7 - Cíngulo do MS

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Cíngulo do Membro Superior
O cíngulo do membro superior é
composto pela clavícula e escápula (antes
chamada de omoplata). Ele é importante, pois é
a conexão do esqueleto axial com o apendicular
superior. Já os membros superiores são
compostos pelo úmero, rádio, ulna, ossos do
carpo, ossos do metacarpo e pelas falanges.
Ainda tem outra classificação, através de
segmentos. Assim, o primeiro segmento seria a
cintura escapular, o segundo o braço, o terceiro
o antebraço, e o quarto e último, a mão.
Uma importante diferença do esqueleto
axial e do apendicular, é que os ossos do
esqueleto axial são predominantemente planos e
irregulares, e isso auxilia para a sua função de
estabilidade e proteção. Já os ossos do esqueleto
apendicular são predominantemente longos, e
isso é coerente com sua principal função de
movimentos de grande amplitudes.
Para exemplificar os movimentos do
membro superior, citemos: o braço pode se
movimentar fazendo os seguintes movimentos:
flexão, extensão, abdução, adução, rotação
medial (rotação interna), rotação lateral (rotação
externa) e circundução, tudo isso por causa da
articulação do ombro (glenoumeral).
Clavícula
A clavícula é o osso que liga propriamente o esqueleto axial ao apendicular, já que ela se articula com o esterno e com
o acrômio; daí que ela tem duas faces: face articular esternal e face articular acromial;
Presença do sulco do músculo subclávio;
A parte medial da clavícula é côncava, e a lateral é convexa;
Superfície superior é mais lisa do que a inferior;
É um osso muito sujeito a fratura;
A punção da veia subclávia é feita localizando o terço médio da clavícula;
Escápula
Vista Anterior
Fossa subescapular: presença de impressões costais;
Processo coracóide: tem esse nome porque, de acordo com o anatomista que o nomeou, ele se parece com um
corvo;
Temos ainda outros acidentes: margem medial, margem superior, margem lateral e ângulo inferior;
Vista Lateral
Cavidade glenoidal: pouco profunda; isso é importante, porque a cabeça do úmero fica mais “livre”, já que ela não
fica enclausurada em algum tipo de fossa ou buraco; essa liberdade é um dos fatores para que a o ombro tenha tanta
mobilidade;
Tubérculo infraglenoidal: local de inserção para a cabeça longa do músculo tríceps braquial;
Tubérculo supra glenoidal: local de inserção da cabeça longa do músculo bíceps braquial;
Acrômio: se articula com a clavícula
Vista Posterior
Espinha da escápula: é possível a observarmos nas costas
Para fixação dos músculos temos a fossa infra espinal e fossa supra espinal; outro acidente importante da escápula
é a incisura maior da escápula;
Além disso, ainda na escápula:
Face costal e suas margens permitem as inserções musculares e, junto com seu músculo, o subescapular, movem –
se livremente sobre a parede torácica adjacente;
A espinha e o acrômio podem ser facilmente palpáveis em um paciente, assim como o ápice do processo coracóide,
o ângulo inferior e a maior parte da margem medial da escápula;
Agora, antes de falarmos dos membros superiores, é importante apenas citarmos uma região de transição
importantíssima entre o esqueleto axial e o membro superior: a axila.
Todas as grandes estruturas, que atravessam o pescoço e o braço, passam através da axila. As regiões de transição
de uma parte do membro a outra como axila, fossa cubital e túnel do carpo são regiões em que importantes estruturas
passam para chegar ao membro.
BRAÇO
Úmero
Epífise Proximal
Cabeça do úmero: articulação com a cavidade glenóide;
Colo anatômico do úmero: sempre depois da cabeça,
vem um colo!
Colo cirúrgico: como se tivesse uma linha imaginária
formando um outro colo, ele é chamado assim, pois nessa
região é onde ocorre o maior número de fraturas no úmero.
