENIDINA) E OS AGONISTAS DOS 
RECEPTORES PRÉ- -SINÁPTICOS CENTRAIS ALFA-2-
ADRENÉRGICOS (ALFAMETILDOPA, CLONIDINA E 
GUANABENZO). 
Entre esses, a alfametildopa, indicada durante a hipertensão 
na gestação, e a clonidina, quarta opção medicamentosa em 
pacientes com hipertensão resistente, são as mais utilizadas da 
classe. 
Os agentes de ação simpática central diminuem diretamente o 
tônus simpático cardíaco e vascular ao estimular receptores 
alfa-2-adrenérgicos no núcleo da medula ventrolateral rostral 
no sistema nervoso central, resultando em vaso dilatação e 
redução da frequência cardíaca. Portanto, a pressão arterial 
diminui,assim como possíveis manifestações adrenérgicas 
associadas podem ser atenuadas ou desaparecer. A despeito do 
efeito hipotensor discreto como monoterapia, podem ser úteis 
quando utilizados em associação com medicamentos de outras 
classes, como diuréticos, particularmente quando há evidência 
clínica de hiperatividade simpática ou em pacientes que 
apresentam muita ansiedade. 
Como não interferem com o perfil metabólico, servem como 
opções para associação com outras classes em pacientes com 
diabete e/ ou dislipidemias. 
A ALFAMETILDOPA É RECOMENDADA COMO ANTI-
HIPERTENSIVO DE PRIMEIRA ESCOLHA PARA O TRATAMENTO 
DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE A GESTAÇÃO, POIS 
APRESENTA SEGURANÇA FAVORÁVEL TANTO DA MÃE QUANTO 
DO FETO, SENDO A DOSE MÁXIMA 2 G POR DIA. 
A clonidina, em doses inferiores a 0,600 mg por dia, é uma 
opção como quarta medicação no paciente com hipertensão 
resistente não controlada com três fármacos combinados 
adequadamente. 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
Os efeitos mais observados com o uso dessa classe são 
decorrentes, em sua maioria, da ação direta no sistema nervoso 
central: sedação, boca seca, sonolência, astenia, 
hipotensão postural e impotência sexual. 
A frequência desses efeitos é ligeiramente menor com os 
inibidores de receptores imidazolidínicos. Em relação à 
clonidina, principalmente quando usada em altas doses, 
hipertensão arterial rebote na forma de urgência hipertensiva 
pode ocorrer quando a medicação é suspensa bruscamente. 
Por esse motivo, os pacientes que utilizam a medicação devem 
ser muito bem orientados quanto ao uso correto. Por outro 
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Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
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lado, a alfametildopa pode, embora em menor frequência, 
também provocar galactorreia, anemia hemolítica e disfunção 
hepática, sendo contraindicada nos casos de insuficiência 
hepática. 
 
VASODILATADORES DIRETOS: 
ESSA CLASSE FARMACOLÓGICA TEM POR CARACTERÍSTICA 
PRINCIPAL A AÇÃO DIRETA SOBRE O MÚSCULO LISO DA 
PAREDE VASCULAR, LEVANDO-O A UM RELAXAMENTO E 
CONSEQUENTE VASODILATAÇÃO, PROPORCIONANDO 
DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA E 
RESULTANDO EM QUEDA DA PRESSÃO ARTERIAL. 
São utilizados preferencialmente em associação com diuréticos 
e/ou betabloqueadores em razão da retenção de volume e 
aumento da frequência cardíaca associados. Entre os 
vasodilatadores diretos disponíveis, A HIDRALAZINA E O 
MINOXIDIL são os dois principais medicamentos desse grupo 
utilizados no tratamento da hipertensão arterial, reservados 
para pacientes com hipertensão grave, especialmente para os 
portadores de hipertensão acelerada maligna. O minoxidil é 
também indicado em pacientes que estão em uso de 
vasodilatador arterial endovenoso por crise hipertensiva, na 
intenção de retirar mais precocemente a medicação parenteral. 
 
EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
Os principais eventos adversos são retenção de líquidos e 
taquicardia reflexa à vasodilatação, o que faz com que 
sejam contraindicados como monoterapia. Além disso, 
podem ser observados rubor facial e cefaleia, e o uso de doses 
muito altas de hidralazina (superior a 200 mg ao dia) pode 
desencadear uma síndrome clínica similar ao lúpus eritematoso 
sistêmico. O uso crônico de minoxidil pode causar hirsutismo, 
fator muito limitante para o uso da medicação em mulheres. 
 
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA: 
ESSA CLASSE É A MAIS RECENTE QUE COMPÕE O ARSENAL 
TERAPÊUTICO PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO, E O 
ALISQUIRENO É O ÚNICO FÁRMACO DA CLASSE DISPONÍVEL E 
APROVADO PARA O USO CLÍNICO. 
Este é um agente não peptídio de baixo peso molecular e que 
inibe diretamente a renina, produzindo supressão da atividade 
plasmática da enzima com cansequente redução da formação 
de angiotensina II, levando a vaso dilatação e redução da 
pressão arterial. Além disso, outras ações adicionais podem 
contribuir para a queda da pressão arterial, como: bloqueio de 
um receptor celular próprio de renina/prorenina e diminuição 
da síntese intracelular de angiotensina II. 
Os estudos clínicos mostram comprovada capacidade de 
controle da pressão arterial quando esse medicamento é usado 
em monoterapia, de forma semelhante às demais classes de 
anti-hipertensivos. Estudos de curta duração indicam que o 
alisquireno tem possível efeito benéfico em reduzir morbidade 
cardiovascular e renal, além de diminuir as lesões de órgãos-
alvo, como albuminúria e hipertrofia ventricular. Até o 
momento, não há resultados disponíveis sobre o efeito do 
alisquireno na mortalidade e na morbidade cardiovascular e 
renal, e por isso ele não está entre as opções medicamentosas 
como monoterapia no tratamento anti-hipertensivo. 
 
EVENTOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES: 
O alisquireno é bem tolerado, com eventos adversos 
semelhantes aos observados com placebo, se administrado em 
doses adequadas, de 150 a 300 mg diárias. Em doses mais altas 
(acima de 300 mg ao dia), pode causar vermelhidão, diarreia, 
fadiga, cefaleia, aumento de creatinofosfoquinase e tosse, mas 
a incidência é inferior a 1%. Assim como os iECA e os BRA, não 
pode ser prescrito para pacientes gestantes. 
 
