Amniorrexe - Ruptura Prematura de Membranas Ovulares

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFINIÇÃO:
Aquela que ocorre antes do início do trabalho de parto
RPM pré-termo quando ocorre antes de 37 semanas
Latência: tempo decorrido entre ruptura e o inicio do TP (metrossístoles), NÃO é o nascimento.
FATORES DE RISCO / ETIOLOGIA:
Espontânea: decorre de alteração do colágeno x elastina; fatores que alteram a estrutura do colágeno e elastina, causas:
· Infecções cervicovaginais
· Ascendentes da flora vaginal
· Microrganismos produzem proteases e colagenases
Principais patógenos
· Streptococcus grupo B 
· Gardnerella vaginalis
· E. coli
· Peptoestreptococcus spp. , Enterococos, Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Infecções clínicas:
· ITU (Mesmo que bacteriúria assintomática = Tratar!)
· Infecções respiratórias (infecção + fator mecânico devido tosse ↑PAB)
Tabagismo: Favorece infecções + causa hipóxia/anóxia tecidual;
Sangramento genital:
· Alta correlação – sangue = inflamação local
· Alterações estrutural das membranas
· Fatores inflamatórios
Hiperdistenção uterina:
· Gestação múltipla
· Polidrâmnio
· Macrossomia
· Tumores benignos – miomatoses
Desnutrição:
· Baixo nível socioeconômico
· Deficiência de vitamina C
· Hidroxiprolina – pior qualidade de colágeno
Alterações da integridade cervical
· Incompetência istmo cervical
· Tratamento: Cerclagem uterina
Fatores intrínsecos a membranas: deficiência da alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-danlos e outras síndromes de colágeno
Iatrogênica: Procedimentos invasivos:
•	Fetoscopia
•	Amniocentese
•	Cerclagem uterina
•	Biópsia de vilo corial
DIAGNÓSTICO
História clínica + 
Perda liquida ao exame especular (padrão ouro)
· O EE é oportunidade para inspeção da cérvice e excluir prolapso de cordão
· O TV aumenta os riscos de infecção e deve ser evitado a menos que:
· Fase ativa do TP
· Interrupção da gestação esteja decidida
Roteiro do exame físico:
1. Paciente em posição ginecológica
2. Inspeção da genitália externa
3. Limpeza da região com iodofor aquoso
4. EE para visualização do orifício cervical externo (OE):
a. Realizar valsalva
5. Não realizar toque bimanual, exceto 
a. se termo;
b. Parto iminente ou 
c. Planejamento de indução imediata (descobre se é pélvico)
Exame físico:
· Temperatura axilar e pulso materno
· Dinâmica uterina
· Altura uterina
· Estado fetal (BCF)
· Exame especular: o colo pode ser avaliado pela inspeção visual
Se houver sangramento vaginal
Se houver sangramento vaginal avaliar possibilidade de PP ou DPP
Propedêutica auxiliar:
· Hemograma completo
· Urina 1, Urocultura com gram de urina
· Pesquisa de estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal
· Ultrassonografia.
Se não for demonstrado evidência de LA no exame: realizar a manobra de Tarnier: elevação da apresentação mediante palpação abdominal enquanto se observa o colo no EE;
Se não demonstrar perda de LA: exames complementares
· PH da secreção:
· LA alcaliniza a acidez habitual do canal vaginal
· Fenol vermelho: se LA+ = rosa (alcalinizado)
· Papel de nitrazina: se LA+ = azul (alcalinizado)
· Falsos positivos: sangue, sêmen, soluções antissépticas e vaginose
· Teste de cristalização:
· O estriol em contato com o LA após rotura e lâmina aquecida causa arborização em aspecto de samambaia à microscopia;
· O muco cervical não cristaliza, apenas na presença de LA
· Pesquisa de células fetais:
· Células orangiófílicas no corante azul de Nilo tornan-se alaranjadas
· Amnisure: imunocromatografia
· Detecta PAMG1 proteína alfa-1 microglobulina placentária
· Altos S + E
· Custo elevado
USG: 
· Não é definitivo
· Sugere, se NL não exclui
· Achados:
· Redução do LA
· Confirmatório em caso de anidrâmnio
Diagnóstico diferencial: Emissão involuntária de urina ou leucorreia, muco etc
CONDUTA
Aconselhamento: deve ser fornecido a todas as pacientes sobre a morbidade e mortalidade associadas à idade gestacional e sobre a eficácia limitada do tratamento.
