Choque cardiogênico, hipovolêmico e séptico

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CHOQUE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Prof Rosa
É um estado agudo no qual a perfusão tecidual é inadequada para manter a oferta de oxigênio e nutrientes necessários para o funcionamento normal da célula levando a falha na oxigenação de órgãos vitais como cérebro e pulmões
A baixa perfusão pode acontecer por três razões:
Uma diminuição do volume circulante
Uma falha do coração em bombear efetivamente
Um aumento enorme na vasodilatação periférica 
Definição Choque 
No choque a perfusão tecidual não é uniforme → alguns órgãos são comprometidos e outros preservados.
Esta diminuição da perfusão tecidual tem preferência por órgãos abdominais – FÍGADO E INTESTINO
FÍGADO → papel importante no metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras → um órgão desintoxicante, depurando material tóxico liberado pelo intestino
A alteração na integridade gastrointestinal é um fator preponderante na translocação bacteriana que desencadeia falência de múltiplos órgãos
Fisiopatologia Choque 
INICIAL → quando falta oxigênio nas células, a mitocôndria não pode mais produzir ATP que é essencial para produção de energia nas células 
Sem oxigênio → metabolismo anaeróbico → ácido lático e pirúvico → causa acidose metabólica
Ácido lático produzido no metabolismo anaeróbico é danoso para as células e necessita ser removido pelo sangue e metabolizado no fígado → processo que requer oxigênio
Estágios do Choque 
COMPENSATÓRIO
→ adaptações fisiológicas ocorrem para superar o choque
Hiperventilação para a acidose metabólica
Hipotensão é detectada nos baroreceptores aórtico e carotídeos → estimulados liberam adrenalina e noradrenalina → vasoconstricção 
Estágios do Choque 
↑PA e FC
vasoconstricção na pele, rins, trato gastrointestinal → levando o sangue as órgãos vitais - cérebro e coração
Os rins sofrem com ↓ sangue → oligúria
PROGRESSIVO → começa a falhar os mecanismos compensatórios
↓ perfusão → acidose metabólica e respiratória → pH ↓ e a produção de ácido lático ↑
 Desequilíbrio hidroeletrolítico 
 Manifestações Clínicas → hipotensão, palidez, taquicardia e rítmo irregular, edema periférico, extremidades frias e úmida, ↓ do nível de consciência
REFRATÁRIO → danos irreversíveis em múltiplos órgãos, o choque torna-se não responsivo ao tratamento.
Estágios do Choque 
Ácido lático (LACTATO)
Produto do metabolismo dos carbohidratos e é produzido durante metabolismo anaeróbico que ocorre em tecidos hipóxicos
A hipóxia tecidual por inadequada perfusão aumenta os níveis de lactato por aumentar a glicólise anaeróbia, para manter a produção energética celular mais próxima do normal 
Valores de referência:
No sangue venoso: 0,5-2,2 mmol/l
No sangue arterial: 0,5-1,6 mmol/l
Fonte : Fischbach,F. Manual de enfermagem . Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2005.
Classificação do Choque - Causas
	HIPOVOLÊMICO
Hemorragia
Desidratação
	CARDIOGÊNICO
Falência de VD, IAM
Miocardiopatia
Distúrbios de condução
Disfunção miocárdica sepse
	OBSTRUTIVO
Embolia pulmonar
Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo	DISTRIBUTIVO
Séptico
Anafilatico - liberação de histamina e bradicinina → vasodilatação maciça 
Causas: trauma - perda de sangue interno ou externo, desidratação severa, queimaduras, diurese excessiva
O volume pode reduzir 10-15% (750 ml) antes do início dos sintomas → reconhecimento → estágio compensatório 
Se a perda continua → taquicardia com pulso filiforme → resultado da liberação catecolaminas para aumentar o débito cardíaco
Liberação catecolaminas → vasoconstricção → suprimento órgãos vitais → pele úmida e fria → oligúria 
Choque Hipovolêmico
Hipotensão → sinal tardio e aparece somente depois que o paciente perdeu 30% ou mais de seu volume 
Respiração → ↑ frequência e profundidade em resposta a hipóxia celular
Consciência → confuso ou não responsivo: diminuição perfusão cerebral e oxigenação
Choque Hipovolêmico
A produção de urina é uma medida direta do fluxo de sangue e a perfusão dos rins
TRATAMENTO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Administrar O2: máscara, intubação endotraqueal
Repor volume:
Cristalóides (SF ou Ringer)→ perda de volume menor que 1,5l
Sangue → perda maior ou se a causa é perda de sangue
Colóide → menos utilizado por se tratar de solução hipertônica 
Atentar → infundir volume com falência cardíaca → risco EAP
Verificar níveis de Hb, Ht e eletrólitos 
Induzir vasoconstricção com droga vasoativa para elevar PA: noradrenalina, dobutamina → iniciadas após corrigir a volemia
Finalidade restaurar o volume e pressão arterial
Resulta de ↓ no DC → hipóxia tecidual
Uma séria complicação do IAM
Outras causas: cardiomiopatia, miocardite
Sinais e sintomas: ↓DC menor que 2,2L/min por falência ventricular esquerda → taquicardia, congestão pulmonar - EAP, dor no peito por ↓ perfusão coronariana e oligúria
Choque Cardiogênico
Estabelecer gravidade do Choque Cardiogênico
		Classificação Clínica de Killip
	KILLIP I	Pacientes sem evidências clínicas de insuficiência cardíaca no exame físicoe RX de tórax
	KILLIP II	Pacientes com evidências clínicas de insuficiência cardíaca (B3e estertores crepitantes em bases), congestão pulmonar no RX de tórax
	KILLIP III	Pacientes com quadro de EAP
	KILLIP IV	Pacientes em choque cardiogênico, com ou sem edema agudo de pulmão
TRATAMENTO CHOQUE CARDIOGÊNICO
O2 → diminuir Isquemia Cardíaca
Morfina → Diminuir a ansiedade
Avaliar ausculta pulmonar e padrão respiratório → detectar EAP
Monitorizar o paciente → detectar arritmias
Colher gasometria arterial → avaliar a oxigenação
Agentes inotrópicos → dobutamina, nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, milrinona, noradrenalina
Finalidade restaurar o Débito Cardíaco
Choque Séptico
INCIDÊNCIA 
Estima-se 200mil casos no Brasil com 50% de mortalidade
Microorganismos mais comuns:
Bactérias Gram- → Escherichia coli, klebsiella, pseudomonas
Bactérias Gram+ → Staphylococus, Streptococus e 
 Pneumococos
A bactéria invade o fagócito causando dano e até morte da célula → a invasão da célula libera histamina e enzimas proteolíticas → vasodilatação e ↑permeabilidade capilar → alteração na distribuição do fluxo sanguíneo e erro entre oferta e demanda de O2 na micro circulação
Infecção → invasão de um tecido por microorganismo, determinando lesão localizada por ação direta e pela reação inflamatória → SIRS - Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Sepse → é SIRS com infecção 
			 SEPSE = SIRS + INFECÇÃO 
SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO - sepse associada a hipotensão e hipoperfusão não responsivo a volume com necessidade de agentes vasopressores 
Choque Séptico - CONCEITOS
Vasodilatação inicial induzida pela bactéria causa → rubor e calor → mais sangue na periferia → hipotensão com redução da filtração glomerular → IRA e oligúria
SINTOMAS 
febre, taquicardia, taquipnéia, 
 hipotensão arterial, diminuição da diurese.