ESCOLHA DOS MEDICAMENTOS: 
A escolha dos medicamentos a serem prescritos para o 
paciente, tanto em monoterapia quanto em combinações, 
depende do estágio e da gravidade da hipertensão arterial , 
sempre tendo como objetivo a meta de valores de pressão 
arterial a ser atingida. Com base nisso, PODE-SE INICIAR COM 
MONOTERAPIA EM PACIENTES EM ESTÁGIOS INFERIORES 
(ESTÁGIO 1) E COM ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM 
ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS DA DOENÇA HIPERTENSIVA 
(ESTÁGIOS 2 E 3). Recomenda-se que o tratamento anti-
hipertensivo seja individualizado, considerando-se todas as 
características clínicas e demográficas dos pacientes 
A monoterapia pode ser indicada para pacientes com 
hipertensão arterial de estágio 1, e com risco cardiovascular 
BAIXO A MODERADO, com base nas tabelas de estratificação 
de risco mencionadas. Nesses pacientes, a escolha do 
tratamento deve ser individualizada e o medicamento inicial 
para a monoterapia deve ser escolhido levando-se em 
consideração as seguintes características: CAPACIDADE DO 
AGENTE ESCOLHIDO EM REDUZIR MORBIDADE E 
MORTALIDADE CARDIOVASCULARES; MEDICAMENTO 
COM BOM PERFIL DE SEGURANÇA; DOENÇAS 
ASSOCIADAS; POSSÍVEL IDENTIFICAÇÃO DO MECANISMO 
FISIOPATOLÓGICO DA HIPERTENSÃO PREDOMINANTE 
NO PACIENTE; CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS DO 
PACIENTE; CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS. Assim, com 
base nessas características principais, as classes de anti-
hipertensivos indicadas atualmente como monoterapia para o 
controle da pressão arterial são: diuréticos; betabloqueadores 
(exceto em pacientes idosos); bloqueadores dos canais de 
cálcio; iECA; BRA. 
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A posologia deve ser ajustada até que se consiga atingira meta 
pressórica, ou seja, valores inferiores a 140/90 mmHg na 
maioria dos pacientes. Se o objetivo não for atingido com a 
monoterapia inicial, podemos adotar uma entre as três 
condutas recomendadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de 
Hipertensão 
✓ AUMENTAR A DOSE DO MEDICAMENTO EM USO OU 
ASSOCIAR MEDICAMENTO DE OUTRA CLASSE 
FARMACOLÓGICA SE O RESULTADO FOR PARCIAL OU 
NULO, MAS SEM A PRESENÇA DE REAÇÃO ADVERSA; 
✓ SUBSTITUIÇÃO DO ANTI-HIPERTENSIVO INICIALMENTE 
PRESCRITO, SE O EFEITO TERAPÊUTICO NÃO FOR O 
DESEJADO NA DOSE MÁXIMA POSSÍVEL OU SE 
HOUVER EVENTOS ADVERSOS INTOLERÁVEIS; 
✓ A COMBINAÇÃO DE DUAS CLASSES DEVE SER 
INDICADA SE APESAR DAS MEDIDAS DESCRITAS A 
META NÃO FOR ATINGIDA. 
Em pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 erisco 
cardiovascular alto ou muito alto e naqueles com hipertensão 
em estágios 2 e 3, independentemente do risco, as 
recomendações das principais diretrizes internacionais mais 
recentes indicam o tratamento com combinação de duas 
classes como primeira opção terapêutica. 
Para as associações de fármacos anti-hipertensivos de 
diferentes classes, recomenda -se seguir as orientações 
adaptada das mais recentes diretrizes europeias, em que se 
observam as combinações mais adequadas, por serem mais 
eficazes, e aquelas não recomendadas ou menos benéficas. 
Não se recomenda usar combinações com medicamentos da 
mesma classe, exceto a associação de diuréticos tiazídicos ou 
de alça com diuréticos poupadores de potássio, visando a 
menor risco de hipocalemia. As associações de fármacos anti-
hipertensivos podem ser feitas tanto por meio de prescrição de 
medicamentos em separado ou por combinações em doses fixas 
em um mesmo comprimido. 
Embora o efeito hipotensor dessas associações pareça ser 
semelhante, os estudos que compararam diretamente o 
controle da pressão arterial obtido com cada uma dessas 
combinações são pouco conclusivos para a prática clínica. 
AS COMBINAÇÕES MAIS RECOMENDADAS SÃO AS QUE 
COMBINAM DIURÉTICOS COM IECA OU BRA, OU AQUELAS 
QUE COMBINAM ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO COM 
INIBIDORES DA ECA OU BRA. Muitas dessas associações estão 
disponíveis em doses fixas em um único comprimido, e sua 
utilização pode proporcionar simplificação do esquema 
posológico, motivando a adesão ao tratamento. 
 