A conduta específica para RPM depende da idade gestacional
Em toda paciente com RPMO determinar:
· Idade gestacional
· Apresentação fetal 
· Bem estar fetal
São indicações de interrupção imediata independente da IG:
· Infecção intrauterina
· Descolamento prematuro de placenta
· Evidências de comprometimento do bem estar fetal
RUPREME na ausência de indicação para interrupção imediata: Solicitar
· Swab para pesquisa de Clamídia e Neisseria da cérvice
· Swab vaginal e anal para pesquisa de SBG
Antes de decidir o manejo clínico:
1. Excluir TP
· Avaliar dinâmica uterina e EE para determinar se está em trabalho de parto 
· O TV não deve ser realizado, a menos que paciente em franco trabalho de parto (> taxa de infecção se parto demorar >24 horas após TV)
2. Excluir sofrimento fetal:
· BCF
· CTG 
· PBF
3. Excluir infecções:
· Exame físico
· Temperatura axilar
· Hemograma
· CTG
· PBF
· Amniocentese*
Se IG ≥ 34 semanas, ou com sinais de Sofrimento fetal ou de infecção, o parto terá indicação obstétrica, via vaginal ou cesárea
CONDUTA NAS GESTAÇÕES COM MENOS DE 24 SEMANAS
Individualizar a conduta:
· Prognóstico perinatal é bastante ruim
· Maiores riscos de corioamnionite e morte intraútero
· Maior morbidade neonatal
· Riscos maternos de sepse, corioamnionite e óbito
· Deverá ser ofertada a mulher a opção de interrupção da gestação
· Caso opte-se por conduta conservadora, essa opção deverá ser registrada em prontuário
Conservadora:
· Internação imediata
· Hiperhidratação por 48-72 horas e reavaliação do ILA, após observação inicial no hospital
· Posterior manejo ambulatorial até completar 24 semanas para internação na ausência de infecção ou sangramento vaginal
· Avaliação de sinais de infecção e de começo de trabalho de parto:
· Febre (orientar aferições diárias e anotar)
· Hemograma 2x/semana
· Presença de contrações uterinas
· Avaliação do estado fetal:
· Biometria fetal a cada 15 dias (USG obstétrico)
· Percepção de MF pela mãe
· Ausculta de BCF 2x/semana
· Repouso estrito no leito
· Evitar coito vaginal
· Antibioticoterapia
· Sem tocólise
· Sem corticoterapia
· Avaliações hospitalares seriadas com hemograma e rotinas do pre natal
A variável mais importante para o prognóstico fetal é o volume do LA (ILA/MB). O oligohidrâmnio persistente > 14 dias está ligado a mais complicações: entrar em TPP, Hipoplasia pulmonar letal, DPP, corioamnionite (Critérios de Gibbs).
ENTRE 24-34 SEMANAS
Manejo conservador na ausência de contraindicações materno-fetais, para evitar as complicações respiratórias, a pp causa de mortalidade
Orientação: após 24 semanas de gestação, a conduta expectante parece trazer benefício e deve ser discutida com a família. Orientar sobre os benefícios ao feto com o prolongamento, tais como menor morbidade.
Internação e manejo conforme abaixo: 
· Cuidados gerais:
· Repouso no leito com permissão para uso do banheiro (p/ acúmulo de LA)
· Curva térmica de 4/4 horas (exceto durante sono materno).
· Observar presença de contrações uterinas (+ observar sangramento)
· Evitar TV, exceto diante de fortes contrações uterinas ou quando se planeja imediata indução do parto.
