RUPREME: rotura prematura de membranas

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OBSTETRÍCIA
RUPREME:
Rotura Prematura
de Membranas
. DEFINIÇÃO .
● Define-se como a rotura (ruptura) espontânea
das membranas amnióticas antes do início do
trabalho de parto ⇒ acontece tanto no termo
quanto no pré-termo, sendo os casos de
prematuridade os que são preocupantes.
. INCIDÊNCIA .
● Ocorrem em 5 a 10% das gestações, sendo que,
em 90-97% dos casos são gestações a termo e em
3 a 10% são pré-termo.
● A rupreme é responsável por 30 a 40% dos partos
pré-termo.
○ Em 50 a 70% dos casos, o trabalho de parto
ocorre em 24h.
○ Em 80% dos casos, o trabalho de parto ocorre
dentro de 7 dias.
. FISIOPATOLOGIA .
Tem causa multifatorial:
● Alterações de colágeno;
● Forças mecânicas;
● Enzimas maternas;
● Infecção e resposta inflamatória sistêmica:
○ Microorganismos nas membranas, no líquido
amniótico ou na placenta
○ Endotoxinas bacterianas.
. DIAGNÓSTICO .
ANAMNESE:
● Perda de líquido via vaginal em grande
quantidade, súbita e indolor;
● Líquido transparente, com odor característico
(hipoclorito), amarelo/esverdeado (mecônio ⇒
mais comum em fumantes, usuárias de droga) ou
purulento (em caso de infecções).
EXAME FÍSICO:
● Quando a perda de líquido não é evidente,
procede-se a um exame especular estéril, com
mobilização do polo fetal e manobra de valsalva
para observar a saída de líquido pelo orifício
cervical.
EXAMES AUXILIARES:
● Coletar secreção fundo de saco vaginal e
observar ao microscópio, após secagem pelo
calor.
○ A presença de cristalização em folha de
Samambaia confirma a rotura.
○ A mudança de coloração de Incolor para
Marrom, da amostra de líquido amniótico em
lâmina, após aquecida por 1 minuto, também
confirma a rotura.
● Medição do PH da secreção vaginal com papel de
nitrazina.
○ Se torna azul em contato com o fluido vaginal⇒
evidenciando pH mais básico por conta do
líquido amniótico.
○ Pode ocorrer um falso positivo se houver
presença de sangue, vaginose e tricomonas.
● Ultrassonografia: importante para auxiliar no
diagnóstico, (redução do volume de líquido
amniótico)
○ Colabora para informar idade gestacional ⇒
tomada de decisão sobre a conduta.
● Instilação transabdominal de 01 ml de índigo
Carmim com 09 ml de S.F. na cavidade amniótica
(guiada por Ultrassom) ⇒ observação de
tingimento de tampão vaginal, confirma
diagnóstico.
○ Em serviços capacitados.
. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .
● Emissão involuntária de urina ⇒ principalmente
em multíparas
● Leucorréias ⇒ corrimentos: candidíase, entre
outros.
● Muco (tampão mucoso)
. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS MATERNAS .
● Infecção ⇒ corioamnionite ⇒ miometrite ⇒ casos
de sepse e histerectomia (retirada do útero).
. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS FETAIS .
● Prematuridade: a mais grave, na maioria das vezes.
● Síndrome da Angústia Respiratória;
● Hemorragia intraventricular;
● Infecção fetal (sepsis 2 a 19%)
● Sequência de Potter ⇒ deformidade fetal que
acontece por conta da exposição do feto a um
tempo prolongado intrauterino sem a presença
do líquido amniótico ou em casos de oligoâmnio
importante ⇒ clinicamente inclui: pé torto,
hipoplasia pulmonar e defeitos faciais.
● Hipoplasia pulmonar isolada;
● Prolapso de cordão;
● Sofrimento fetal ⇒ por compressão do cordão,
insuficiência placentária, entre outros.
● Descolamento prematuro placenta.
. ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA .
OBJETIVOS:
● Evitar infecções maternas
● Não elevar o índice cesárea
● Evitar infecções fetais
● Manejo de complicações da prematuridade
CONDUTAS GERAIS:
● Evitar realização de toque vaginal, exceto nas
gestações a termo, em gestantes com parto
iminente ou quando se planeja indução imediata
do parto.
● Avaliar temperatura axilar, pulso materno, altura
uterina (AU), dinâmica uterina, BCF (batimento
cardiofetal) + exame especular pode ser útil.
● Exames complementares: Swab anal e vaginal
para estreptococo grupo B, urina/cultura,
hemograma e ultrassonografia.
● Aconselhamento da mulher e familiares sobre
morbidade e mortalidade relacionada à idade
gestacional.
22-24 SEMANAS DE GESTAÇÃO:
● O prognóstico fetal é bastante ruim, além de
riscos maternos (corioamnionite, sepse e até
óbito).
● Orientar a mulher e família e dar a opção de
interromper a gestação.
● Caso opte por conduta expectante, registrar em
prontuário.
● Internar, hiperidratar por 48-72 h, reavaliar o
líquido amniótico (periodicamente).
● Se não houver sinais de infecção ou sangramento
vaginal pode acompanhar ambulatorialmente.
