Resumo - Nefrolitíase

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N e f r o l o g i aN e f r o l o g i a
Gab r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h oG a b r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h o
ResumoResumo
Introdução 
A litíase ou cálculo renal é a presença de um ou 
mais cálculos dentro do parênquima do rim. Eles 
podem ser renais ou ureterais (provem dos rins 
e passam pelo ureter. 
 
Conceito e Epidemiologia 
A litíase é a formação de cálculo urinária, 
representada por uma patologia extremamente 
comum. 
A incidência é de 5 - 15% da população, 
acometendo ambos os sexos e sendo mais comum 
em homens. 
O acometimento, geralmente, é mais comum em 
adultos, porém, não poupa crianças. 
Os cálculos renais são uma somatória de fatores 
epidemiológicos, como condições climáticas, 
atividade física, ocupação e fatores dietéticos, 
a s soc i ado a d i s t ú rb i o s metabó l i c o s e 
modificações físico-químicas. 
Ela pode estar ou não relacionada a história 
familiar. 
Fisiopatologia 
O cálculo é formado quando há um desequilíbrio 
entre as condições que promovem e as que inibem 
a supersaturação e a cristalização urinária. 
As pessoas nascem com o chamado ‘fator inibidor 
do cálculo’, porém, há pessoas que nascem com 
uma quantidade menor dele. 
A supersaturação urinária pode ocorrer por uma 
hiperexcreção de substâncias, baixa volume 
urinário, alteração do pH urinário ou deficiências 
dos fatores de inibição. 
Normalmente, a urina humana é supersaturara, 
mas somente alguns formam cálculos → devido 
déficit de fatores de inibição. 
A formação do cálculo ocorre por meio de uma 
matriz ou núcleo, chamado de cristal, que passa 
por um crescimento com agregação ou 
aglomeração de substâncias sobre o cálculo de 
maneira adesiva. 
O fator inibidor impede ou a nucleação ou o 
crescimento ou a agregação. 
Tipos de Cálculos 
Cálculo de Cálcio 
É o tipo mais comum de cálculo, sendo cerca de 
70-75% dos casos. 
Ele é, normalmente, composto por oxalato de 
cálcio (95%). 
Na maioria dos casos, eles são formados em urina 
alcalina, com aumento da supersaturação de 
fosfato. 
Características → habitualmente redondo, 
radiodensos e não possuem aspecto coraliforme. 
Podem ser vistos no RX de abdome, USG, TC e 
RNM. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Nefrolitíase 
Cálculos de Ácido Úrico 
Esse tipo de cálcio corresponde à cerca de 10% 
dos casos. 
Eles podem ser puros ou mistos (matriz inicial 
para cálculos de cálcio - são inicialmente 
cristais de ácido úrico e posteriormente o 
oxalato de cálcio se adere). 
Q u a n d o s ã o c á l c u l o s p u r o s e l e s s ã o 
radiotransparentes ou seja, não visíveis ao RX 
simples de abdome. Então, é necessários exames 
de imagem com contrates: orografia excretor, 
TC de abdômen, urotomografia e RNM. 
O USG de abdome é possível diagnosticar por 
meio da visualização do cálculo, porém, depende 
de profissional muito bem treinado. 
Cálculos de Estruvita 
Esse tipo de cálculo também pode ser chamado de 
cálculo de fosfato de amônio magnesiano (fosfato 
triplo) e correspondem a 15% dos cálculos. 
São pouco radiodensos, grandes e possui 
características coraliforme - se adaptam ao 
formato de toda a pelve renal. 
O cálculo de estruvita é chamado de cálculo 
‘infeccioso’, pois só se desenvolve na presença de 
bactéria produtoras de urease na urina. 
Cálculos de Cistina 
São os tipos de cálculos mais raros que possuímos, 
correspondendo a cerca de 1%. 
Esse tipo é mais comum na infância. 
Sua maior características é forma hexagonal. 