· Realizar EE quando necessário para avaliar as condições cervicais e eliminação de líquido amniótico.
· Avaliação periódica dos sinais e sintomas de infecção, compressão de cordão e descolamento prematuro de placenta
· Sem consenso sobre periodicidade
· Hemograma 2x/semana [MS] ou se surgirem sinais de corioamnionite. VHS e PCR se disponíveis
· Avaliação do estado fetal:
· Ausculta do BCF 2-3 x por dia
· Contagem de MF pela mãe 2x ao dia (pós almoço e jantar)
· CTG diária ou no mínimo 2x/semana
· PBF diário para gestantes com ILA <5cm e duas vezes por semana para gestantes com ILA >5cm (USG semanal na prática + associar com CTG?!)
· Avaliação do volume de LA por USG de 2/2 dias
· Hidratação oral (3-4l/dia)
· Antibióticos
· A infecção é causa de 30-40% das RPM. 
· Reduz risco de corioamnionite e perinatais. Associado a maior latência até o parto e menor morbidade neonatal, porém sem redução na mortalidade
· Penicilina (cobre SGB) + macrolídeo (cobre clamídia) por 7 dias: Ampicilina 2g IV 6/6horas por 48 horas + azitromicina 1g DU VOseguido por amoxicilina 500mg 8/8horas por 5 dias ou 857mg de 12/12h
· Corticoides:
· Betametasona 12mg IM (2 ampolas) 24/24h por 2 dias. Alternativa seria dexametasona.
· Beta x Dexa: a beta tem melhor desfecho neonatal enquanto a dexa menor taxa de infecção materna
· Ambos CTC fluorados que atravessam a placenta. Forma acetato tem maior meia vida, Beta é fosfato e acetato, necessitando de menos doses que Dexa, que é fosfato isolado.
· Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas
· Contraindicações: Evidências de infecção e/ou parto iminente, hipersensibilidade a droga.
· Definição de CICLO COMPLETO: 2 doses de Betametasona com 24h de intervalo e parto tendo ocorrido 12h após 2ª dose e até 7 dias após 
· Prevenção de HPIV: estímulo a maturação da microvasculatura da matriz germinativa + maturação pulmonar e devido não ter distúrbio respiratório estabilidade do FSC + eleva a pressão arterial para níveis mais fisiológicos (hipotensão e consequente expansão do volume intravascular é FR para HPIV)
ALÉM DE 34 SEMANAS
Para RPM com IG ≥ 34 semanas
Interrupção imediatada gestação mediante indução do trabalho de parto
O método de indução escolhido dependerá do amadurecimento cervical. Colo condições favoráveis = ocitocina; desfavoráveis = amadurecimento cervical
A cesariana está recomendada nas indicações obstétricas
CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
· Gestação até 20 semanas, respeitadas as limitações legais, e além de 34 semanas;
· Trabalho de parto espontâneo;
· Sinais de comprometimento fetal;
· Sinais de infecção
· Hipertermia ≥ 37,8°C e pelo menos dois dos seguintes sinais:
· Útero doloroso
· Odor vaginal desagradável
· Taquicardia materna > 100bpm
· Taquicardia fetal (>160bpm)
· Leucocitose > 15.000 células/ml.
· Pode-se ainda, considerar a elevação sustentada progressiva dos leucócitos, hemossedimentação, PCR e o fluxo anormal pela cérvix ao exame especular.
· Febre materna e taquicardia e sensibilidade uterina são sinais muito sensíveis de infecção
VIA E CONDIÇÕES DE ASSISTÊNCIA AO PARTO
P/ gestantes em TP espontâneo, cefálico (ou apresentação em vértice), com dilatação cervical progressiva, a via vaginal é a mais apropriada, independentemente da idade gestacional, respeitadas as indicações obstétricas.