Essa região é a mais suscetível à fratura, pois é a mais fraca. O
nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero podem
ser fraturados nesta região, mas isso é raro. O colo anatômico
não é tão suscetível assim a fraturas, porque a fratura teria que
atravessar a região mais espessa do úmero! Antes de realizar a
redução óssea, é necessário que o nervo axilar seja antes
testado para ver se não teve lesão, só assim para o paciente não
apresentar posteriormente algum déficit neurológico;
Sulco intertubercular: sulco entre os dois tubérculos;
O tendão da cabeça longa do bíceps braquial passa através
deste sulco. Espessamentos nas margens lateral e medial do
assoalho do sulco intertubercular são locais de inserção do
peitoral maior, redondo maior e latíssimo do dorso,
respectivamente;
Tubérculo maior e menor: servem para a inserção dos
quatro músculos do manguito rotador da articulação do
ombro; no tubérculo maior inserem – se três tendões
musculares (músculo supra – espinal, infraespinal e o redondo
menor), já no menor insere – se o músculo subescapular;
Diáfise
Tuberosidade deltoidea: tuberosidade para o músculo deltoide se inserir;
Sulco do nervo radial: recuso – me a explicar o que é;
Epífise distal
Tróclea: articula – se com a ulna. Tem a forma de uma roldana. É visível na parte posterior do osso.
epicôndilo medial: o nervo ulnar passa pelo braço seguindo para o antebraço ao redor da face posterior do epicôndilo
medial e pode ser palpado neste local do osso.
Fossas radial, coronóidea (recebe o processo coronóide da ulna) e do olecrano (recebe o olecrano da ulna):
acomodam projeções dos ossos do antebraço durante os movimentos da articulação do cotovelo.
Observação sobre o cotovelo
A articulação do cotovelo permite a flexão e extensão do antebraço.
A pronação só pode ocorrer no antebraço, e ela ocorre com a sobreposição do rádio sob a ulna.
Outra informação importante é a chamada fossa cubital, é a região em que a gente usa para doar sangue! É através
dela que passa a artéria braquial (maior artéria) e o nervo mediano
Observações Clínicas
Epicondilite: comum em jogadores de tênis e golfe, por usarem muito os músculos flexores e extensores do
antebraço. A dor fica tipicamente na região dos epicôndilos e melhora com o repouso. Às vezes pode ser necessário uma
cirurgia. Jogadores de tênis – epicôndilo lateral, jogadores de golfe – epicôndilo medial.
Artrite do cotovelo: o cotovelo artrítico pode sofrer processo degenerativo e os pequenos fragmentos ósseos
aparecem na cavidade articular. Esses fragmentos podem resultar em apreciável redução da flexão e extensão, alojando –
se nas fossas do olecrano e coronóidea.
Fratura supracondilar do úmero: fratura na epífise da parte distal do úmero, acima do nível dos epicôndilos. Os
fragmentos são tracionados pelo tríceps. Isso estira a artéria braquial sobre o fragmento proximal e irregular da fratura. Em
crianças, os músculos do compartimento anterior do antebraço tornam – se isquêmicos e sofrem contraturas severas.
(contratura isquêmica de Volkmann). É interessante observar que nós restringimos o grupo para as crianças. O motivo disso
é que, na anatomia da criança, as epífises não são tão desenvolvidas assim, e esses músculos não têm a inserção definida e
ficam logo sobre a braquial. Logo, quando acontece essa fratura, eles comprimem a artéria, causando a isquemia.
Sulco
intertubercular
ANTEBRAÇO
Rádio e Ulna
Um ponto importante a ser observado nos ossos do antebraço, é que enquanto um tem uma parte proximal bem
incorporada (que é o caso da ulna), a parte proximal do rádio é bem pequena, quando comparada. E o inverso ocorre na
parte distal. Essa inversão é importante para a estabilidade do antebraço. Embora eles sejam ossos distintos, eles atuam
como se fosse um osso só! Entre eles fica uma membrana chamada de membrana interóssea, que atua como uma
articulação.
Rádio
Epífise proximal
Cabeça do rádio: ela é circular, por
causa do movimento de supinação e pronação e
da articulação que ele faz com o capítulo do
úmero;
Colo do rádio: porque sempre depois da
cabeça, vem o colo;
Tuberosidade radial: tuberosidade para
a inserção do tendão do bíceps;
Diáfise
Três bordas e três faces;
Epífise distal
Incisura ulnar: articulação com a ulna;
Processo estiloide: projeção cônica;Observação Clínica:
Queda com a mão estendida resulta em
uma fratura típica que é a fratura na cabeça do
rádio: na queda, a força é transmitida para a
cabeça do rádio, que acaba quebrando. Às
vezes é necessária uma reconstrução cirúrgica,
e essa fratura ainda pode comprometer
totalmente a extensão completa do membro.
Na radiografia lateral, aparece o sinal do coxim
adiposo. Encontrar isso na radiografia é importante, porque nem sempre a fratura é visível na radiografia. Quando não é
visível, mas o paciente apresenta uma história clínica apropriada, aumento da sensibilidade ao redor da cabeça do rádio e o
sinal do coxim positivo, então pode começar o tratamento, mesmo que na radiografia não apareça a fratura.
Quando os pais tentam subir a criança na calçada puxando-a pelos braços, pode deixá-las com o cotovelo
distendido. A cabeça do rádio dela ainda não está desenvolvida, daí o ligamento anular do rádio é frouxo e permite que a
cabeça do rádio subluxe da sua bainha de tecido. Ela é facilmente tratada, é só fazer supinação e compressão da
articulação do cotovelo. Quando a cabeça do rádio for realocada, a dor passa na hora!
Outras Observações:
As articulações proximal e distal entre o rádio e a ulna permitem que a parte distal do rádio mude de posição sobre
a parte adjacente da ulna, resultando na pronação e na supinação da mão;
Músculos anteriores do antebraço = pronação da mão;
Músculos posteriores do antebraço = supinação da mão.
Ulna
Epífise proximal
Olecrano: é a eminência que
forma a ponta do cotovelo!
Incisura troclear: serve para
articulação com a tróclea do úmero;
Incisura radial: articula – se com
o rádio; inferiormente à incisura radial,
situa – se a fossa que permite que a
tuberosidade do rádio mude de posição
durante a pronação e a supinação
Outros dois pontos importantes:
tuberosidade ulnar (inserção do
músculo braquial) e processo coronóide;
Diáfise
Três bordas e três faces;
Rugosidade na face superior
para a inserção do músculo tríceps
braquial.
Epífise distal
Cabeça da ulna e processo
estiloide (esse processo é medial e
saliente, e não é articular);
Observações clínicas
É comum que as artérias radial e
ulnar sejam seccionadas em acidentes
como quebrar o vidro com o braço, porque elas são relativamente subcutâneas. O cirurgião pode, muitas vezes, facilmente
consertar isso.
Três lesões clássicas no rádio e na ulna:
Fratura de Monteggia (fratura no terço proximal da ulna e luxação anterior da cabeça do rádio no cotovelo);
Fratura de Galeazzi (fratura do terço distal do rádio associada à subluxação – luxação parcial – da cabeça da ulna –
epífise distal – na articulação radiocarpal – do punho) ;
Fratura de Colles (é a fratura e a luxação posterior da epífise distal do rádio). Quando tem uma fratura do rádio ou
da ulna, tem que tirar uma radiografia do cotovelo e do punho também para excluir luxações.
Mão e Punho
Entre o antebraço e a
mão, vem a articulação
radiocarpal. Ela permite que a
mão seja abduzida, aduzida,
fletida, estendida e pode fazer
circundução.
A mão é um instrumento
de sensibilidade. Por isso, nos
coxins palmares dos dedos têm
uma quantidade absurda de
receptores sensoriais somáticos.
A proporção em relação a outros
locais da pele é muito maior.
Assim como já falamos
da importância por serem regiões
de transição: axila, fossa cubital e
túnel do carpo.
Túnel do Carpo
O nervo mediano e todos
os tendões flexores longos que
passam do antebraço para os
dedos o fazem através do túnel
do carpo. Na verdade, tudo
distalmente passa pelo túnel do
carpo, menos a artéria radial que
passa dorsalmente.
A fileira proximal de
ossos do carpo consiste, em
posição anatômica e de lateral
para medial, nos ossos escafóide,
semilunar, piramidal e pisiforme.
A fileira distal consiste no trapézio, trapezóide, capitato e hamato.
Os ossos do carpo, em conjunto, possuem uma concavidade anterior conhecida como sulco do carpo. Este é
convertido em túnel do carpo ósteofribroso pelo retináculo dos flexores, que está fixado ao escafóide e ao trapézio,
lateralmente, e ao pisiforme e hámulo do osso hamato, medialmente. A importância do túnel do carpo advém da
passagem do nervo mediano em seu interior.
Em seguida aos ossos do carpo, seguem os metacarpos, 5 longos ossos em miniatura, numerados a partir da face
lateral. A cabeça dos metacárpicos são suas extremidades distais, onde se articulam com as falanges.
O polegar possui 2 falanges, proximal e distal. Já os outros dedos da mão possuem 3 falanges, proximal, média e
distal. As falanges do primeiro dedo (polegar) são mais curtas e largas que as dos outros dedos. As falanges proximais são
as mais longas, e as distais, as mais curtas.
Ombro
O ombro é formado por três articulações:
1 – Esternoclavicular
2 – Acromioclavicular
3 – Glenoumeral
Alguns autores ainda consideram outra articulação no complexo do ombro: a articulação costo-escapular, entre as
costelas e a escápula, muito importante na biomecânica fisiológica do ombro.
1- Articulação Esternoclavicular
Essa articulação é formada pela união da
extremidade esternal na clavícula e o manúbrio do esterno.
Possui as seguintes estruturas articulares:
Cápsula Articular – Circunda a articulação e varia em
espessura e resistência;
Ligamento Esternoclavicular Anterior – é um amplo feixe
de fibras cobrindo a face anterior da articulação;
Ligamento Esternoclavicular Posterior – é um análogo feixe
de fibras que recobre a face posterior da articulação;
Ligamento Interclavicular – é um feixe achatado que une as
faces superiores das extremidades esternais das clavículas;
Ligamento Costoclavicular – é pequeno, achatado e
resistente. Está fixado na parte superior e medial da
cartilagem da primeira costela e face inferior da clavícula;
Disco Articular – é achatado e está interposto entre as superfícies articulares do esterno e clavícula;
2- Articulação Acromioclavicular
É uma articulação plana
entre a extremidade acromial da
clavícula e a borda medial do
acrômio. É formada pelas
seguintes estruturas:
Cápsula Articular – Envolve toda
a articulação acrômio-clavicular
Ligamento Acromioclavicular – é
constituído por fibras paralelas
que se estendem da
extremidade acromial da
clavícula até o acrômio.
Disco Articular – geralmente
está ausente nesta articulação
Ligamento Coracoclavicular –
une a clavícula ao processo
coracóide da escápula. É
formado por dois
ligamentos: Ligamento
Trapezoide e Ligamento Conoide.
Ainda podemos identificar mais dois ligamentos importantes no complexo do ombro: o Ligamento
Coracoacromial e o Ligamento Transverso Superior
Ligamento Coracoacromial – é um forte feixe triangular estendido entre o processo coracóide e o acrômio. É um ligamento
importante para estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenóide, pois evita a elevação dela nos movimentos de
abdução acima dos 90 graus.
Ligamento transverso superior - é um fino fascículo achatado inserido no processo coracóide e na incisura da escápula.
