Distócias

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Distócias 
É por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto. 
Alterações em um ou mais dos fatores determinantes do processo: força, trajeto e objeto. 
Evento frequente durante o primeiro e o segundo período de trabalho de parto 
Uma das principais causas de indicação de parto abdominal 
	Trabalho de Parto Normal (Eutócico) 
Velocidade de dilatação esperada na fase ativa do trabalho de parto (após alcançar 3 – 4 cm de dilatação, mulheres com dilatação cervical <6cm são diagnosticadas como estando na fase latente e aquelas com > 6cm são categaorizadas como pertencentes a fase ativa) é: 
- Nulíparas 1,2 cm/h (mínimo de 1,0 cm/h) 
- Multíparas 1,5 cm/h (mínimo de 2,0 cm/h) 
Período expulsivo (segundo período): dura em torno de 40 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas. 
Cerca de 20% dos trabalhos de parto, com concepto vivo ao nascer, apresentam algum grau de dificuldade ou distócia no seu intercurso, sendo o risco maior em nulíparas com gestações de termo. 
Classificação:
Fase ativa prolongada (funcional): velocidade de dilatação inferior a 1,0cm/h no primeiro período do parto. 
Causa: hipocontratilidade ou incoordenação das contrações. 
Parada secundária de dilatação: dilatação cervical permanece a mesma em dois ou mais toques sucessivos (intervalo entre os toques de duas horas ou mais). 
Causa: desproporção céfalo-pélvica absoluta ou relativa. 
Parto precipitado ou taquitócico: curva de dilatação muito rápida e excessivo padrão de contrações. 
Causa: taquissistolia e hiperssistolia. 
Distócias do Período Expulsivo: 
Período expulsivo prolongado: quando a descida de apresentação acontece de maneira muito lenta. 
Causa: hipocontratilidade uterina. 
Parada secundária da descida: ausência de descida da apresentação em dois toques sucessivos com intervalo de 1hr ou mais, desde que a dilatação do colo esteja completa.
Distócia de ombro:
Ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos
É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do porto
Dada a imprevisibilidade, de sua ocorrência, profissionais devem estar alertas para sinais de iminência da distócia, para pronto diagnóstico e para manejo adequado da situação (que se realizado em tempo preciso melhora desfechos maternos e perinatais)
Diagnostica-se quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60s.
Geralmente não ocorre a torração externa espontânea e observa-se a “chubby face” fetal: mesmo em bebes com peso adequado apresentam a face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo e compressão das partes moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.
Sinal de tartaruga: retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante contrações.
Correção:
Aumentar o diâmetro anterior-posterior da pelve materna
Diminuir o diâmetro biacromial do feto
Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal
A tração do polo cefálico e/ou a pressão fúndica uterina é proscrita, pois causará aumento da impactação óssea.
No atendimento à distócia é importante manter a calma e conhecer os passos do manejo. Em qualquer posição materna partir sempre da manobra menos para a mais invasiva. Não há evidências de que uma manobra seja mais efetiva que outra, ou que haja uma ordem específica para sua realização.
Ajuda: solicitar ajuda, avisar a paciente, chamar anestesista, pediatra e controlar o tempo (30-60s para cada passo)
Levantar pernas: posição McRoberts (hiperflexão de coxas)
Externa: pressão supra-púbica externa (manobra RubinI)
Episiotomia ampla
Retirar braço posterior
Toque: manobras internas
Altera posição da parturiente: prece maometana 
-resolução da distócia em até 7 minutos 
1. A gestante deve ser informada sobre a necessidade de manobras para retirada do bebê.
2. Ampliar a equipe para atendimento da emergência (dois obstetras experientes para o manejo, equipe de enfermagem de apoio, neonatologista para atendimento do recém-nascido, e anestesiologista caso sejam necessários procedimentos mais invasivos).
3. Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve exceder em força se houver a percepção da real impactação óssea do biacromial na pelve.
Se confirmada: realizar manobra de Mc Roberts
As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior.
Realizar a pressão supra-púbica (manobra de Rubin I) feita pelo auxiliar que estiver no lado do dorso/occipito fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como uma massagem cardíaca). A manobra pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada.
Considerar sempre partir da medida menos invasiva para a mais invasiva.Inicia-se com a colocação dos dedos indicador e médio sobre a escápula posterior fetal, empurrando o concepto com o biacromial no diâmetro anteroposterior para um diâmetro oblíquo, com leve tração da cabeça simultânea para desprendimento (Rubin II)
Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos indicador e médio da mão contralateral do assistente devem posicionar-se sobre a clavícula fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (Woods)
Sem sucesso de resolução, os dedos indicador e médio do assistente colocados sobre a escápula fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre a clavícula posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no sentido inverso, para o oblíquo seguinte (parafuso).
Essa medida, conhecida como manobra de Gaskin (“all fours”), é especialmente eficaz para aumento do diâmetro anteroposterior da pelve, além de permitir a mudança das relações entre os diâmetros fetais e maternos, princípios para a resolução da impactação óssea. Com a parturiente posicionada em quatro apoios, o assistente deve repetir a manobra de tração do polo cefálico para desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente em quatro apoios). resolve cerca de 80% das distocias.
Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição, pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running start, como a posição de início de corrida. Essa posição maximiza a mobilidade da pelve.
A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) pode ser realizada com a parturiente em Gaskin ou em posição de litotomia e é realizada introduzindo-se a mão que se encontra no lado da face do feto na chanfradura sacrociática da pelve materna passando pela face e ventre fetal até alcançar o braço posterior. A mão fetal deve ser tracionada delicadamente passando pelo ventre e pela face fetal.
Excepcionalmente, nenhuma dessas medidas isoladas ou em conjunto serão suficientes para o desprendimento fetal?
Fratura de uma ou de ambas as clavículas fetais,
Cesariana para resolução da distócia (manobra de Zavanelli - consiste em recolocar a cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados)
Há evidências de que além de 7-8 minutos para extração fetal, há maior probabilidade de danos neurológicos permanentes para o feto, além do risco de óbito neonatal.
Destaca-se que mesmo após manobras bem sucedidas, há risco de tocotraumatismo.
As complicações de uma distócia de ombro podem ser maternas (hemorragia, lesão de reto, laceração de vagina e colo, atonia vesical, fístula, rotura uterina, disjunção púbica e neuropatia femural) e/ou fetais (escoriações, lesão plexo braquial, fratura úmero e clavícula, paralisia facial e do diafragma,sofrimento fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito).
Causas:
Alterações de Contratilidade (distócia de motor ou funcional)
Oligossistolia
Polissistolia
Segmento inferior hipertônico
Esforço muscular expulsivo deficiente (prensa abdominal insuficiente)
Alterações Fetais (distócia fetal)
Distócia de apresentação: occipito-posteriores persistentes, antero-posteriores altas, cabeça alta e móvel, occipito transversa baixa, apresentação pélvica, apresentação córmica e deflexões de primeiro, segundo e terceiro graus
Distócia de volume: macrossomia fetal (>4kg)
Distócias de cordão: brevidade, nó verdadeiro, circular, procúbito, prolapso e inserção velamentosa
Alterações Pélvicas
Distócias ósseas: vícios de estreito superior, médio e inferior
Distócias de partes moles: edema de colo, estenoses cervicais por cirurgias prévias, câncer de colo uterino, miomas cervicais ou vaginais, septos vaginais, cistos vaginais ou condilomas volumosos. Ocorre também por falha na evolução do parto por alteração da forma/dimensão da bacia pélvica.
Termos Correlatados
Parada de progressão
Desproporção céfalo-pélvica
Desordens de demora ou de parada
-A importância da distócia é evidente por ser a causa de indicação da primeira cesárea em mais de 50% dos casos.
Fatores favorecedores de distócia:
Na grande maioria dos casos, não há fator de risco identificável
Peso adequado
Macrossomia fetal
DMG descontrolado
½ períodos de trabalho de parto prolongados
Gestação prolongada 
Multiparidade
Parto instrumentalizado
Trabalho de parto precipitado, induzido ou prolongado
Distócia de ombro em parto anterior
Diagnóstico incorreto do trabalho de parto 
Admissão hospitalar precoce 
Restrição no leito 
Monitorização eletrônica fetal contínua 
Analgesia peridural 
Prevenções:
Maior integração da equipe 
Indução por estágio do trabalho de parto 
Apoio emocional contínuo com acompanhante 
Amniotomia 
Uso de medidas alternativas no controle da dor 
Evitar posicionar a parturiente muito cedo em decúbito dorsal ou litotomia 
Revisão de todos os prontuários de cesárea 
Diagnóstico:
Anamnese:
História prévia de tocurgia em partos anteriores (fórcipe, vácuo-extrator, cesárea)
Primiparidade
Antecedentes de traumas
Cirurgias Pélvicas
Exame Físico:
Biótipo do paciente
Altura do fundo uterino
Manobras de Leopold
Relação entre cabeça e pelve
Toque vaginal
Pelvimetria Clínica:
Barato, de grande utilidade e boa predição
Avaliação dos seguintes parâmetros:
Conjugata Obstétrica: avalia o estreito superior e seus vícios. Tem cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. Avaliada pela medida manual da conjugata diagonal (que se estende do ângulo sub-púbico ao meio do promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm.
Diâmetro Bi-Isquiático (Bi-Tuberoso): Avalia o estreito médio e seus vícios. Mede cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm.
Arco Púbico (ângulo sub-púbico): avalia o estreito inferior e seus vícios. Adequado se 90 graus, largo e arredondado. Inadequado quando menor que 70 graus, estreito e profundo.
Inclinação e Comprimento do Sacro: devem proporcionar bons diâmetros anteroposteriores.
Sinal de Muller
Prova de Muller
Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e diâmetro bi-isquiático estreito (menor que 9,0 cm) são sinais de vício pélvico absoluto, estando a cesariana indicada.
Partograma:
Avaliação da dilatação cervical, descida da apresentação, posição fetal, variedade de posição, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, infusão de líquidos e analgesia. 
Realização dos toques vaginais a cada 1-2h 
Tratamento:
Medidas Gerais:
Orientação do paciente 
Apoio emocional 
Verticalizar e mobilizar o paciente 
Instituir medidas não farmacológicas de controle de dor 
Amniotomia:
Ser reservada a mulheres com evolução anormal do trabalho de parto. Não realizar de rotina.
Risco de infecção ovular e puerperal quanto maior for a duração do trabalho de parto com membranas rotas.
Quando combinada à ocitocina, mostrou aumento na dilatação e encurtamento no trabalho de parto.
Correção da Posição Anômala:
Rotação manual da cabeça para a posição occipito-púbica
Mudança de posição materna
Ocitócitos:
Principal tratamento farmacológico
Pacientes com mais de 6cm de dilatação e parada de progressão por mais de 2h
Alta e baixa dosagem