[RESUMO] Radiologia Abdominal

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JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Radiologia Abdominal 
 
Os métodos de imagem utilizados para a visualização das estruturas abdominais são: radiografia, ultrassonografia, 
tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET-CT e PET-RM. O raio X é útil para o abdome agudo 
obstrutivo e o abdome agudo perfurativo, normalmente representando uma análise inicial do paciente. No entanto, 
a TC é o melhor método para avaliar as estruturas do abdome. O ultrassom, em alguns casos, é o método de escolha 
como, por exemplo, no estudo da vesícula biliar. A RM pode ser utilizada em casos particulares como para gestantes. 
O PET é mais usado para pesquisa de linfomas, metástases, doenças fora do pronto-socorro. 
 
 FASES DA TC ABDOMINAL 
 
Primeiro, há a fase sem contraste, em que não injeta contraste e avalia-se as estruturas em uma TC convencional. 
Depois, a fase arterial, que ocorre de 20 a 40 segundos após a injeção de contraste via venosa e melhora a visualização 
de estruturas vasculares e do parênquima (realce parenquimatoso) dos órgãos abdominais. 
A fase portal/venosa ocorre de 60 a 80 segundos após a injeção do contraste, dado o tempo para opacificar a veia 
porta. Melhora a visualização da veia porta e veias hepáticas, o fígado, o baço. 
A próxima fase é a fase tardia/de equilíbrio. Ocorre de 120 a 360 segundos após a injeção de contraste, e pode-se 
visualizar a excreção do contraste já pelo rim, passando pelos ureteres. 
É importante lembrar que caso se faça imagem em todas essas fases, na prática é como se fossem feitos 4 exames, 
expondo o paciente a muita radiação. Portanto, é essencial que a indicação do exame seja feita e levada em 
consideração para que se possa suprimir alguma ou algumas dessas fases. 
Se há suspeita de apendicite pode-se fazer fase sem contraste e uma portal, mas não é necessário a fase arterial e a 
de equilíbrio, diminuindo assim a dose de radiação que o paciente receberia, por isso é importante colocar a suspeita 
clínica na hora de solicitar um exame de imagem. 
OBS.: Na TC tem-se também a escala de Hounsfield é uma escala quantitativa que descreve a radiodensidade, assim 
cada tipo de material tem seu valor. Ex.: ROI – Ar -> -1000 UH; ROI – Gordura -> -50 UH. 
 
DOENÇAS ABDOMINAIS: ABDOME AGUDO 
 
As doenças que serão estudas nessa aula serão as doenças do abdome agudo: abdome agudo inflamatório, abdome 
agudo obstrutivo, abdome agudo vascular, abdome agudo perfurativo, abdome agudo hemorrágico. 
O abdome agudo se caracteriza por uma dor abdominal, em geral de início súbito. Costuma se associar a doenças de 
resolução cirúrgica, necessitando de avaliação médica urgente. 
A causa conhecida mais comum de abdome agudo é a apendicite (28%), seguida de colecistite (9,7%), obstrução do 
delgado (4,1%), afecções ginecológicas (4%), pancreatite e cólica renal (2,9% cada), úlcera péptica (2,5%), diverticulite 
(1,5%). As causas não determinadas chegam a 30% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 
O abdome agudo inflamatório tem como sinais e sintomas a dor mal caracterizada, a febre, hemograma infeccioso, 
sinais de infecção/sepse, irritação peritoneal (exame físico). 
Apendicite---------------------------------------------------------------- 
A apendicite é uma inflamação do apêndice que é, em geral, uma emergência cirúrgica. A fisiopatologia envolve um 
apendicolito que obstrui a base do apêndice, que se distende e promove a translocação de bactérias que podem ir 
para a cavidade abdominal. 
A história clássica da apendicite tem um paciente homem, jovem, que inicia dor na região epigástrica ou periumbilical 
que depois irradia para a fossa ilíaca direita, com dor à descompressão (sinal de Bloomberg), podendo apresentar 
febre e leucocitose. 
Com essa história, muitas vezes não é nem necessário o exame de imagem para operar esse paciente, mas é difícil 
hoje em dia um médico operar sem a imagem. Quando a paciente é mulher, aumenta a gama de diagnósticos 
diferenciais, como um abcesso ovariano, salpingite. Pode também se tratar de uma psoíte ou uma diverticulite. 
Ao raio x, é difícil avaliar propriamente as estruturas com especificidade, e normalmente ele não confirma o 
diagnóstico. A TC, a ressonância e o ultrassom são melhores. A ultrassonografia não é muito útil quando o paciente é 
obeso ou quando o apêndice está atrás do ceco. A TC tem alta sensibilidade no diagnóstico. 
O apêndice se mostra como uma estrutura tubular em fundo cego em abdome direito. Ao exame de imagem, busca-
se um apêndice distendido, de paredes espessadas e com a gordura em redor borrada ou densificada (causada pela 
chegada de mais sangue ao apêndice que adensifica a gordura). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens: Imagem A, TC em mulher de 27 anos e imagem B de homem de 62 anos. Mostram minimamente a distensão 
do apêndice com o espessamento da parede (setas), e borramento da gordura. 
A apendicite aguda pode complicar com perfuração (abcesso ou flegmão), com obstrução de alças delgadas e até com 
trombose venosa mesentérica. 
Na imagem que segue, é possível observar um paciente com apendicite aguda associada a abcesso periapendicular 
que contém gás, líquido e um apendicolito calcificado. 
 
 
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Diverticulite-------------------------------------------------------------- 
A diverticulite é uma inflamação que acomete um divertículo, normalmente devido a um fecalito que o obstrui, 
fazendo com que ele distenda e inflame, causando um espessamento da parede e densificação da gordura. Os 
divertículos se formam, por sua vez, em decorrência aumento da pressão intraluminal do intestino associada a 
fraqueza da parede, levando a formação dessas estruturas (falsos divertículos). 
A história clássica da diverticulite tem um paciente com 60 anos ou mais, com febre, leucocitose e dor na fosse ilíaca 
esquerda. Pode também ser do lado direto, mas não é o clássico. Classicamente, os divertículos do lado direito 
sangram e os do lado esquerdo inflamam. 
É importante lembrar que mais de 65% dos pacientes com mais de 65 anos têm divertículos, localizados principalmente 
no sigmoide. 25% desses pacientes tem diverticulite. 
Na TC, busca-se confirmar o diagnóstico, detectar complicações e determinar possíveis diagnósticos diferenciais. O 
achado tomográfico abrange: densificação dos planos gordurosos adjacentes aos divertículos, espessamento parietal 
concêntrica acima de 4mm no divertículo, pequenas coleções líquidas peridiverticulares, ar extra-luminal. 
 
Imagens: As imagens 3A e 3B são de um paciente de 60 anos em que a TC mostra espessamento da parede do sigmoide 
associado com diverticulite, alterações inflamatórias e bolhas de gás na gordura subperitoneal do mesocolon do 
sigmoide (seta em imagem B). A imagem 4 é de um paciente masculino de 42 anos com dor em flanco esquerdo e 
suspeita de cálculo renal. TC mostra divertículo inflamado hiperatenuante (seta). Notar inflamação em torno da 
gordura e espessamento da parede. Os achados são repetitivos. 
A diverticulite pode complicar com a formação de abcessos, obstrução intestinal, perfuração e com a formação de 
fístulas. As imagens abaixo mostram uma complicação com abcesso. 
 
 
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Apendagite--------------------------------------------------------------- 
A apendagite é uma inflamação dos apêndices epiploicos (evaginações normais do peritônio, repletas de gordura, que 
se originam da borda antimesentérica do cólon), que geralmente torcem, infartam e inflamam, causando dor 
abdominal baixa. Se for do lado direito, o diagnóstico difentencial é com apendicite, e do esquerdo com diverticulite. 
Na TC, busca-se um nódulo paracólico com atenuação de gordura com inflamação ao redor, saindo da superfície serosa 
do intestino.Pode apresentar um ponto central hiperatenuante (trombose vascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens: na primeira imagem é possível ver uma “bola” de gordura com densificação da gordura peritoneal em volta. 
Na imagem da direita, TC revelou duas áreas focais de densificação dos planos adiposos intra-abdominais da região 
antimesentérica do cólon sigmoide da fossa ilíaca esquerda, com conteúdo central gorduroso, de aspecto tubuliforme, 
“dedo de luva”, sugerindo um processo inflamatório local. 
 
 
 
 
 
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Adenite Mesentérica--------------------------------------------------- 
A adenite mesentérica é uma inflamação benigna de linfonodos na região ileocecal, simulando uma apendicite. Ela 
cursa com aumento de linfonodos, o apêndice está normal, podendo haver alterações na gordura mesentérica local. 
Os sintomas geralmente são dor abdominal intensa e febre, podendo também cursar com vômitos e diarreia. 
A história típica é de um paciente que teve infecções a distância (nas vias respiratórias ou nos seios da face, por 
exemplo) e 2 semanas depois aparece com dor em fossa ilíaca direita (região ileocecal). Pede-se TC desconfiando de 
apendicite, e observa-se que o apêndice está normal, mas vê-se linfonodos aumentados. Normalmente é uma lesão 
autolimitada tratada com anti-inflamatório. É mais frequente em jovens. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem: na imagem da direita a cabeça de seta mostra o apêndice normal, enquanto a seta da imagem da esquerda 
aponta para “pontos brancos” que são linfonodos agrupados. 
 
