ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO I

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ABDOME AGUDO 
INFLAMATÓRIO I 
DEFINIÇÃO E RELACIONAR OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS (ABDOMES GINECOLÓGICOS, COLECISTITE, 
PIELONEFRITE, PANCREATITE, DIVERTICULITE): 
O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor 
abdominal, decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso 
localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes, 
podendo ser de início súbito ou inesperado. Em algumas situações, o 
quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico 
nesses casos. 
Existem diversas causas de Abdome Agudo Inflamatório (AAI), mas suas 
principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite 
aguda e diverticulite aguda. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
DIVERTICULITE AGUDA: 
Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de 
desenvolver diverticulite aguda, evoluindo com perfuração e formação de 
abscesso pericólico. Como 95% desses pacientes apresentam 
comprometimento do sigmóide, 75% dessas perfurações serão 
retroperitoneais. 
A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal, 
imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são 
ocasionalmente observadas. O gás colônico pode adentrar qualquer um 
dos três espaços retroperitoneais. O pneumoperitônio de origem colônica 
consiste geralmente em gás com pouco líquido, diferenciando-o de 
perfuração gástrica ou duodenal. Uma perfuração diverticular não 
bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou 
retroperitoneais. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares, pele, 
bexiga ou coxa. 
A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou 
mais divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma 
série de complicações. A doença diverticular dos colos compreende a 
diverticulose universal dos colos, a doença diverticular do sigmóide e o 
divertículo do ceco, cada uma dessas formas com características 
peculiares. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de 
idade, fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. 
Do ponto de vista fisiopatológico, caracteriza-se por um processo 
inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares, geralmente 
desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. 
Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente, a 
gordura pericólica e o mesocolo. As manifestações clínicas da doença vão 
desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. 
O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada 
na fossa ilíaca esquerda ou na região suprapúbica, à semelhança de uma 
apendicite do lado esquerdo. A dor, algumas vezes do tipo contínua e 
outras do tipo cólica, localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda 
podendo, em determinadas circunstâncias, irradiar-se para a região dorsal 
do mesmo lado. É possível encontrar anorexia e náuseas. As alterações do 
trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes 
diarreia. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter, o 
doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. 
Ao exame físico encontra-se o paciente febril, pouco taquicárdico. O 
abdome se encontra discretamente distendido, e os ruídos hidroaéreos, 
diminuídos. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal 
(descompressão brusca positiva, percussão dolorosa) localizados em fossa 
ilíaca esquerda, região suprapúbica ou, às vezes, generalizada. Em muitas 
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situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. 
O toque retal frequentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. 
O quadro clínico da diverticulite do sigmoide pode assumir características 
de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo. 
COLECISTITE AGUDA: 
A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou 
bacteriana da vesícula biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir 
da obstrução do ducto cístico. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a 
principal causa dessa doença, a obstrução decorre da impactação de um 
cálculo na região infundíbulo-colocística, com consequente hipertensão, 
estase, fenômenos vasculares, inflamatórios e proliferação bacteriana. 
O processo desencadeado pode involuir, abortar, como decorrência da 
mobilização do cálculo. Pode, também, evoluir para hidropisia vesicular, 
empiema, necrose, perfuração bloqueada ou em peritônio livre 
(coleperitônio). Menos frequentemente, a colecistite aguda pode ocorrer 
na ausência de obstrução do ducto cístico, quando é denominada 
alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. Pode estar associada a 
processos autoimunes, toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras, 
acometendo pacientes hospitalizados crônicos, em unidades de terapia 
intensiva, politraumatizados, sépticos, em pós-operatório e idosos. 
A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino, 
adultos jovens e idosos, sendo, frequentemente, a primeira manifestação 
da doença litiásica. 
A dor é a principal manifestação da colecistite aguda, frequentemente 
desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. Inicialmente, 
assume o caráter de cólica, expressão clínica do fenômeno obstrutivo, e a 
seguir torna-se contínua, como decorrência dos fenômenos vasculares e 
inflamatórios. À localização inicial no hipocôndrio direito, segue-se 
irradiação para o epigástrio, dorso e difusa para o abdome na vigência de 
complicações. Náuseas e vômitos são frequentemente observados. O 
estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório 
e principalmente infeccioso. Costuma estar preservado, sem grandes 
alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. 
Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia 
discreta. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta 
distensão. A palpação do abdome é, sem dúvida, o recurso propedêutico 
mais valioso, podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito e 
defesa voluntária. Em 25% dos doentes, é possível observar vesícula 
palpável e dolorosa. O sinal de Murphy (interrupção da inspiração profunda 
pela dor à palpação da região vesicular) é, talvez, a expressão maior da 
propedêutica abdominal na colecistite aguda. A percussão abdominal 
revela dor ao nível do hipocôndrio direito, consequente à irritação do 
peritônio visceral, o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se 
encontram diminuídos ou, até normais. É importante ressaltar que tal 
exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou 
imunocomprometidos. 
PANCREATITE AGUDA: 
A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo 
inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas 
inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até 
necrose pancreática e peripancreática. Este quadro é acompanhado de 
repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de 
múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito. 
Baseando-se em evidências epidemiológicas, admite-se, na atualidade, 
que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à 
doença biliar litiásica ou ao álcool. Embora muitas outras etiologias já 
estejam estabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio 
endoscópico), uma parcela não desprezível permanece com a etiologia 
desconhecida, sendo, portanto, denominada idiopática. 
Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, 
por vezes, torna difícil o seu diagnóstico. São importantes, pela frequência, 
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a dor abdominal intensa, inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso, 
em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos, 
acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. O polimorfismo 
no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seudiagnóstico. 
Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite 
aguda, bem como o grande potencial de gravidade da doença, há muito 
se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da 
pancreatite. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios 
prognósticos com base em dados clínicos, laboratoriais e de imagem. A 
diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos 
com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson, APACHE II 
e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). 
O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra 
um paciente em regular estado geral, por vezes em posições antálgicas, 
sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, 
doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar 
superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas vezes, é possível 
palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a presença de 
coleções peripancreáticas. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 
20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicárdico, 
hipotenso, dispnéico e desidratado. O abdome encontra-se distendido, 
doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. É possível 
identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) 
ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hidroaéreos encontram-se 
reduzidos, ou mesmo abolidos. Nessa eventualidade, impõe-se tratamento 
em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. 
PIELONEFRITE: 
Pielonefrite é a infecção bacteriana do parênquima renal. Cerca de 20% 
das bacteremias adquiridas na comunidade em mulheres decorrem de 
pielonefrites. A pielonefrite é incomum em homens com trato urinário 
normal. Em 95% dos casos de pielonefrite, a causa é a ascensão das 
bactérias pelo trato urinário. Pielonefrite não causada por ascensão 
bacteriana é provocada por propagação hematogênica, que é 
particularmente característica de organismos virulentos como as espécies S. 
aureus, P. aeruginosa, Salmonella e espécies Candida. O rim afetado 
normalmente é maior por causa de polimorfonucleares inflamatórios e 
edema. 
A infecção é focal e isolada, iniciando-se na pelve e na medula e se 
estendendo para o córtex como uma cunha alargada. Células mediadoras 
de inflamação crônica surgem em alguns dias e abscessos medulares e 
subcorticais podem se desenvolver. Focos de parênquima normal entre 
focos de infecção são comuns. A necrose papilar pode ser evidente em 
pielonefrites agudas associadas a diabetes, obstrução, anemia falciforme, 
pielonefrite em transplante renal, pielonefrite decorrente de candidíase ou 
nefropatia por analgésicos. 
Os sintomas podem ser os mesmos da cistite (polaciúria, urgência e ardor 
ou micção dolorosa de pequenos volumes de urina, urina é muitas vezes 
turva, e pode haver hematúria microscópica ou raramente macroscópica). 
Um terço dos pacientes apresentam frequência e disúria. Entretanto, na 
pielonefrite, os sintomas tipicamente incluem calafrios, febre, dor no flanco, 
náuseas e vômitos. Se houver discreta rigidez abdominal ou ausência desta, 
algumas vezes é possível palpar o rim dolorido e aumentado. A dor à 
percussão costovertebral geralmente está presente no lado infectado. Na 
infecção do trato urinário em crianças, os sintomas costumam ser pouco 
específicos e menos característicos. 
ABDOMES GINECOLÓGICOS: 
O abdome agudo ginecológico ou a síndrome do abdome agudo 
ginecológico é uma manifestação clínica cuja principal característica é a 
dor abdominal aguda, que requer abordagem imediata, clínica ou 
cirúrgica. Constitui-se em um dos problemas mais importantes na prática 
médica em virtude de sua alta incidência, das dificuldades e dúvidas no 
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seu diagnóstico e da necessidade de se adotar uma terapêutica precoce. 
O abdome agudo cirúrgico é uma situação clínica frequente, responsável 
por cerca de 7% a 10% das consultas em prontos atendimentos, de 
apresentação brusca, que se manifesta mediante sintomas e sinais 
indicativos de uma afecção abdominal aguda potencialmente grave e de 
caráter evolutivo. Exige decisões terapêuticas rápidas e objetivas, em que 
se estabelece a necessidade ou não de uma intervenção cirúrgica e se essa 
deve ser realizada imediatamente ou não. Caso essas ações não ocorram 
em tempo hábil, as consequências podem ser irreparáveis, e estas variam 
desde a condição de cronificação do processo de dor, com perda de 
fertilidade, até óbito. A dor aguda no abdome inferior e na pelve é uma 
queixa comum. Sua definição varia de acordo com a duração, mas, em 
geral, o desconforto está presente há menos de sete dias. 
O abdome agudo pode ser causado por uma variedade de transtornos. A 
localização da dor pode ser útil na classificação do abdome agudo, por 
indicar as possíveis causas ou os órgãos acometidos. O abdome agudo 
também pode ser classificado segundo a natureza do processo patológico 
que envolve as estruturas abdominais. Além disso, doenças de localização 
extra-abdominal ou sistêmica podem ser responsáveis por esse quadro 
clínico. 
A dor pode ser classificada em somática, visceral ou referida, de acordo 
com o tipo de fibras nervosas aferentes envolvidas. Além disso, a dor pode 
ser inflamatória ou neuropática, dependendo da fase fisiológica que a 
produz. A dor somática ou parietal origina-se de nervos aferentes do sistema 
nervoso somático, que inerva o peritônio parietal, pele, músculos e tecidos 
subcutâneos; é caracteristicamente aguda, localizada, fixa e constante; e 
é comum em casos de abdome agudo inflamatório. Já a dor visceral tem 
origem em fibras aferentes do sistema nervoso autônomo, que transmite 
informações das vísceras e do peritônio visceral, essas fibras são esparsas e, 
por isso, o estímulo sensorial é difuso, resultando normalmente em dor 
generalizada, obtusa e mal localizada; piora com a distensão e a 
contração das alças intestinais. Os estímulos nocivos, normalmente, são 
estiramento, distensão, isquemia, necrose ou espasmos dos órgãos 
abdominais. As fibras viscerais aferentes são pouco mielinizadas e os 
potenciais de ação disseminam-se com facilidade para estimular os nervos 
somáticos adjacentes. Assim, a dor visceral, algumas vezes, é referida aos 
dermátomos que correspondem a essas fibras nervosas somáticas 
adjacentes, caracterizando a chamada dor referida. 
DEFINIR O QUADRO CLÍNICO GERAL TOPOGRÁFICO DO 
ABDOME E OS EXAMES COMPLEMENTARES DOS DIVERSOS 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS. 
QUADRO CLÍNICO 
Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal 
é, sem dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo 
de etiologia inflamatória. Algumas características dessa dor podem sugerir 
a natureza do processo. 
Contudo, frequentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo 
paciente e má interpretação por parte do médico. Por isso, é importante a 
condução da anamnese. Noções da embriologia do sistema 
gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma forma, na interpretação inicial 
da dor abdominal. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, 
médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação 
próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o 
duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino 
médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice, colo ascendente e 
dois terços do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior dá origem 
ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato, a dor abdominal 
localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do 
intestino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical 
poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor 
abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo 
patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. Além da 
topografia da dorabdominal, é de fundamental importância definir as 
características dela, tais como: início, irradiação, evolução, caráter, 
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intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam. Essa 
análise minuciosa, às vezes árdua, é posteriormente recompensada, pois, 
como na maioria das doenças do sistema digestório, a história clínica é a 
pedra fundamental do diagnóstico. 
A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início 
de uma doença recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela 
agudização de uma doença crônica, como na colecistite aguda por 
colelitíase ou diverticulite do sigmoide por doença diverticular dos colos. O 
caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda, 
colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmoide. Na 
maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro 
abdominal de etiologia inflamatória, a dor nitidamente evolui para piora. A 
irradiação da dor abdominal, tão importante na maioria dos doentes com 
abdome agudo inflamatório, não deve ser confundida com localização. A 
trajetória da dor é característica em muitas patologias, sendo de grande 
valor diagnóstico. O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada, queimação 
etc., pode mudar no curso da doença, permitindo orientação diagnóstica. 
A intensidade e a duração da dor, tão importantes nos doentes com 
abdome agudo inflamatório, nem sempre são proporcionais à gravidade, 
nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na pancreatite aguda. 
É importante, também, analisar os fatores que intensificam ou atenuam a 
dor, sendo frequente a exacerbação dela com a movimentação e 
esforços, tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor 
abdominal, é possível observar sintomas associados nos quadros de 
abdome agudo de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos podem 
acompanhar uma série de doenças abdominais. A febre é um sintoma 
frequente, surgindo precocemente, sendo menos intensa no início e 
assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de 
supuração. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório, 
especialmente a constipação, acontecem nas fases avançadas da 
doença devido à peritonite. Algumas vezes são observados episódios de 
diarreia secundários a abscesso de localização pélvica, particularmente 
nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. Sintomas urológicos, 
como disúria epolaciúria, podem acompanhar quadros de apendicite de 
localização retrocecal e, mais frequentemente, quadros de dieverticulite do 
sigmoide. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Os exames laboratoriais não identificam pacientes com apendicite, 
apenas auxiliam no diagnostico 
• Contagem de leucócitos moderadamente elevada em cerca de 
70% dos pacientes 
• Desvio a esquerda está presente em >95% dos casos 
• Urina I está indicada para excluir condições genitourinarias, mas 
poucos eritrócitos e leucócitos podem estar presentes como um 
achado inespecífico 
• Apêndice em contato com ureter ou bexiga 
• Mulheres em idade fértil devem fazer um teste de gravidez 
EXAMES DE IMAGEM 
RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOME 
• Raramente as uteis 
• Solicitadas apenas para descartar dúvidas diagnosticas, como 
obstrução intestinal, perfuração de víscera oca, ureterolitiase 
• -Menos de 5% dos pacientes apresentaram um fecalito opaco 
USG DE ABDOME 
• Operador dependente 
• O apêndice pode não ser visualizado, mesmo em mãos experientes 
• Sensibilidade 86% e especificidade 81% 
• Achados sugestivos são espessamento da parede, aumento no 
diâmetro do apêndice e presença de líquido livre 
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• TC de abdome: sensibilidade 94%, especificidade 95% e alto valor 
preditivo negativo 
ACHADOS SUGESTIVOS: 
• Dilatação >6mm com espessamento de parede 
• Lumen que não se enche de conteúdo de contraste entérico 
• Espessamento de gordura ou ar ao redor do apêndice, sugerindo 
inflamação 
• A não visualização do apêndice é um achado inespecífico que não 
deve ser usado para descartar a presença de apendicite ou 
inflamação periapendicular 
 
 
DEFINIR FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA APENDICITE E DIVERTICULITE. 
APENDICITE 
FISIOPATOLOGIA 
A obstrução apendicular pode ser causada por fecalitos (massas fecais 
duras), cálculos, hiperplasia linfoide, processos infecciosos e tumores 
benignos ou malignos. A natureza anatômica do apêndice favorece o 
quadro, uma vez que sua luz é pequena em relação ao seu comprimento. 
O lúmen obstruído favorece o crescimento bacteriano e a secreção da 
mucosa favorece pressão sobre a luz. Inclusive é a distensão da luz que 
promove a dor visceral que o paciente refere como dor periumbilical ou 
visceral mal definida. 
Somente quando a inflamação ultrapassa a serosa e entra em com o 
peritônio parietal que ocorre estimulação da inervação aferente parietal. É 
nesse momento que o padrão da dor é mudado, algo característico da 
apendicite aguda, para uma dor localizada na fossa ilíaca direita de forte 
intensidade, podendo se correlacionar dor à descompressão brusca (sinal 
de Blumberg), indicando assim uma peritonite associada. 
Quando a obstrução do apêndice é a causa da apendicite, a obstrução 
leva ao aumento da pressão luminal e intramural, resultando em trombose 
e oclusão dos pequenos vasos na parede apendicular e estase do fluxo 
linfático. À medida que o comprometimento linfático e vascular progride, a 
parede do apêndice se torna isquêmica e depois necrótica, que 
normalmente pode evoluir para perfuração caso não ocorra intervenção 
cirúrgica nas primeiras 48h. O omento e o intestino delgado podem 
bloquear a perfuração e, nessa situação, é formado um abscesso 
localizado. De forma menos comum, a perfuração pode ser livre na 
cavidade peritoneal e sua consequência é a formação de diversos 
abscessos intraperitoneais, e posterior choque séptico. 
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QUADRO CLÍNICO 
A apresentação sintomatológica característica da apendicite aguda é 
quadro inicial de dor abdominal inespecífica (dor referida), de intensidade 
moderada, localizada em região periumbilical, que cursa com náuseas e 
anorexia. Cerca de 12h após o começo dos sintomas, a dor migra em cerca 
de 50-60% dos pacientes, se localizando em fossa ilíaca direita, no ponto de 
McBurney, que é localizado no limite entre o terço médio e lateral de uma 
linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo. 
A migração da dor é o sintoma mais importante para o diagnóstico da 
apendicite aguda. Náuseas e vômitos também podem acompanhar a dor 
e a febre acontece mais tardiamente no curso da doença. Alguns 
pacientes apresentam sintomas inespecíficos como: indigestão, 
flatulências, alteração do hábito intestinal, diarreia, mal estar generalizado. 
No caso de perfuração o paciente pode apresentar duas apresentações 
clínicas: perfuração bloqueada é quando um abscesso é formado, o 
paciente queixa-se de desconforto em fossa ilíaca direita e pode haver 
presença de plastrão (massa palpável); e na perfuração livre ocorre dor de 
grande intensidade e com aspecto difuso. O abdome do paciente se 
apresenta em tábua com rigidez generalizada e temperatura maior que 39 
graus. Esse segundo quadro pode evoluir para sepse. 
Ocasionalmente, a dor pode melhorar um pouco após a ruptura do 
apêndice por causa de alívio da distensão visceral, embora um verdadeiro 
intervalo livre de dor seja incomum. Outros sintomas possuem relação com 
a posição da ponta do apêndice inflamado. 
Se for próximo a bexiga, por exemplo, pode ser achado hematúria 
microscópica e manifestações urinárias. 
No exame físico do paciente com apendicite aguda geralmente o 
acometido pelo quadro fica imóvel no leito. Está febril, com temperatura 
em torno de 38 graus. No exame do abdome, apresenta hipersensibilidade 
à palpação, no ponto de McBurney principalmente, com defesa 
abdominal. Um achado precoce é hipersensibilidade cutânea no 
quadrante inferior direito.Algumas manobras no exame físico podem dar 
sinais para o cirurgião da inflamação e confirmar o diagnóstico. Os 
pacientes podem apresentar o sinal de Blumberg, sinal de Rovsing e o sinal 
de Psoas. Outra parte importante do exame físico é a pesquisa de massa 
em fossa ilíaca direita, que pode indicar um abcesso. 
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DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 
O diagnóstico da apendicite aguda é clínico, associando anamnese a um 
exame físico que inclui a busca dos sinais clínicos já ressaltados. 
Pode-se ter auxílio de alguns exames complementares, sendo que estes não 
devem atrasar a intervenção cirúrgica. Além da cronologia característica: 
dor abdominal difusa à anorexia, vômito e náusea à migração da dor para 
a fossa ilíaca direita. Outro método adicional de confirmação de 
diagnóstico para casos mais incertos são os escores. 
PARÂMETROS 
Entre os escores diagnósticos, o 
mais utilizado tem sido o de 
Alvarado, que é baseado em três 
sintomas, três sinais e dois 
achados laboratoriais. Um valor 
no escore maior que cinco ou 
seis pontos é compatível com 
apendicite e o paciente deve 
permanecer em observação. 
Quando o valor é maior que sete 
ou oito pontos indica maior 
probabilidade de apendicite e 
valor de nove ou dez pontos é 
compatível com alta 
probabilidade da doença. Nos 
dois últimos casos a laparotomia 
pode ser indicada. 
Em relação aos exames laboratoriais, existe presença de leucocitose de 
forma moderada (10 mil a 15 mil células/mm3), com neutrofilia e desvio à 
esquerda. Quando ocorre gangrena e perfuração, a contagem de células 
pode ser superior a 20 mil células. Caso a ponta do apêndice estiver próxima 
a bexiga e ureter, ocorre hematúria e/ou piúria. 
A radiografia simples do abdome, apesar de possuir uso comum, possui 
utilização recorrente injustificada. 
 
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Menos de 15% dos pacientes com apendicite aguda irão apresentar 
fecalito calcificado em fossa ilíaca direita. Esse exame pode ser útil para 
excluir diagnóstico de litíase urinária, úlcera perfurada e obstrução de 
intestino delgado, mas é pouco utilizado em casos de suspeita de 
apendicite aguda. 
Já a ultrassonografia possui sensibilidade de cerca de 85% e especificidade 
de 90% para o diagnóstico de apendicite aguda. Apesar de possuir 
limitações caso o paciente for obeso ou apresentar distensão abdominal, é 
bastante útil quando o diagnóstico é duvidoso. Os achados 
ultrassonográficos compatíveis com apendicite são: apêndice não 
compressível com 7mm ou mais de diâmetro, presença de líquido livre, 
interrupção da ecogenicidade da submucosa e presença de apendicolito. 
 
O exame de maior acurácia é a tomografia computadorizada. Os achados 
sugestivos são: espessamento e distensão do apêndice, diâmetro 
anteroposterior maior ou igual que 7mm e inflamação periapendicular 
(edema,coleção líquida e edema), que é traduzido no exame através de 
borramento da gordura mesentérica. Existe, também, um sinal indicativo em 
exames feitos com contraste retal, esse é o sinal da ponta de seta, 
caracterizado pelo desenho de uma ponta de seta na base de inserção do 
apêndice, em virtude do edema nesta topografia. A TC possui sensibilidade 
de 90% e especificidade de 80% a 90% para o diagnóstico. Em 50% dos 
casos, fecalitos são identificados. Ainda assim, é ideal utilizar desse somente 
em casos duvidosos, como em idosos. 
TRATAMENTO 
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção 
cirúrgica imediata do apêndice. Um breve período de reposição com 
solução cristaloide geralmente é suficiente para assegurar a indução segura 
da anestesia geral. Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica 
aeróbica e anaeróbica. Para pacientes com apendicite não perfurada, 
uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-
operatórias da ferida e a formação de abscesso intra-abdominal. Os 
antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência 
de complicações infecciosas nesses pacientes. 
Para portadores de apendicites perfuradas ou gangrenosas, continuamos 
com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente 
estar afebril. 
DIVERTICULITE 
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA 
Ocorrem dois tipos de divertículos no intestino: verdadeiros e falsos (ou 
pseudodivertículos). Um divertículo verdadeiro é uma herniação sacular de 
toda a parede intestinal, enquanto um pseudodivertículo consiste apenas 
em uma protrusão da mucosa e submucosa através da muscular própria do 
cólon. O tipo de divertículo que afeta o cólon é o pseudodivertículo. Os 
divertículos costumam acometer o cólon esquerdo e o sigmoide; o reto 
sempre é poupado. A diverticulite refere-se à inflamação de um divertículo. 
A compreensão prévia da patogênese da diverticulose atribuía a culpa 
exclusivamente a uma dieta com baixo teor de fibras, e o início da 
diverticulite ocorreria de forma aguda quando esses divertículos eram 
obstruídos. Porém, as evidências atuais sugerem que a patogênese é mais 
complexa e multifatorial. Os divertículos ocorrem no ponto em que as 
artérias nutrientes, ou vasos retos, penetram na muscular própria, dando 
origem a uma ruptura na integridade da parede colônica. Essa restrição 
anatômica pode resultar da zona de pressão relativamente alta dentro da 
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camada muscular do cólon sigmoide. Assim sendo, as contrações de maior 
amplitude, combinadas com as fezes endurecidas e ricas em gorduras 
dentro do lúmen sigmoide em uma área de fraqueza da parede colônica, 
resultam na criação desses divertículos. Como consequência, os vasos retos 
são comprimidos ou sofrem erosão, resultando em perfuração ou 
sangramento. Acredita-se que a inflamação crônica de baixo grau seja um 
fator importante. Além disso, a melhor compreensão da microbiota 
intestinal sugere que a disbiose é um aspecto importante da doença. 
QUADRO CLÍNICO 
Os sintomas dependem da gravidade da inflamação local, além da 
presença ou não de complicações. 
A dor abdominal é a queixa mais comum, ocorrendo principalmente no 
quadrante inferior esquerdo, pelo envolvimento com o sigmoide. Ainda 
assim, alguns pacientes podem apresentar dor no quadrante inferior direito 
ou região suprapúbica, devido à posição do sigmoide ou até pelo 
envolvimento do cólon ascendente (menos comum). 