Quando houver a necessidade de interrupção em gestantes que não estão em TP, a conduta dependerá da IG:
· IG ≥ 34S cefálico, a VV é a mais apropriada, podendo ser induzido o TP independente do estado cervical
· IG< 34S, a via de parto dependerá do estado cervical. Bishop ≥6 = indução com ocitocina. Bishop < 6 avaliar indução dom misoprostol para amadurecimento de colo desde que não seja muito prolongada(>24h). Em situações onde a indução poderá ser prolongada = CESÁREA
Evitar TV frequentes em gestantes com RPM em TP.
Não há benefícios ao RN prematuro do uso de cesariana, fórceps e episiotomia. Usados para outras indicações.
Nas gestantes que não estão em uso de antibióticos no momento da internação, realizar profilaxia para sepsis neonatal pelo SBG conforme no TPP.
CONDUTA NA GESTAÇÃO PRÓXIMA AO TERMO (34-37s)
Induzir imediatamente após a ruptura da bolsa. Com ocitocina ou com PGs. Conduta conservadora = + infecção materna, puerperal e neonatal
Pacientes com colo desfavorável a indução com misoprostol é mais eficiente
Recomenda-se a ocitocina em BIC como 1ª escolha para a indução em bolsa rota
O misoprostol permanece como alternativa para o uso de ocitocina, principalmente no caso de pacientes que não responderam à indução com ocitocina.
· Misoprostol 100mcg VO 6/6h dose máxima 200mcg
· VV 25mcg 4 em 4 horas
CONDUTA NA GESTAÇÃO A TERMO > 37s
Indução imediata com ocitocina para reduzir o risco de corioamnionite, morbidade infecciosa pós-parto e necessidade de antibióticos no RN sem aumentar a taxa de cesárea
PROFILAXIA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Indicado para as gestantes sem o rastreio negativo para SGB entre 35-37 semanas e que pertençam ao grupo de risco:
· Cultura de vagina ou reto positiva para GBS
· Recém-nascido com doença por GBS, de início precoce, em gravidez anterior,
· Bacteriúria por GBS durante a gravidez atual,
· Febre intraparto ≥ 38º C
· Trabalho de parto prematuro (< 37 semanas de gestação) e
· Rotura prolongada das membranas (≥ 18 horas);
Esquema: Penicilina G cristalina 5 milhões IV ataque + 2,5-3 milhões IV de 4/4 horas de manutenção até o parto 
· Alternativa: ampicilina 2g IV ataque + 1g IV 4/4h
DIAGNÓSTICO DE CONDIÇÃO FETAL NÃO TRANQUILIZADORA
DIP umbilical na CTG: sugerem compressão umbilical
CTG diariamente na paciente com RUPREME
Taquicardia persistente: infecção ovular!?
CONSIDERAÇÕES
Avaliação fetal na rupreme longe do termo SEM SINAIS DE INFECÇÃO é com CTG e/ou PBF diários
Antes De 28 semanas PBF diário
Taquicardia fetal ou decréscimo no PBF é indicativo de infecção, indicando-se a interrupção 
O início das contrações deve ser considerado uma evidência de infecção subclínica, não devendo ser feito esforços para evitar o parto
O manejo conservador deve ir até a 34ª semana de gestação, quando o parto deve ser induzido, uma vez que o risco de complicações pela prematuridade torna-se menor que os de infecção e compressão umbilical
REFERÊNCIAS:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
UNIMED 2017. GUIA DE ANTIMICROBIANOS. TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA. RPM PÁGINA 103. DISPONÍVEL EM: https://www.ccih.med.br/wp-content/uploads/2017/01/GUIA-ANTIMICROBIANOS.pdf
Protocolo para uso racional de antimicrobianos em adultos Volume i Ginecologia e obstetrícia. Disponível em <http://www.hgcc.ce.gov.br/index.php/downloads/category/4-manuais-e-protocolos%3Fdownload%3D9%253Aprotocolos-para-uso-racional-de-antimicrobianos-em-adultos-volume-i-ginecologia-e-obstetricia> página 30
EXEMPLOS DE PRESCRIÇÕES: