Morte Encefálica

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Maria Clara de Oliveira Valente
Morte Encefálica 
1. Definição: 
Cessação de todas as funções do encéfalo, incluindo o tronco encefálico, devendo ser consequência de processo irreversível e de causa conhecida. Vale ressaltar que há a necessidade da exclusão de etiologias que podem determinar arreflexia do tronco ou coma arreativo, tendo potencial de reversibilidade, sendo elas: síndrome do encarceramento (embora o exame neurológico nesta condição indique a viabilidade das porções mesencefálicas do tronco); hipotermia grave, geralmente determinando silêncio eletrocerebral a temperaturas menor que 32 graus; intoxicações graves por drogas potencialmente depressoras do SNC (barbitúricos, benzodiazepínicos, tricíclicos, neurolépticos, anestésicos, opioides etc); processos infecciosos, distúrbios hidroeletrolíticos ou endocrinológicos graves, com potencial de reversibilidade; bloqueio neuromuscular grave por drogas, toxinas (botulismo) ou doenças da junção neuromuscular.
2. Fisiopatologia: 
Edema Cerebral
Injúria Neuronal
PIC > PAM*
Diminuição do Fluxo Sanguíneo Cerebral
Aumento da PIC
*Incompatível com a vida
3. Diagnóstico: 
Para que seja iniciado o diagnóstico é necessário tempo mínimo de 6 horas de observação do paciente e, quando a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica, o tempo mínimo de observação deve ser de 24 horas. Respeitando o intervalo recomendado, o diagnóstico é confirmado através da realização de dois exames clínicos (os quais devem ser realizados por médicos diferentes, sendo um deles neurologista, neurocirurgião, intensivista ou emergencista; e o outro deve ser capacitado para tal, possuindo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenha acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica, ou que tenha realizado curso de capacitação para determinação de morte encefálica) + um teste de apneia + um exame complementar, comprovando a ausência de atividade encefálica.
3.1 Exames Clínicos:
· Resposta a dor: ausência de resposta a dor (estímulos dolorosos são realizados no côndilo da ATM, região supraorbitária ou leito ungueal, principalmente);
· Reflexo fotomotor com ausência de contração pupilar, ou seja, pupilas midriáticas e fixas;
· Reflexo córneo-palpebral: ausência do reflexo de piscar;
· Reflexo oculocefálico ou reflexo do olho de boneca (não indicada a realização em pacientes com lesão cervical);
· Reflexo vestíbulo-ocular ou vestíbulo calórico;
· Reflexo da tosse;
Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas:
De 7 dias a 2 meses incompletos – 24 horas
De 2 meses a 24 meses incompletos – 12 horas
Acima de 2 anos – 1 hora
3.2 Teste de apneia: tem por objetivo a estimulação do centro respiratório pela elevação crítica dos níveis de CO2, sem reduzir a oxigenação sanguínea a valores de risco para o SNC e demais órgãos. Deve-se iniciar a prova obtendo-se dados de gasometria arterial, em seguida:
· Ventila-se o paciente no respirador com oxigênio a 100%, por 10 minutos;
· Desconecta-se o paciente do respirador, colocando um cateter de O2 com fluxo a 6 litros/minuto;
· Observa-se o paciente para averiguar a ocorrência de qualquer movimento respiratório, mesmo que incipiente, por tempo de 10 minutos;
· Colhe-se outra gasometria arterial e o paciente é reconectado ao respirador. A pressão arterial de CO2 deve ter aumento superior a 20 mmHg em relação ao nível basal, antes do início da prova, para que seja comprovada a máxima estimulação do centro respiratório.
OBS: Durante a prova, caso seja feita gasometria arterial comprovando o nível de aumento de CO2 acima citado, esta pode ser interrompida antes dos 10 minutos de observação e, caso o paciente apresente qualquer manifestação de resposta, o exame deve ser interrompido.
3.3 Exames Complementares (a escolha do exame complementar levará em consideração a situação clínica e disponibilidade locais):
· Angiografia cerebral: ausência de circulação intracraniana
· Eletroencefalograma: ausência de atividade elétrica cerebral
· Doppler transcraniano: ausência de fluxo cerebral
· Cintilografia/Spect cerebral: ausência de perfusão ou metabolismo encefálico
· Importante lembrar que:
· Com a resolução de 2017, qualquer um dos exames complementares comprobatórios pode ser feito em todas as idades, documentando ausência de perfusão sanguínea, ou ausência de atividade metabólica ou ausência de atividade elétrica encefálicas;
· Nenhum dos médicos participantes do diagnóstico pode participar da equipe de captação de órgãos.
· Após a confirmação de morte encefálica:
· Notificação obrigatória da ME à Central Estadual de Transplantes;
· Preenchimento da DO. Se causa externa, a DO é atribuição do médico legista;
· Comunicar a morte aos familiares assim que estiver determinada;
· Qualquer menção sobre doação de órgãos deve ocorrer somente após a comunicação da morte;
· Retirar o suporte vital nos casos em que a doação de órgãos não for viável.
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.173, de 23 de novembro de 2017. Define os critérios do diagnóstico de morte encefálica. Diário Oficial da União, n. 240, 2017.
WESTPHAL, Glauco Adrieno; VEIGA, Viviane Cordeiro; FRANKE, Cristiano Augusto. Determinação da morte encefálica no Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 3, p. 403-409, 2019.
GAGLIARDI, Rubens J.; TAKAYANAGUI, Osvaldo M. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2a edição. Elsevier, 2019.