Alguns outros sintomas podem estar presentes, como náuseas, vômitos, 
febre baixa e alterações nos hábitos intestinais (constipação ou diarreia). A 
presença de instabilidade hemodinâmica é rara e aparece quando há 
perfuração do divertículo e peritonite. O exame proctológico (toque retal) 
pode mostrar uma massa ou sensibilidade à palpação, se houver presença 
de algum abscesso em região distal de sigmoide. Cerca de 10 a 15% dos 
pacientes podem queixar-se de urgência urinária ou disúria, devido à 
irritação da bexiga diante de um sigmoide inflamado. 
Podem ocorrer algumas complicações, como os abscessos diverticulares, 
que podem ser observados na TC de abdome. Este deve ser suspeitado 
diante de um paciente com diverticulite não complicada que não melhore 
a dor ou que apresente febre persistente, mesmo em uso de antibiótico por 
72 horas. 
Pode ocorrer uma obstrução parcial do cólon, devido ao estreitamento do 
lúmen secundário à inflamação ao redor da alça ou à compressão de um 
abscesso diverticular. A obstrução completa é rara em situações agudas. A 
depender do grau de obstrução, pode haver distensão abdominal, 
obstipação e timpanismo à percussão. 
Devido à inflamação, podem ocorrer fístulas entre o cólon e as vísceras 
subjacentes, sendo a mais comum envolvendo a bexiga. Neste caso, os 
pacientes podem evoluir com pneumatúria, fecalúria e disúria. 
A perfuração pode ocorrer por ruptura do divertículo inflamado ou de um 
abscesso diverticular, causando peritonite fecal ou purulenta, 
respectivamente. Em ambas as situações há grande mortalidade e o 
paciente irá apresentar distensão abdominal, posição antálgica e sinais de 
peritonite ao exame físico.Episódios recorrentes de diverticulite aguda ou constante inflamação 
podem resultar em fibrose e cicatrização progressivas, formando uma 
estenose ao longo do tempo. 
 DIAGNÓSTICO 
A história e exame físico têm grande importância para o diagnóstico, 
incluindo exame ginecológico em mulheres para afastar patologias 
pélvicas. 
Dentre os exames complementares devem ser solicitados: hemograma, 
eletrólitos, exame de urina, além da dosagem de beta-HCG (mulheres em 
idade fértil) e exames de imagem. 
A diverticulite aguda pode causar leucocitose, porém encontra-se normal 
em quase metade dos casos. A presença de flora intestinal na urocultura 
sugere a presença de fístula colovesical. 
Nos casos em que há suspeita de perfuração e peritonite, é interessante 
solicitar as aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, amilase e lipase 
para descartar outras causas de dor abdominal aguda. 
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O parasitológico de fezes deve ser solicitado apenas em pacientes com 
diarreia, para afastar causas infecciosas (se não houver a confirmação por 
imagem). 
A tomografia de abdome com contraste é o exame mais utilizado para o 
diagnóstico, por possuir alta sensibilidade e especificidade. Sugere 
diverticulite diante de alguns achados, como: 
o Espessamento localizado da parede intestinal (>4mm); 
o Densidade aumentada dos tecidos moles na gordura pericolônica 
(resultado da inflamação). 
As complicações podem ser visualizadas, como os abscessos que 
aparecem com coleções fluidas (podendo conter ar) ou como áreas 
necróticas cercadas de inflamação. 
Pode-se observar ainda a presença de ar em outros órgãos ou livre na 
cavidade, o que pode sugerir uma fístula ou peritonite, respectivamente. 
A ultrassonografia abdominal pode ser feita se a tomografia não estiver 
disponível. Pode evidenciar algumas características da diverticulite aguda, 
como reação inflamatória peridiverticular hipoecoica, presença de 
abscesso peridiverticular, espessamento da parede abdominal (>4mm) e 
presença de divertículos. O abscesso aparece como uma massa anecoica 
contento focos ecogênicos. A peritonite pode ser observada pela presença 
de ascite, espessamento peritoneal difuso e coleções de fluidos. 
A radiografia abdominal pode mostrar alterações inespecíficas, como níveis 
hidroaéreos e dilatação de alças devido a uma obstrução; a radiografia de 
tórax pode evidenciar um pneumoperitônio, em caso de perfuração. 
TRATAMENTO 
A maior parte dos pacientes é tratada clinicamente e a cirurgia somente é 
realizada se não for possível o tratamento conservador ou for refratário 
(cerca de 15% dos casos). 
Os pacientes devem ser internados se apresentarem: 
o Diverticulite complicada (presença de perfuração, abscesso, 
obstrução ou fístula); 
o Algum fator complicador diante de uma diverticulite não-
complicada, como: sepse, microperfuração, imunossupressão, 
febre alta, leucocitose significativa, dor abdominal intensa, idade 
avançada, comorbidades significativas, motivos sociais 
(impossibilidade de acompanhamento ambulatorial) ou se houver 
falha no tratamento ambulatorial. 
O tratamento ambulatorial consiste em antibioticoterapia por 7 a 10 dias, 
com reavaliação 48 a 72 horas após o início do tratamento e, em seguida, 
semanalmente, até a resolução dos sintomas. Não é indicado repetir os 
exames de imagem, exceto se o paciente não apresentar melhora do 
quadro até a primeira reavaliação. 
A antibioticoterapia deve cobrir a flora gastrointestinal, ou seja, bastonetes 
gram-negativos e anaeróbios. Sendo assim, ambulatorialmente pode-se 
usar: 
o Ciprofloxacina (500mg de 12/12h) + Metronidazol (500mg de 8/8h); 
o Levofloxacina (750mg/dia) + Metronidazol; 
o Sulfametoxazol 800mg-trimetoprim 160mg (12/12h) + Metronidazol; 
o Amoxicilina 875mg + clavulanato 125mg (8/8h). 
Se o paciente persistir com dor abdominal, febre ou não tolerar fluidos orais 
mesmo após 48 a 72 horas do antibiótico ou se apresentar piora clínica, 
deve ser internado. 
O tratamento hospitalar consiste em antibiótico intravenoso, hidratação e 
analgesia para todos. Se houver alguma complicação, esta deve ser 
tratada. Os pacientes geralmente são mantidos em dieta zero ou dieta com 
líquidos claros, a depender da gravidade do quadro. 
Em casos de diverticulite não complicada, o tratamento se inicia com a 
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administração de antibióticos venosos. Deve-se cobrir as mesmas bactérias, 
podendo-se optar por algumas associações com o metronidazol, como 
cefazolina (1 a 2g de 8/8h), ceftriaxona (2g/dia), cefotazima (2g de8/8h), 
ciprofloxacino (400mg de 12/12h) ou levofloxacino (750mg/dia); ou pode-
se utilizar tratamento com uma única droga, como ertapenem (1g/dia) ou 
tazocin (3,375g de 6/6h). A antibioticoterapia venosa pode ser continuada 
até a estabilização do quadro ou resolução da dor abdominal (cerca de 3 
a 5 dias), quando, então, pode-se transferir para tratamento via oral e 
completar um total de 10 a 14 dias. 
Alguns pacientes que evoluem com sintomas persistentes ou crônicos, que 
interferem na qualidade de vida, podem precisar de cirurgia. Pacientes que 
apresentaram episódio de diverticulite aguda e que responderam 
inicialmente ao tratamento médico, porém desenvolveram posteriormente 
sintomas recorrentes (como dor abdominal e/ou sangramento retal) podem 
ser considerados portadores de diverticulite crônica latente. 
As fístulas raramente se resolvem espontaneamente, por isso, se 
identificadas, há a necessidade de correção cirúrgica. Em casos de 
sangramento que não param espontaneamente, pode-se realizar 
intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica. 
Pacientes com suspeita de obstrução colônica por diverticulite devem 
realizar exame de imagem para tentar afastar neoplasia de cólon. Como é 
difícil a diferenciação, muitas vezes a ressecção cirúrgica do segmento 
deve ser realizada. Todos os pacientes após o tratamento e resolução 
completa dos sintomas (no geral, em torno de 6 a 8 semanas) devem 
realizar uma colonoscopia para verificar a extensão da doença e excluir 
neoplasia concomitante. 
Pacientes portadores de diverticulite não complicada submetidos à 
tratamento conservador tem sucesso de 70 a 100%, sendo a mortalidade 
quase nula. Já os pacientes com diverticulite complicada submetidos à 
cirurgia têm taxa de mortalidade entre 0,6 a 5%. Casos de peritonite são 
raros, porém possuem taxas de mortalidade de até 20%. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. Medicina Interna de Harrison - [Dennis L.] Kasper... [et al.] 19ª edição - 
Porto Alegre - AMGH, 2017 - Volume 2. 
2. Goldman - Cecil Medicina, editado por Lee Goldman, Andrew I. Schafer 
[et al.] 25ª edição - Rio de Janeiro - Elsevier, 2018. 
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4. https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
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5. https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daaffe64340d20011fb3052/5daafcec132ed4001119f151/docume
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