Condições de Supersaturação 
Hipercalciúria primária ou idiopática 
É a condição mais comum de supersaturação 
causada por uma hiperexcreção de cálcio na urina. 
A normocalciúria é de no máximo 4mg/kg/dia ou 
200 a 350mg a cada 24 horas. 
Na hipercalciúria, presente em 5% de toda a 
população e em 50% dos pacientes portadores de 
litíase, ocorre um aumento dessa excreção. 
40% dos pacientes possuem história familiar, que 
pode evidenciar uma herança genética complexa. 
Por ser complexa, ela não segue obrigatoriamente 
a herança pai-filho. 
A fisiopatologia da hipercalciúria primária ou 
idiopática é um aumento na absorção intestinal de 
cálcio, redução da absorção tubular de cálcio, 
aumento da reabsorção óssea e aumento da 
síntese de vitamina D. Essas condições aumentam 
o cálcio sérico, causando sua hiperexcreção 
urinária. 
Hiperoxalúria 
A excreção urinária normal de oxalato varia entre 
16 - 40mg/dia, quando há excreção maior que 
40mg/dia a condição de hiperoxalúria está 
evidenciada. 
O oxalato normalmente provém do metabolismo 
interno, cerca de 80% (glioxilato, glicina, ácido 
ascórbico/vitamina C), e somente 20% da dieta - 
ricas em espinafre, nozes e chocolate. 
A hiperoxalúria pode ocorrer por déficit 
enzimático, excesso de consumo de vitamina C ou 
por hiperabsorção de oxalato intestinal ou em 
casos de síndrome da má absorção intestinal. 
Hiperuricusúria 
É excreção urinária de ácido úrico maior que 
750-800mg em 24 horas. 
O ácido úrico é o produto final da degradação das 
purinas. 
Dietas ricas em proteínas aumentam o produto 
final (ácido úrico), aumentando a chance de 
cálculo renal. 
Cistinúria 
Ocorre uma excreção urinária de cistina maior 
que 20mg em 24h. 
É uma doença genética rara, que cursa com 
elevada excreção de aminoácidos essenciais 
(cistina, ornitina, lisina e arginina). 
A cistina é insolúvel em urina ácida. 
Ela é rara, cerca de 1% das pessoas que possuem 
cálculo, porém a formação de cálculos é 
progressiva e pode levar à IRC. 
Déficit do Fator de Inibição 
O citrato (fator de inibição) possui capacidade de 
ligar-se ao oxalato de cálcio e se depositar sobre 
os cristais já formados, impedindo seu 
crescimento e agregação pela carga negativa. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Além disso, o citrato se converte em bicarbonato 
alcalinizando a urina. 
Hipocitratúria 
Toda pessoa nasce com o fator de inibição que é o 
citrato, porém, algumas pessoas possuem uma 
hipocitratúria. 
Nessa condição que acomete cerca de 30-50% de 
todos os pacientes com nefrolitíase, há uma 
excreção urinária de citrato menor que 320mg em 
24 horas. 
Geralmente é de causa idiopática, mas exercícios 
físicos extenuantes, diarreia crônica, elevada 
ingesta de sal e proteínas na dieta podem reduzir 
a excreção do citrato. 
Além disso, mais raramente, o uso de diuréticos 
tiazídicos pode levar a hipocitratúria. 
Outras Causas de Nefrolitíase 
Infecções 
Infecções por bactérias produtoras de urease, 
fazem a hidrólise da ureia e produção de amônio 
que aumenta o pH da urina com aumento de 
fosfatos e precipitação de cálculos de fosfato 
amôniomagnesianos/estruvita. 
Diagnóstico Clínico 
O cálculo pode ser assintomático - no parênquima 
renal - , sendo um achado no exame de imagem, ou 
extremamente sintomático - cólica renal - devido 
obstrução da via urinária. 
Cólica Renal é causa comum de consultas no 
pronto-socorro, evidenciada por dor em região 
lombar ou flanco ou fossa ilíaca forte, súbita, 
raramente bilateral, em cólica que não alivia com 
repouso ou mudança de posição. É irradiada para 
bexiga ou genitália externa acompanhada de 
náusea, vômito, hematúria, disúria e, raramente, 
diarreia, 
Em crise de cólica renal, o paciente fica ainda 
inquieto, pálido, sudoreico, taquicárdico, com dor 
à palpação local, abdome distendido e sem 
irritação peritoneal. 
No exame físico pode ser realizado a punho 
percussão leve para evidenciar a presença do sinal 
de Giordano. 
Diagnóstico Diferencial 
- Apendicite 
- Diverticulite 
- Colecistopatia 
- Cisto ovariano roto 
- Anexite 
- Gravidez ectópica 
- Trombose mesentérica 
- Aneurisma de aorta abdominal 
- IAM de parede inferior 
Diagnóstico Laboratorial e de 
Imagem 
Utilizado para auxílio do dx clínico. 
Em evento agudo - cólica renal - pode ser 
realizado exame de urina 1/parcial de urina, + 
função renal + exame de imagem (rx simples de 
abdome ou USG ou TC ou orografia excretor ou 
RNM - depende da disponibilidade)>Na evolução, após diagnóstico inicial e tratamento 
da cólica renal, deve-se fazer investigação por 
meio do perfil metabólico do paciente : dosagem 
de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, 
cloro, potássio, bicarbonato e PTH sérico. 
Após, é realizado as dosagens do perfil 
metabólico só que desta vez na urina de 24h: 
volume urinário, pH, creatinina, sódio, cálcio, 
ácido úrico, fósforo, cistina, citrato, oxalato e 
urocultura. 
Tratamento 
Cólica Nefrética → realizado associação de 
antiespamódico (butilescopulamina) e AINEs 
injetável. Eventualmente é necessário uso de 
análogo da morfina e a hidratação é realizado de 
acordo com a demanda do paciente. 
Para tratar o cálculo em si dependemos dos 
fatores: localização, tamanho e se está 
obstruindo ou não. 
Quando há uma obstrução a conduta é urológica. 
Ao nefrologista, estamos discutindo esse tema na 
disciplina de nefrologia, cabe a realização do 
perfil metabólico e as orientações relacionadas ao 
mesmo- após a resolução da urgência. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
O nefrologista realiza medidas de orientacão 
dietética com restrição de sódio, devido elevação 
da calciúria pelo transporte comum a ambos no 
TCP, e restrição de proteína animal - carne 
vermelha. 
Orientar uma ingesta normal de cálcio. Não é a 
ingesta do cálcio que aumenta o formando dos 
cálculos de oxalato de cálcio. Além disso, a 
redução da mesma pode ter um risco de perda de 
massa óssea. 
Em pacientes com hiperoxalúria, é indicado a 
restrição de alimentos risco em oxalato, como 
chocolate, espinafre, nozes, amendoim, 
beterraba… 
Elevar a ingesta hídrica para cerca de 2.100 - 
2.500ml/dia, sem contar as perdas insensíveis. 
Associar alimentos ricos em potássio, com frutas 
e verduras, que causam uma redução na chance de 
formação de cálculos. 
Além das medidas com orientação na dieta 
existem medidas farmacológicas que também 
podem ser indicadas. 
Em pacientes com hipercalciúria, o uso de 
diuréticos tiazídicos é indicado pelo aumento da 
reabsorção de cálculo o TCP e diminuição da 
calciúria no túbulo distal. 
Pacientes que possuem cálculos de ácido úrico 
devem utilizar alopurinol - pacientes com 
história de gota. 
Por ú lt imo, em pac ientes que possuem 
hipocitratúria, hipercalciúria e hiperuricosúria 
pode ser utilizado citrato (Litocite) para 
aumentar o déficit de fator inibitória e elevação 
do pH urinário. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG