ACESSO VENOSO CENTRAL

Prévia do material em texto

ACESSO VENOSO CENTRAL 
· A cateterização venosa central proporciona acesso mais seguro à circulação sistêmica 
· Permite a administração de medicamentos que podem lesar tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um acesso venoso periférico, como vasopressores e soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio e cálcio. 
· Possibilita a monitorização da pressão venosa central e a coleta de amostras de sangue. 
CONTAINDICAÇÕES 
· Infecção da área subjacente ao local de inserção 
· Trombose da veia em questão. 
· Marcapassos ou stent endovascular.
· Coagulopatia constitui contraindicação relativa. 
· Evitada em locais com distorções anatômicas
· Uma lesão cutânea proximal ao local de inserção representa outra contra-indicação relativa.
· A abordagem da veia subclávia geralmente é evitada em: 
· Pacientes heparinizados ou coagulopatas, porque o sangramento pode passar despercebido e não é possível tratar com compressão direta
· Pacientes com doença unilateral ou bilateral pulmonar grave, que pode ser descompensada na sequência de um pneumotórax iatrogênico
ESCOLHA DO LOCAL 
· Os cateteres venosos centrais podem ser inseridos nas veias jugular interna, subclávia ou femoral. 
· O local adequado para punção é determinado pela:
· Experiência do operador
· Pela anatomia do paciente
· Pelas as circunstâncias clínicas. 
· Dá-se preferência pela veia jugular direita.
· Em crianças, as veias jugulares internas e as femorais são as mais frequentemente cateterizadas 
· Durante a RCP, prefere-se as veias femorais, pois sua obtenção não interfere com as manobras de ressuscitação.
· Além dos equipamentos de proteção individual, o material necessário para a inserção de cateteres venosos centrais inclui:
· Bolsa e equipo de soro
· Anestésico local
· Campo estéril
· Gaze estéril
· Bisturi
· Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso) 
· Agulha e fio para fixação do cateter à pele 
· Curativo transparente estéril. 
· Os cateteres mais comumente utilizados são os de calibre 5 French para recém-nascidos, 7 French para lactentes e 8 a 11 French para crianças maiores e adultos. 
COMPLICAÇÃO
· As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e tromboembólicas. 
· As complicações mecânicas incluem:
· Punção arterial, hematoma, pneumotórax e hemotórax (associados à cateterização de veia jugular interna e subclávia), arritmia e colocação imprópria do cateter. 
· O uso do ultrassom para guiar a cateterização venosa central reduz o número de tentativas e o risco de complicações.
· As complicações infecciosas podem ser prevenidas:
· Lavagem das mãos, campo estéril durante a inserção do cateter, antissepsia da pele com clorexidina, revisão diária da necessidade do cateter e sua remoção imediata, quando ele não for mais necessário.
VEIA JUGULAR INTERNA 
· Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg – cabeceira abaixada a 15° -, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção.
· Deve-se identificar o ápice do triângulo de Sedillot
· Base pela clavícula 
· Lateralmente: porções esternal e clavicular do esternocleidomastoideo
· Marca o local de inserção da agulha. 
· Antes de iniciar o procedimento, ausculta-se o tórax para verificar se o murmúrio vesicular é simétrico bilateralmente. 
· Após o posicionamento do paciente, faz-se:
· Degermação da pele com clorexidina degermante
· Seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica
· Coloca-se um campo estéril. 
· Administra-se anestésico local (1 a 2 ml de lidocaína 1%) com agulha 25 gauge 
· Utiliza-se a técnica de Seldinger para a obtenção do acesso venoso central. 
· Introduzir a agulha lateral à pulsação da carótida a um ângulo de 30° a 45° com a pele. 
· Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo ipsilateral. 
· Se o sangue não for aspirado dentro de 2,5 cm, retirar a agulha lentamente, mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do sangue.
· Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da agulha com o dedo 
· Introduz-se o fio guia por dentro da agulha, avançando-o bem além da ponta da agulha.
· Caso haja batimentos cardíacos ectópicos no monitor, traciona-se o fio guia até que os batimentos ectópicos desapareçam. 
· Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido. 
· Faz-se uma incisão de 1 a 2 mm no local da punção na pele 
· Introduz-se o dilatador sobre o fio guia.
· Após a dilatação do trajeto, remove-se o dilatador 
· Introduz-se o cateter sobre o guia na veia. 
· Remove-se o fio guia 
· Após visualizar o retorno de sangue, conecta-se o cateter ao equipo com soro fisiológico 0,9%.
· O retorno de sangue deve ser verificado pela aspiração de cada via do cateter. 
· A punção da veia pela via anterior: 
· É feita na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus. 
· Pela via posterior: 
· A punção é feita na borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, em direção à fúrcula esternal, com angulação de 30 graus em relação à pele.
· Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a inserção do cateter e diminuir o risco de complicações. 
· Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações como pneumotórax, hemotórax e quilotórax são mais frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo.
· O ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita
· O ducto torácico se localiza à esquerda (risco de quilotórax) 
· Além disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais direto. 
VEIA SUBCLÁVIA 
· Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg
· Cabeça rotada para o lado oposto ao da punção
· Braços estendindos ao longo do corpo
· Colocar um coxim ao longo da colona torácica – entre as escápulas – a fim de retrair os ombros e reduzir a proeminência do deltóide. 
· O ponto de inserção do cateter é na junção do terço médio com o terço medial da clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu bordo inferior.
· Após anestesia local, insere-se a agulha com ângulo de 30 graus em relação à pele até a passagem sob a clavícula (a agulha deve passar tangenciando a clavícula)
· Mantenha a agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo do osso e para minimizar o risco de punção pleural. 
· O cateter é inserido utilizando a técnica de Seldinger
· As complicações trombóticas podem ocorrer desde o primeiro dia após a inserção do cateter, com risco potencial de tromboembolismo venoso. 
· O local com o maior risco de trombose é a veia femoral. 
· O tempo de permanência do cateter deve ser limitado ao mínimo necessário para diminuir o risco de trombose
VEIA FEMORAL 
· Paciente em decúbito dorsal e cabeceira elevada a 15°
· A perna rotada lateralmente
· A elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. 
· O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso. 
· A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. 
· O sitio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e medial à artéria. 
· Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20° a 30° com a pele. 
· Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral. 
· O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. 
· Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.