leucocitose, alteração da glicemia, confusão mental
Choque Séptico – Manifestações Clínicas
PROTOCOLO DE SEPSE 
Admissão no PS com encaminhamento imediato para AVALIAÇÃO DE RISCO → 3min
CRITÉRIOS PARA SUSPEITA DE INFECÇÃO
T> 38 ou < 36, FC > 90, FR > 20, calafrios com tremores → sem sinais de gravidade → consulta médica
SINAIS DE GRAVIDADE → PAS<90, alteração de nível de consciência, ↓perfusão periférica - >3seg, cianose → SEPSE GRAVE → Sala de EMERGENCIA
Avaliação rápida do Enfermeiro para início do tratamento > ÍNDICE DE SOBREVIVÊNCIA
HEMOGRAMA 
Leucocitose >12.000 ou leucopenia<4.000
Plaquetopenia <100.000
GLICEMIA → >120mg/dl em não diabéticos
Na / K
LACTATO → >18 (nl - 0,7 a 2,1 mmol/l) → acidose
CREATININA >1,5/ URÉIA
GASOMETRIA ARTERIAL
CULTURAS e RX TÓRAX → foco infeccioso
PROTOCOLO DE SEPSE 
EXAMES LABORATORIAIS 
↑ o volume circulante → SF ou Ringer → PVC entre 8 e 12mmHg → atentar para congestão pulmonar
ATB precoce → combater a infecção → após coletas de cultura
O2 → cateter nasal, máscara, ventilação mecânica
Drogas Inotrópicas → noradrenalina → vasoconstricção → >65mmHg → se a reposição volêmica não for suficiente
Controle Glicemia Capilar de 1/1h→ 70 110mg/dl → insulina IV contínua em BI
Aporte calórico → SG10%, dieta enteral ou parenteral
Choque Séptico – TRATAMENTO - UTI
Diagnóstico de Enfermagem: PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ- Cuidados de enfermagem ao paciente em choque
Objetivo: reestabelecer a perfusão dos órgãos vitais para prevenir sua evolução
Oxigenação e função respiratória são sempre prioridades
Verificar queda na PA, alterações de pulso(fraco, filiforme, arrítmico)- monitorizar e oximetria de pulso 
Verificar respiração: padrão e profundidade - (taquipnéia ou cansaço respiratório- usar oxigênio(cn, ventilação , máscara)
Avaliar o nível de consciência do paciente (ansiedade, confusão, dor)- detectar deterioração
Manter jejum se detectar piora da consciência- risco de broncoaspiração
6.Manter paciente aquecido devido a vasoconstricção- não aquecer rápido que leva a vasodilatação e hipotensão
7.Preparar material para passagem de catéter venoso central para medir a pressão do átrio direito que avalia a volemia
8.Realizar balanço hídrico rigoroso
9.Fazer controle do débito urinário- passagem de sonda vesical de demora – volumes < 0.5ml/Kg/hora deve ser relatado e indica hipoperfusão renal
10. Colher tipagem sanguínea, HB, HT para avaliar perda sanguínea e necessidade de receber sangue
 11.Se não foi passado catéter central ainda, puncionar 2 acessos venosos calibrosos
12.Administrar drogas endovenosas em bombas de infusão para evitar gotejamentos errados e sequelas ao paciente
13. nutrição- pacientes em choque tem aumentos das necessidades metabólicas – avaliar necessidade de sonda nasoentérica 
14. Cuidado com a pele: sobrecarga de líquido no terceiro espaço coloca o paciente em risco de lesões: avaliar a pele, mantê-la hidratada, colchão casca de ovo
15. Orientar familiares e pacientes durante todo o cuidado
BIBLIOGRAFIA
HUDAK, Carolyn M; GALLO, B. M. Cuidados Intensivos de Enfermagem. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
B.M.M 52 anos de idade retornava da praia a noite e o tempo estava com uma neblina muito forte sendo necessário diminuir a velocidade do carro mas mesmo assim os eu carro derrapou capotou lançando-o para o alto caindo a 110 metros de distância do carro. Foi chamado o serviço de emergência que no momento do atendimento ele conversava e tinha os sinais vitais estáveis queixando-se apenas de dor abdominal. Ao ser levado ao hospital o enfermeiro percebeu que BMM tinha a pele fria e cianótica, rebaixamento do nível de consciência. A o medir os sinais vitais detectou FC: 140 bat/min FR de 36 bat/min, PA: 90X50 mmHg
Enumere o tipo de choque os sinais e sintomas que o indivíduo apresentou que classificam este tipo de choque que você escolheu
Volume sangüíneo 
diminuído
Volume sangüíneo 
diminuído
Retorno venoso 
diminuído
Retorno venoso 
diminuído
Volume sistólico 
diminuído
Volume sistólico 
diminuído
Débito cardíaco 
diminuído
Débito cardíaco 
diminuído
Perfusão tecidual 
diminuída
Perfusão tecidual 
diminuída
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
Volume sangüíneo diminuído
Retorno venoso diminuído
Volume sistólico diminuído
Débito cardíaco diminuído
Perfusão tecidual diminuída
Choque Hipovolêmico