● Avaliar febre, hemograma 02 vezes por semana e
sinais de contração e hipertonia uterina ⇒ para
afastar infecção e trabalho de parto).
● Se houver sinais de infecção, optar por parto
imediato.
● Avaliar biometria fetal a cada 15 dias, percepção
movimentos fetais pela mãe e Ausculta BCF 2
vezes por semana ⇒ avaliar o estado fetal.
● Repouso estrito no leito, abstinência sexual,
antibioticoterapia, SEM TOCÓLISE e SEM
CORTICOIDE nessa faixa etária gestacional.
● ILA é o mais importante⇒ se persistir muito baixo
por 14 dias, há alto risco de hipoplasia pulmonar
letal (dificilmente sobrevive)
24-33 SEMANAS DE GESTAÇÃO:
● Nessa fase a conduta expectante parece trazer
benefícios ⇒ quanto mais próximo de 33 semanas
melhor.
● Internação, repouso no leito (apenas banheiro),
curva térmica de 4/4h (exceto durante o sono).
● Observar contrações uterinas.
● Evitar toque vaginal (exceto em casos de trabalho
de parto ou interrupção iminente).
● Exame especular (para ver colo e perda de
líquido), hemograma 2 vezes por semana ou se
houver sinal de infecção, além de VHS e PCR. ⇒
busca por processos inflamatório-infecciosos.
● BCF 2-3 vezes por dia + contagem da
movimentação fetal pela mãe após almoço e
jantar + cardiotocografia diária (ou mínimo de 2
por semana) .
● Perfil Biofísico fetal diário para ILA (Índice de
Líquido Amniótico) < 5 e 2 vezes por semana caso
ILA > 5.
● Ultrassom para avaliar ILA pelo menos a cada 2
dias.
● Hidratação oral intensa: 3-4 l/dia ⇒ soro.
● Antibióticos (reduz risco de infecção e melhora o
resultado perinatal) ⇒ um derivado da penicilina
associado a um macrolídeo.
○ Ampicilina 2g, IV, 6/6h, por 48 h, e seguir com
Amoxacilina 500mg, VO, de 8/8h, por 05 dias.
Acrescido de 1 g Azitromicina dose única.
● Corticóides: Betametasona 12 mg, a cada 24 h, 02
dias = 02 doses) OU Dexametasona, 6 mg, de
12/12h, por 02 dias = máximo de 04 doses)
○ Contraindicações: em casos de evidência de
infecção ou parto iminente).
APÓS 34 SEMANAS:
● INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA GESTAÇÃO mediante
indução.
● Se o colo estiver favorável (com Bishop maior ou
igual a 6 ⇒ induz-se com ocitocina)
● Se o colo estiver desfavorável (Bishop<6 faz-se o
amadurecimento cervical com Misoprostol). (evitar
induções prolongadas > 24h.
● Cesária apenas nas indicações obstétricas.
Critérios para interromper gestação:
● Gestação de até 20 ou após 34 semanas⇒ aborto
ou parto.
● Trabalho de parto espontâneo;
● Sinais de comprometimento fetal;
● Sinais de infecção:
○ Hipertermia > 37,8°C + mais 2 sinais dos abaixo:
○ Útero doloroso
○ Odor vaginal
○ Taquicardia materna >100 bpm,
○ Taquicardia fetal >160bpm,
○ Leucocitose > 15.000/ml.
○ Elevação progressiva de leucócitos, VHS e PCR e
fluxo anormal pela cérvice ao exame especular.
OBSERVAÇÕES:
● Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade
neonatal em fetos de extremo baixo peso (<1000g),
a morbidade neonatal é extremamente alta, não
justificando o procedimento. (Alto risco materno,
principalmente infecção).
● Nas gestantes que não estiverem em uso de
antibiótico no momento da interrupção, realizar a
profilaxia da sepse neonatal pelo streptococo do
grupo B.
INDICADORES DE CORIOAMNIONITE
● Febre (temperatura axilar 4/4h);
● Taquicardia materna e fetal;
● Secreção purulenta e /ou fétida via vaginal;
● Útero doloroso à palpação;
● Ausência de movimentos respiratórios fetais ao
US.
● Leucocitose > 20000/mm3 ou aumento>100% em
relação ao primeiro HMG ou desvio à esquerda.
. GENERALIDADES.
Antibióticos em caso pré-termo:
● Tratamento antibiótico pode reduzir morbidade
infecciosa materna/fetal e aumentar período
de latência reduzindo as consequências da
prematuridade
● Terapia materna antibióticos pode suprimir
estímulo trabalho de parto sem tratar
efetivamente infecção fetal.
● Definição do antibiótico mais adequado →
não usar amoxicilina + ácido clavulânico e dar
preferência para eritromicina
Inibição do trabalho de parto:
● Tocólise não melhora prognóstico materno ou
neonatal.
● Após rupreme, piora o prognóstico materno e
não melhora o prognóstico neonatal.
● Indicado somente para transporte ou por
córtico-indução.
Indicação do cortico-indução:
● Gestação entre 24 a 32 semanas;
● Ausência de sinais clínicos corioamnionite;
● Prevenção de hemorragia intraventricular e SDR;
● Ciclo único ou repetir em 7 dias;
● O prognóstico fetal é melhor se parto após 24h.