Colite Pseudomembranosa------------------------------------------- 
A colite pseudomembranosa é uma inflamação mucosa com formação de pseudomembranas (muco + debris 
inflamatórios). Pode acompanhar quadro de ascite e alterações pericolônicas. 
A história típica é de um paciente que normalmente está internado ou simplesmente em algum tipo de tratamento 
com antibióticos potentes (múltiplos) que acabam alterando a regulação das bactérias intestinais, permitindo o 
supercrescimento da Clostridium difficile. 
No exame de imagem, é possível ver espessamento da parede intestinal, principalmente do reto e do sigmoide. 
 
OBS.: é importante sempre 
lembrar que nessas últimas 
doenças os achados são 
muito inespecíficos, e, 
portanto, a correlação 
clínica é muito importante. 
 
 
 
 
 
 
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Colecistite Aguda------------------------------------------------------- 
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar que normalmente decorre de um cálculo que obstrui a vesícula, 
que, por sua vez, distende e inflama. A parede espessa e pode inclusive perfurar e formar abcesso. O exame de escolha 
é a ultrassonografia. 
A história típica é de uma paciente mulher, com sobrepeso, meia idade, que gosta de comer comidas gordurosas e 
começa com dor quando come esses alimentos, depois passa. Depois, em determinado momento a dor em 
hipocôndrio não passa mais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A imagem abaixo mostra uma colecistite enfisematosa. Normalmente mais grave, ocorre geralmente em homens, 
diabéticos, que não sentem muita dor devido à neuropatia diabética. Nesse caso, a ida ao hospital geralmente é 
retardada, e o paciente chega mais grave. A bactéria inflamatória produz gás que enche a vesícula de ar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pancreatite Aguda------------------------------------------------------ 
A colecistite aguda é uma inflamação pancreática causada principalmente por cálculo (que migrou da vesícula biliar e 
dá uma obstrução intermitente do ducto colédoco ou até pancreático) ou por alcoolismo. Geralmente cursa com dor 
em quadrante superior em barra, que vai para o lado esquerdo e irradia para o dorso. 
 
 
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O diagnóstico de pancreatite é essencialmente feito a nível clínico e laboratorial, preenchendo-se pelo menos 2 dos 
seguintes critérios: dor na região pancreática (abdome superior), laboratório para pâncreas alterado (amilase e/ou 
lipase alteradas), imagem com alteração pancreática. O pâncreas, portanto, pode estar normal à imagem. 
Abaixo está a classificação de Balthazar para a imagem pancreática e um exame com Balthazar C. 
 
 
 
 
 
 
Imagem: TC mostra moderada quantidade de exsudato 
inflamatório (seta) em torno do pâncreas (p) alargado. A 
atenuação do pâncreas é normal na imagem. 
 
 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
 
O abdome agudo obstrutivo é a segunda causa mais comum de abdome agudo. O quadro clínico abrange dor em 
cólica progressiva, inicialmente um aumento da atividade motora intestinal, vômitos e parada de eliminação de gases 
e fezes. 
O abdome agudo obstrutivo pode ser simples (só há um ponto de obstrução) ou em alça fechada (em que há 2 pontos 
de oclusão da alça em seu trajeto -> maior risco de sofrimento vascular com chance de rotura ou perfuração da alça, 
o que exige tratamento cirúrgico). 
Nesse cenário, a rotina de abdome agudo ajuda bastante na radiografia, em que faz-se a radiografia com o paciente 
de pé e deitado, procurando os sinais de obstrução. 
Na radiografia, é possível observar o sinal das “moedas empilhadas” (imagem à esquerda), causado pelas haustrações 
da alça intestinal, em que as linhas formadas parecem moedas empilhadas. Outro sinal de obstrução é o nível 
hidroaéreo (imagem à direita), em que é possível ver nível de líquido e gás nas alças intestinais. Mais um sinal é a 
ausência de gás no reto, sugestivo de obstrução acima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Mais um sinal importante é o sinal da maçã mordida. Na imagem abaixo, em uma radiografia com contraste por via 
retal. Nesse caso, a obstrução está no ceco, provavelmente causado por um adenocarcinoma intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As causas do abdome agudo obstrutivo variam. No cólon, a maior causa são tumores. No intestino delgado, pode ser 
causado por bridas/aderências, hérnias, tumor ou intussucepção. 
Na TC, procura-se a transição do local entre uma alça dilatada e outra sem dilatação. Se não for identificado nódulo 
ou massa, hérnia, intussucepção, abcesso ou espessamento inflamatório, é importante pensar em aderências. Níveis 
hidroaéreos no intestino, alças cheias de líquido e alças de delgado dilatadas proporcionalmente ao grau de dilatação 
do cólon não são indicadores de obstrução intestinal mecânica. 
Quando a alça começa a sofrer, é possível ver espessamento parietal da alça sem contraste (ou contraste na fase 
tardia), gás na parede da alça (pneumatose intestinal), densificação da gordura mesentérica e vasos engurgitados. 
 
