Distocias - anormalidades do trajeto pélvico

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Turma 13 - 2021 
 
INTRODUÇÃO 
Definição: Distócias são as anormalidades no desenrolar do trabalho de parto. 
 É a indicação mais comum de cesáreas em primigestas nos EUA. 
 A distócia acontece quando ocorre alterações em um ou mais fatores determinantes para o sucesso do parto, 
seja na força, no trajeto ou objeto. 
 É preciso a identificação precisa dos fatores que causam as distócias e tentar corrigir essas anormalidades para 
que possa ocorrer a evolução para o parto vaginal ou cirúrgico. 
RISCOS MATERNOS E FETAIS NAS DITÓCIAS 
 Maternos: infecções corioamionites (infecção do liquído amniótico) e lesões do assoalho pélvico. 
 Fetais: infecções que podem levar a pneumonias fetais, tocotraumatismos, sequelas do sofrimento fetal e 
óbito perinatal. 
ANORMALIDADES DA FORÇA CONTRÁTIL (DISTÓCIAS FUNCIONAIS) 
 São anormalidades do fator contrátil durante o trabalho de parto, influenciando (impedindo) a progressão da 
dilatação cervical. A força contrátil é quem promove a dilatação cervical. 
 37% em nulíparas de baixo risco tem distócia funcional. 
 Uma assistência obstétrica adequada pode antever as possíveis situações de aumento do risco das distocias. 
 O uso indiscriminado e indevido de ocitocina é uma assistência obstétrica inadequada. 
 Se a paciente está emocionalmente descontrolada e não tem um acompanhante, ou, não tá transmitindo uma 
certa segurança, poderá interferir na força contrátil. 
CLASSIFICAÇÃO DE GOFFI MODIFICADA (HC-FMUSP) 
Ela se fundamenta nos elementos de contração uterina ou na interpretação clínica do trabalho de parto. 
1- Distocia por hipoatividade: primária e secundária 
2- Distocia por hiperatividade: sem obstrução e com obstrução 
3- Distocia por hipertonia: polissistolia, superdistenção e DPP 
4- Distocia por dilatação. 
 
1- DISTÓCIA POR HIPOATIVIDADE: 
Trabalho de parto de evolução lenta, com contrações fracas e ineficientes. Não é a mesma coisa que falso trabalho de 
parto, que seria a existência de contrações uterinas com intervalos e intensidades irregulares sem modificação do colo. 
No falso trabalho de parto se avalia a vitalidade fetal, se existe a presença de mecônio, orienta repouso domiciliar e 
antiespasmódico leve. 
 Primária: Quando o trabalho de parto se inicia de forma ineficaz e lenta. 
 Secundária: o trabalho de parto se inicia com contrações uterinas adequadas ou exageradas e ocorre uma 
importante diminuição da atividade uterina, ocorrendo contrações fracas com intervalos aumentados, que 
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pode ser devido à falta de estímulo ou exaustão da paciente. Nessas situações, de acordo com a dilatação e 
altura da apresentação, pode-se fazer ocitocina, amniotomia e após pode fazer analgesia. Para se fazer a 
ocitocina e amniotomia, precisa ter um feto com uma altura de apresentação mais baixa de acordo com os 
planos de De Lee e ter uma dilatação suficiente. 
 
2- DISTÓCIA POR HIPERATIVIDADE 
Ocorre quando temos uma atividade uterina exacerbada, com aumento na frequência e intensidade das contrações 
uterinas. O normal é termos 5 a 6 contrações em 10 minutos. 
 Sem obstrução: Ocorre em grandes multíparas, trabalho de parto de evolução rápida (<3hs) que podemos 
chamar de taquitócico. As complicações que podemos ter são: lacerações do canal de parto da mãe e 
hemorragia intracraniana e prolapso de cordão no feto. Terapeutica: evitar ou tratar possíveis traumas fetais 
e/ou maternos. Conduta: evitar o rompimento da bolsa (amniotomia tardia), analgesia precoce, revisão 
cuidadosa do canal de parto e observação rigorosa do feto. 
 Com obstrução: se houver alguma obstrução no canal de parto, quando há um aumento na intensidade e na 
frequência, se não indicar cesariana de urgência, vai ocorrer rotura uterina. 
 
3- DISTÓCIA POR HIPERTONIA 
É o aumento do tônus. As contrações estão tão intensas que não dá tempo de ocorrer um relaxamento do tônus 
uterino. Além de impedir a dilatação do colo, dificulta a oxigenação fetal. 
 3.1- Polissistolia: quando temos mais de 5 contrações em 10 minutos. Pode ser idiopática ou provocada por 
uso inadequado de ocitocina. 
 3.1.1- Hiperestimulação: 5 ou mais contrações em 10 minutos ou contrações com duração de mais de 2 minutos 
e intervalo inferior a 1 minuto entre elas, podendo ou não ter alterações cardiotocográficas. 
 3.1.2- Taquissistolia: Aumento do número de contrações (>5) sem alterações na frequência cardíaca fetal. 
 Conduta: Colocar a paciente em decúbito lateral E, descontinuar o uso de ocitocina e analgesia. Caso não 
reverta a situação, indicar parto cesariano. 
 3.2- Superdistenção: Ocorre em pacientes com gestações múltiplas e polidrâmnio. Ocorre uma grande 
distensão do útero e o mesmo não consegue relaxar, ocorrendo uma hipertonia por uma superdistensão. 
 3.3- Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): Classicamente é acompanhado de hipertonia. Um dos sinais 
é a hipertonia. 
 
4- DISTÓCIA POR DILATAÇÃO 
Tem por característica a ausência de dilatação cervical ou progressão lenta com contrações uterinas adequadas no 
trabalho de parto. Ocorre por incoordenação de algum segmento uterino e o diagnóstico é clínico e muito difícil. 
INDICAÇÃO DE CESÁREA POR DISTÓCIA FUNCIONAL: identificar qual o tipo de distócia funcional e tomar todas as 
medidas terapêuticas necessárias. Caso não tenha correção das distócias, não tem a progressão do trabalho de parto 
é caracterizada por uma distócia funcional não corrigida, indicando-se a cesárea. 
ANORMALIDADES DO TRAJETO 
 São os estreitamentos da pelve capazes de diminuir sua capacidade e, com isso, dificultar ou impedir a 
passagem do feto. 
 
 
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1- DISTÓCIAS ÓSSEAS: 
Ocorre quando temos anormalidades na forma, na dimensão ou na inclinação da pelve que dificulte ou impossibilite 
o parto vaginal. Podem ocorrer isoladas ou simultaneamente nos estreitos superior, médio e inferior. 
Pelvimetria é a mensuração das medidas externas e do toque para se obter a dimensão da pelve. 
1.1- Anormalidades (vícios) do estreito superior 
Dois importantes diâmetros: 
a) Anteroposterior (conjugata vera obstétrica): É a menor distância entre o promontório do sacro e a sínfise púbica 
(+/- 10,5 cm). Quando temos um valor superior a este, temos uma boa medida para que ocorra o parto vaginal. 
Também podemos aferir quando fazemos o toque e não conseguimos tocar no promontório, dizemos que temos 
dimensões adequadas para o parto vaginal. 
b) Transverso: Faz ângulo reto com o diâmetro anteroposterior e representa a maior distância entre a linha terminal 
de cada lado (+/-4 cm). Nas distócias do estreito superior, a apresentação se mantém alta, apesar das contrações 
efetivas. Maior frequência de deflexão e situação transversa. 
 
1.2- Anormalidades (vícios) do estreito médio 
Geralmente se associam a partos prolongados, mesmo com insinuação do polo cefálico, moldagem e das contrações 
efetivas ou até mesmo exacerbadas, o trabalho de parto não progride. 
Diâmetro transverso bi-isquiátivo +/- bituberoso. Se <10 cm, ocorre distócia do estreito médio. 
1.3- Anormalidades (vícios) do estreito inferior 
Isoladamente é rara, geralmente associada a distócia do estreito médio. Se a medida do bituberoso for <8cm, teremos 
distócia do estreito inferior. 
AVALIAÇÃO DA PELVE ÓSSEA E VIA DE PARTO 
Vício pélvicoxprova de TP: nunca indique uma cesariana só por essas medidas. Sempre deixe que o trabalho de parto 
aconteça, que é o que chamamos de prova de trabalho de parto, porque as vezes pode evoluir. Se o trabalho de parto 
começar a ficar demorado, indica-se uma cesariana. Se a paciente tem história de fratura pélvica, terá uma distócia 
óssea, indicando a cesariana. 
 Estreito superior: conjugata vera obstétrica <10 cm 
 Estreito médio: bi-isquiático <9,5 cm 
 Estreito inferiro: Bituberoso <8 cm 
 
2- DISTÓCIAS DE PARTES MOLES 
É a presença de anormalidades em um dos integrantes do canal de parto. 
 Vulva e períneo: Veias varicosas(grandes), estenose, edema e condiloma enormes (>risco de infecção e 
sangramento); 
 Vagina: Septos (transverso x longitudinal); 
 Colo: Hipertrofia, estenose (conização) e edema (compressão); 
 Tumores pélvicos: miomas, carcinomas do colo e tumor de ovário. 
 
 
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ANORMALIDADES DO OBJETO 
São as várias anormalidades envolvendo o feto relacionadas com a evolução anormal do trabalho de parto. Tamanho 
fetal, distócia biacromial, anormalidade de situação e anormalidade de apresentação. 
1- Tamanho fetal 
 >4000g - nem sempre indica parto cirúrgico. 
 < 4000g com desproporção entre objeto e trajeto. 
As manobras de Pinard (mensuradora) e Muller (palpatória) avaliam a proporcionalidade entre o polo cefálico e o 
estreito superior: 
 M. Pinard: Abaixa a cabeça fetal em direção a escavação pélvica pela palpação abdominal e com a outra mão, 
palpa-se o púbis para ver se o polo cefálico adentrou no estreito superior. 
 M. Muller: força-se a entrada do polo cefálico no estreito superior e, pelo toque vaginal, observa-se a descida 
do polo e suas relações com a pelve. 
A ultrassom também ajuda, pois irá ver o tamanho fetal, o diâmetro biparietal. Só em ter mais de 4000g, já existe o 
risco de termos distócia biacromial. 
2- Distócia Biacromial 
A apresentação é cefálica, o polo cefálico se desprendeu, mas os ombros não se soltam e não se observa nenhuma 
outra dificuldade. É rara, mas quando acontece é complicada (< 1% dos partos). Ocorre em 6% dos partos em fetos de 
>4000g. Os fatores associados são a obesidade materna, diabetes gestacional, pós-datismo. 
 Riscos maternos: Lacerações do canal de parto, atonia uterina (hemorragias), disjunção sínfise púbica e rotura 
uterina. 
 Riscos fetais: lesão de plexo braquial (15% - paralisia de erb), fratura de clavícula e úmero, óbito intra parto ou 
neonatal. 
MECANISMO DA DISTÓCIA BIACROMIAL: Quando o diâmetro biacromial entra na pelve alinhado com o diâmetro 
anteroposterior. Geralmente não há dificuldade na passagem da espádua posterior pelo promontório, porém a 
espádua anterior fica encravada na sínfise púbica. 
MEDIDAS PREVENTIVAS: é imprevisível. No pré-natal, podemos controlar o ganho de peso, rastrear diabetes 
gestacional e identificar macrossomia através da USG. No trabalho de parto, avaliar tamanho fetal e pelve materna. 
A assistência à distócia biacromial é difícil de prever e de prevenir. As manobras devem ser feitas por obstetra 
experiente. Chame ajuda de outro obstetra além da equipe de enfermagem e neonatologia, e nunca tracione a cabeça 
para evitar distensão do plexo e do bulbo, acarretando lesões 
neurológicas graves. Ampliar a episiotomia. 
A primeira manobra a se fazer é a de McRoberts (1): Hiperflexão + 
abdução das coxas: descolamento cranial da sínfise púbica e retificação 
da lordose lombar, liberando o ombro impactado (necessário 2 
auxiliares). 
A outra manobra é a de Rubin (2): pressão suprapúbica contínua sobre 
o ombro anterior do feto que desliza sob a sínfise púbica. Geralmente se 
faz as duas manobras de uma vez. Também pode-se tentar girar os 
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ombros fetais do diâmetro sagital para o diâmetro oblíquo, de maneira que o ombro posterior e anterior possam ser 
desprendidos respectivamente do sacro e do púbis. 
Existe também a manobra de Jacquemier para liberar o ombro posterior. Suspende o polo cefálico, introduz a mão 
pela concavidade do sacro, apreende-se o braço e por deslizamento, este é retirado pela face anterior do tórax e em 
seguida, abaixa-se o tronco que liberará o ombro anterior. 
MANOBRAS QUE DIMINUEM O DIÂMETRO BIACROMIAL: fratura de clavícula e clidotomia (cortar a clavícula com uma 
tesoura). É uma agressão, mas em situação de emergência, se não for feito, o bebe irá morrer. 
Manobra de Zavanelli: Quando for impossível de alcançar o ombro, indica-se a cesárea. Deve-se rodar a cabeça para a 
variedade occiptopúbica e reintroduzi-la na pelve materna até as espinhas isquiáticas. Para um bom relaxamento 
uterino recomenda-se o uso de terbutalina subcutânea 0,25mg. 
3- Anormalidades da situação 
As situações transversas ou oblíquas têm indicação absoluta de cesárea. O diagnóstico é facilmente presumível pelas 
manobras de Leopold (quando não se palpa o polo no fundo uterino). A USG além de mostrar a situação, identifica 
também a placenta. Essa anormalidade está relacionada com multiparidade, prematuridade, placenta prévia, 
polidrâmnio e anormalidades da pelve óssea. 
4- Anormalidades da apresentação 
4.1- Apresentação pélvica: 3 a 4% das gestações, a decisão pela via de parto é controversa. O colégio americano 
recomenda que o parto pélvico vaginal só deverá ocorrer de forma planejada e com consentimento da parturiente 
depois de esclarecido todos os riscos. Apresentação pélvica não é igual à cesariana. Depende do obstetra se sentir 
capaz e seguro de fazer o parto vaginal pélvico. 
Existe a lei da acomodação de Pajot, em que ocorre a rotação espontânea antes do termo, versão para a apresentação 
cefálica. Geralmente a apresentação pélvica acontece por anormalidades do estreito superior. Fatores predisponentes: 
multiparidade, gestações múltiplas, polidramnia, oligodramnia, anomalias congênitas, crescimento intra uterino 
restrito (CIUR), parto pélvico anterior, tumores, inserção viciosa da placenta e cordão curto. 
Mecanismo do parto pélvico: parto da cintura pélvica (desprendimento do polo pélvico), parto da cintura escapular 
(desprendimento das espáduas) e parto da cabeça derradeira (desprendimento do polo cefálico). 
 
 Apresentação pélvica completa (pelvipodálica): 10%. As coxas e as pernas estão fletidas com os pés junto as 
nádegas. 
 Apresentação pélvica incompleta (agripina ou modo nádegas): 90%. As coxas fletidas sobre a bacia e as pernas 
sobre o tronco. 
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ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO/ PARTO DIRIGIDO 
1º período: procedimentos usuais ao parto vértice, como se fosse um parto cefálico. 
2º período: assistência do obstetra e condução das manobras obstétricas. 
Deve manter a bolsa íntegra até o fim do 1º período, desprendimento pélvico por efeito apenas das contrações, 
manobras auxiliar no desprendimento dos outros segmentos. Se for necessário, fazer anestesia locoregional. Retardar 
a episiotomia. Desprendimento pélvico por 2-3 contrações (manobra de Thiessen). 
Método ou manobra de Bracht: é um auxílio ao parto pélvico fisiológico, é uma conduta expectante durante a expulsão 
do polo pélvico até quando aparecer à vulva o ângulo inferior da escápula. Quando aparecer o ângulo inferior da 
escápula, segura o bebe e leva em direção a mãe, acentuando o encurvamento do feto apreendendo com os polegares 
ao longo das coxas e os quatro dedos restantes na região lombosacra (envolto em compressas), liberando a cabeça. 
Classificação quanto aos resultados: 
 Exitoso: quando se desprendem os MMSS e a cabeça. 
 Fracasso Parcial: Quando se desprende só os MMSS. 
 Fracasso Total: Quando não se desprendem nem MMSS e nem a cabeça. 
Principais causas do fracasso: deflexão dos MMSS (braços rendidos), da cabeça ou de ambos, inércia uterina (útero 
relaxado), feto muito grande, pelve estreita, colo incompletamente dilatado, gestação gemelar, feto morto, extração 
artificial do polo pélvico com tração e erros técnicos. 
Vantagens: fácil realização, respeita o mecanismo fisiológico do parto pélvico, permite que se recorra a manobras 
clássicas para extrair os ombros ou a cabeça derradeira em caso de fracasso e é menos traumatizante para o feto que 
qualquer outro método de auxílio manual. 
SOGMIG fala em versão externa para resolver DISTÓCIAS DE APRESENTAÇÃO CÓRMICA e PÉLVICA. 
 Deve ser realizada por obstetra experiente e paciente com 36/37 semanas de gestação. A apresentação deve 
estar alta e móvel. Membranas íntegras, líquido amniótico normal ou aumentado, inexistência de doenças que 
comprometam o binômio materno fetal e prede abdominal flácidae não espessa. 
 Riscos: DPP, rotura prematura de membranas, embolia do líquido amniótico, hemorragia feto-materna, 
isoimunização, sofrimento e morte fetal. 
 Contraindicada: Sangramento no 3ºT, rotura de membranas, anomalias fetais graves, malformações uterinas, 
circular de cordão na USG, cesárea prévia, dorso fetal anterior ou posterior. Deve ser realizada onde o feto 
pode ser monitorado e onde possa ser realizado cesariana de emergência, se necessário. 
 4.2- Apresentação de Fronte (defletida grau 2) 
Não permite a insinuação e consequentemente, o parto vaginal. O ponto de referência é o naso. Pode evoluir para 
defletida de 3º grau (face). Pode-se tentar o parto vaginal (prova de trabalho de parto) se evoluir para fletida, mas não 
deve insistir por muito tempo pelo mau prognóstico materno fetal (extensas lacerações, sofrimento fetal e óbito). 
4.3- Apresentação de face (defletida grau 3) 
Grau máximo de deflexão do polo cefálico. O occipício está em contato com o dorso fetal e o mento é a parte que se 
apresenta. 1:600 a 1:800 de partos a termo. 
Fatores associados: Multiparidade, macrossomia, pelve platipelóide, prematuridade. Parto vaginal possível quando a 
variedade de posição é mento anterior ou mento púbica (TP prolongado, progresso contínuo, laceração e edema de 
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face). Variedade de posição mento posterior (sacra) 30%, parto vaginal só é possível se houver rotação para mento 
anterior. 
4.4- Apresentação composta 
Um ou mais membros entram simultaneamente com o polo cefálico ou pélvico na pelve materna e está associado ao 
maior risco de prolapso de cordão. A combinação mais frequente é de cabeça e mãos fetais. Existe a possibilidade da 
redução manual ou se não resolver, fazer cesárea. 
RESUMO POR THIAGO TEIXEIRA (EDIÇÃO: ANA BEATRIZ ALMEIDA)