 
Mais recentemente, um ensaio clínico com desfechos 
cardiovasculares significativos avaliou comparativamente o 
impacto do tratamento da hipertensão arterial com 
combinações fixas de um iECA com um diurético e do mesmo 
iECA com um antagonista dos canais de cálcio, em pacientes 
com alto risco cardiovascular. 
Os autores observaram que para um mesmo grau de redução 
da pressão arterial, a combinação do iECA com o antagonista 
dos canais de cálcio foi significativamente melhor em diminuir 
a morbidade e a mortalidade cardiovasculares e a progressão 
da doença renal do que a outra combinação. Considerando-se 
as outras combinações possíveis, a associação de 
betabloqueadores com diuréticos devem ser prescritas com 
cuidado em pacientes com ou predispostos a ter distúrbios 
metabólicos, particularmente os relacionados aos distúrbios 
glicêmicos. A combinação de iECA com BRA não está 
recomendada em pacientes com hipertensão arterial, pois, além 
de não trazer benefício cardiovascular adicional quando 
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comparada aos fármacos usados separadamente, pode 
aumentar muito a chance de ocorrência de eventos adversos, 
sobretudo hipercalemia. 
Se a meta de pressão arterial não for atingida com a associação 
inicialmente indicada, segue-se o fluxograma com três 
alternativas possíveis: 
✓ AUMENTAR A DOSE DA COMBINAÇÃO EM USO 
OU ASSOCIAR UM TERCEIRO FÁRMACO DE 
OUTRA CLASSE, SE O RESULTADO FOR PARCIAL 
OU NULO, SEM REAÇÃO ADVERSA; 
✓ SUBSTITUIÇÃO DA COMBINAÇÃO QUANDO A 
META NÃO FOR ATINGIDA NA DOSE MÁXIMA OU 
SE HOUVER EVENTOS ADVERSOS NÃO 
TOLERÁVEIS; 
✓ ASSOCIAÇÃO DE OUTROS FÁRMACOS SE, APESAR 
DESSAS INIDATIVAS, O CONTROLE DA PRESSÃO 
FOR AINDA INADEQUADO. SE A ASSOCIAÇÃO 
UTILIZADA INCLUIR DOIS FÁRMACOS QUE NÃO 
SEJA UM DIURÉTICO, E A META NÃO FOR 
CONSEGUIDA, A COMBINAÇÃO DO DIURÉTICO 
COMO TERCEIRA MEDICAÇÃO É FUNDAMENTAL. 
 
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 
RESISTENTE: 
Quando o paciente não consegue obter o controle da pressão 
arterial com tríplice terapia otimizada, incluindo um diurético, 
apesar de uma boa adesão ao tratamento, caracterizamos a 
condição clínica como hipertensão resistente. 
Nessa situação, devemos obrigatoriamente avaliar a presença 
de fatores que possam estar dificultando o controle da pressão 
arterial, incluindo ingestão de sal em excesso, uso abusivo de 
álcool, obesidade, uso concomitante de medicamentos que 
elevam a pressão arterial, e causas secundárias de 
hipertensão, como a apneia obstrutiva do sono, o 
hiperaldosteronismo primário e a estenose de artéria renal. 
Depois de identificadas, as causas devem ser corrigidas e, se 
não houver uma causa ou se mesmo após a correção desses 
possíveis fatores não houver controle da pressão arterial, uma 
quarta medicação deve ser adicionada. ENTRE AS OPÇÕES, 
TEM SIDO RECOMENDADA A ADIÇÃO DE 
ESPIRONOLACTONA OU DE SIMPATOLÍTICOS CENTRAIS 
OU DE BETABLOQUEADORES AO ESQUEMA 
TERAPÊUTICO COM RESULTADOS SATISFATÓRIOS. Se, 
apesar dessas estratégias, a pressão arterial se mantiver 
elevada, podemos considerar a adição de vasodilatadores 
diretos, como a hidralazina e minoxidil. 
 
 
 
 
Para esses pacientes com hipertensão resistente, novas 
opções para o tratamento têm sido propostas, tais como a 
denervação renal por ablação de radiofrequência ou a 
estimulação de barorreceptores carotídeos por um dispositivo 
similar a um marca-passo, instituindo-se um tratamento 
intervencionista para a hipertensão arterial. 
A ATIVIDADE SIMPÁTICA RENAL PROMOVE LIBERAÇÃO DE 
RENINA, RETENÇÃO DE SÓDIO E AUMENTO DA VOLEMIA E 
TEM SIDO APONTADA COMO UM IMPORTANTE MECANISMO 
PRESENTE EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO RESISTENTE, 
TORNANDO-SE UM INTERESSANTE ALVO TERAPÊUTICO. 
Técnicas intervencionistas têm sido desenvolvidas e aplicadas 
recentemente em estudos clínicos, com o foco no tratamento 
do sistema nervoso simpático. Uma dessas técnicas, a ablação 
de artéria renal por cateter de radiofrequência, visa diminuir a 
atividade simpática renal tanto aferente quanto eferente, e 
consequentemente reduzir os efeitos deletérios dessa maior 
atividade. Estudos clínicos preliminares mostraram resultados 
muito satisfatórios do procedimento em pacientes portadores 
de hipertensão resistente, com diminuição significativa da 
pressão arterial, sem graves complicações da intervenção. 
Em um desses estudos (Simplicity HTN2), comparou-se a 
denervação renal com um tratamento clínico otimizado, e um 
número significativamente maior de indivíduos atingiu melhor 
controle de pressão arterial sistólica após a ablação de artéria 
renal do que aqueles que permaneceram em tratamento 
clínico otimizado. A média de redução da pressão arterial 
sistólica dos pacientes submetidos à denervação após um ano 
do procedimento foi ao redor de 30 mmHg. Esses resultados 
geraram grande expectativa para o tratamento dessa população 
especial de hipertensos. Entretanto, um estudo randomizado 
recentemente publicado, que incluiu mais de 500 pacientes, 
comparou a denervação renal por cateter de ablação com um 
tratamento clínico otimizado incluindo procedimento 
arteriográfico placebo; (Simplicity HTN-3) e não mostrou 
diferenças significativas no controle da pressão arterial entre o 
grupo denervação e o grupo controle. Esses resultados 
colocaram em dúvida o real benefício da denervação renal 
como forma de tratamento para pacientes com hipertensão 
resistente. No entanto, alguns pontos críticos referentes ao 
estudo devem ser considerados, principalmente no que se 
refere ao número insuficiente de ablações, à falta de 
treinamento adequado de alguns centros e à falta de 
padronização no tratamento medicamentoso, que podem ter 
influenciado negativamente os resultados. Diante dessas novas 
evidências, a denervação renal pode ser indicada para 
pacientes com hipertensão resistente, mas alguns critérios 
rígidos devem ser respeitados para a seleção dos pacientes e a 
realização dos procedimentos: 
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Salmos 23. 
✓ seleção de pacientesapós amplo rastreamento para 
causas da resistência ao tratamento anti-hipertensivo, 
como má adesão ao tratamento medicamentoso e à 
dieta hipossódica, efeito "avental branco': e alterações 
metabólicas associadas; 
✓ melhor identificação dos pacientes que podem ter 
uma reposta mais adequada ao tratamento; 
✓ realização do procedimento por profissionais 
adequadamente treinados; 
✓ escolha cuidadosa do cateter; 
✓ número padronizado de aplicações de energia de 
radiofrequência. 
 
Para direcionar quais pacientes são elegíveis para o 
procedimento de denervação renal por ablação, destacando 
que a realização prévia de um rastreamento rigoroso de causas 
secundárias de hipertensão e uma investigação minuciosa da 
adesão ao tratamento são imprescindíveis antes de indicar o 
procedimento. 
OUTRA ALTERNATIVA DE TRATAMENTO INTERVENCIONISTA 
DA HIPERTENSÃO RESISTENTE É A QUE PROPÕE UMA 
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DOS BARORRECEPTORES 
CAROTÍDEOS POR ELETRODOS IMPLANTADOS NAS ARTÉRIAS 
CARÓTIDAS E CONECTADOS A UM DISPOSITIVO IMPLANTADO 
NO TECIDO SUBCUTÂNEO DO TÓRAX DO PACIENTE, 
SEMELHANTEMENTE A UM MARCA-PASSO. 
Os resultados dos primeiros estudos clínicos têm demonstrado 
redução persistente e significativa da pressão arterial por um 
período de até cinco anos, sem complicações graves do 
procedimento. Entretanto, o procedimento é invasivo e exige 
uma cirurgia prolongada por equipe experiente e treinada, 
além de ter um elevado custo, limitando no momento a maior 
aplicabilidade clínica mais global, sendo restrita a alguns 
centros em todo o mundo. Em nosso meio, essa modalidade 
terapêutica ainda não está disponível. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. TRATADO DE CARDIOLOGIA SOCESP 3ª EDIÇÃO; 
2. DIRETRIZES BRASILEIRAS DA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL SISTEMICA. 2020. BARROSO ET AL.