Adenocarcinoma-------------------------------------------------------- 
A obstrução pode ser mecânica por adenocarcinoma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intussuscepção---------------------------------------------------------- 
Na intussucepção, ocorre que uma alça intestinal invagina dentro de si própria, levando a 
um quadro obstrutivo. Nas crianças, normalmente não tem causa e é autolimitada. Nos 
adultos, normalmente tem uma causa subjacente com linfoma, lipoma ou algum tipo de 
nodulação. 
 
 
 
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Hérnia inguinal---------------------------------------------------------- 
A hérnia inguinal pode insinuar uma alça intestinal para dentro, causando abdome agudo obstrutivo. Na imagem 
abaixo podemos ver alças dilatas e nível hidroaéreo. À direita, a hérnia inguinal marcada pela seta. 
 
 
Ileobiliar------------------------------------------------------------------ 
A tipo iliobiliar é causado por uma pedra na vesícula que irrita a parede da vesícula biliar até que forma uma fístula 
que a comunica com o intestino. Ela chega até a válvula ileocecal, não consegue passar e obstrui. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Bridas--------------------------------------------------------------------- 
Nesse caso, aparecem alças distendias e não se acha nada (nenhuma obstrução, cálculo, tumor), com o paciente tendo 
geralmente uma história de cirurgia prévia. Assim, a causa a se pensar são as bridas, aderências da parede intestinal. 
 
ABDOME AGUDO VASCULAR 
 
O abdome agudo vascular normalmente é causado por uma doença isquêmica intestinal. No tipo crônico, o protótipo 
é de um paciente que come e sente dor, levando-o a parar de comer ou comer menos, normalmente emagrecendo. A 
forma aguda geralmente decorre de um descolamento de um trombo de algum lugar ou o paciente tem um choque 
hipovolêmico, levando a redução de fluxo para o intestino, o que leva a um infarto de uma região intestinal. 
A doença isquêmica intestinal pode ser segmentar ou difusa e superficial ou transmural. 
A doença mesentérica não oclusiva representa de 20 a 30% dos casos (hipofluxo: hipovolemia, hipotensão, sepse, 
pós-diálise, drogas). Já a doença mesentérica oclusiva pode ser por trombose venosa (5 a 10% dos casos: apresenta 
tríade de Virchow, com estase, alteração da coagulação e lesão endotelial) ou por oclusão da artéria mesentérica 
superior (60 a 70% dos casos: e ocorre por aterosclerose ou embolia arterial/arritmia). 
Os achados tomográficos estão listados abaixo e são parecidos com várias outros as doenças aqui descritas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Imagens: À esquerda, colite isquêmica mostrando paredes espessadas e gordura densificada. À direita, a imagem 
mais superior mostra pneumatose (ar na parede) que é um sinal de gravidade. 
 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 
O abdome agudo perfurativo tem quadro clínico descrito com irritação peritoneal generalizada, abdome em tábua, 
dor em facada e percussão dolorosa com ausência de macicez hepática (sinal de Jobert). É possível no raio x o gás no 
abdome (pneumoperitônio). 
Causas estão listadas abaixo. Antigamente a úlcera péptica era a principal causa, mas com o avanço e difusão dos 
medicamentos gastrointestinais, não é mais. A imagem que segue mostra um exame com contraste que mostra com 
facilidade o local contrastado (nem sempre mostra com facilidade). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outro sinal importante é o Sinal de Rigler, descrito ao 
lado. É possível ver ar dentro da alça e pneumoperitônio, 
delimitando a parede da alça. 
 
 
 
 
 
 
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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
 
O abdome agudo hemorrágico tem quadro clínico descrito com dor pouco intensa e predomínio de alterações 
hemodinâmicas como hipovolemia, hipotensão, taquicardia, anemia e sudorese fria. 
Causas incluem: gestação ectópica, aneurisma de aorta roto, hematoma de alças e hemorragia tumoral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É imperativo lembrar sempre da importância da HISTÓRIA CLÍNICA. A maioria dos achados servem para muitos 
diagnósticos, e a correlação é essencial para dar sentidos a eles.