3-Articulação Glenoumeral
Esta é uma articulação esferoide multiaxial com três graus
de liberdade. As faces articulares são a cabeça hemisférica do
úmero (convexa) e a cavidade glenóide da escápula (côncava).
A articulação glenoumeral é formada pelas seguintes
estruturas:
Cápsula Articular – Envolve toda a cavidade glenóide e a cabeça do
úmero.
Ligamento Córaco-umeral – é um amplo feixe que fortalece a parte
superior da cápsula
Ligamentos Glenoumerais – são robustos espessamentos da cápsula
articular sobre a parte ventral da articulação. É constituído por três
ligamentos:
1 – Glenoumeral Superior
2 – Ligamento Glenoumeral Médio
3 – Ligamento Glenoumeral Inferior
Ligamento Transverso do Úmero – é uma estreita lâmina de fibras
curtas e transversais que unem o tubérculo maior e o menor,
mantendo o tendão longo do bíceps braquial no sulco
intertubercular.
Lábio (Labrum) Glenoidal – é uma orla fibrocartilagínea inserida ao
redor da cavidade glenóide. Tem importante função na estabilização glenoumeral e quando rompido proporciona uma
instabilidade articular facilitandoo deslocamento anterior ou posterior do úmero (luxação).
Amplitude Articular do Ombro
Flexão do ombro
O movimento ocorre na articulação glenoumeral no plano sagital, sendo acompanhado por movimentos nas
articulações esternoclavicular, acromioclavicular e escapulotorácica. Os músculos responsáveis por este movimento são o
peitoral maior (porção clavicular), o deltoide anterior, o coracobraquial, e o bíceps (porção curta). Neste teste, deve-se
evitar a hiperextensão da coluna lombar, a abdução do ombro e a elevação da escápula; manter o cotovelo em extensão.
Amplitude articular: 0 - 180°.
Extensão do ombro
Movimento de retorno da flexão que ocorre no plano sagital. Os músculos responsáveis por este movimento são o
grande dorsal, redondo maior, deltoide posterior, tríceps (porção longa) e peitoral maior. Neste teste, deve-se evitar a
flexão do tronco; a elevação e a adução da escápula e a abdução do ombro. Amplitude articular: 0°- 50°
Abdução do ombro
Movimento do segmento afastando-se da linha média, em plano frontal. Os responsáveis por este movimento são
o deltoide anterior e médio, o supraespinhoso e o bíceps. Neste teste, deve-se evitar a flexão da coluna vertebral para o
lado contralateral; a elevação da escápula e a flexão e extensão do braço. Amplitude articular: 0° - 180.
Adução do ombro
Movimento do segmento aproximando-se da linha mediana, em plano frontal e eixo anteroposterior. Em geral, é
uma redução de um estado prévio de abdução. Os responsáveis por este movimento são o peitoral maior, grande dorsal,
redondo maior, subescapular, coracobraquial. Neste teste, deve-se evitar a flexão ipsilateral da coluna vertebral, a
depressão escapular e a rotação de tronco. Amplitude articular: 0°- 40°.
Rotação externa do ombro
Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. O epicôndilo medial do úmero se move
anteriormente. Os músculos responsáveis por este movimento são o redondo menor, infra espinhal e o deltoide posterior.
Para a avaliação goniométrica, o ombro é abduzido e a articulação do cotovelo é fletida em 90°, o antebraço move-se em
sentido cranial. O movimento teste ocorre no plano sagital.
Neste teste, manter o ombro abduzido em 90º para que o olecrano fique em linha com a fossa glenóide; evitar a
flexão, extensão, a adução e a abdução do ombro; evitar a extensão do cotovelo; evitar a adução e abdução da mão e a
inclinação posterior da escápula. Amplitude articular: 0°- 90°.
Rotação interna do ombro
Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. O epicôndilo medial do úmero se move
posteriormente. Os músculos responsáveis pelo movimento são o peitoral maior, grande dorsal, redondo maior,
subescapular e o deltoide anterior. Para a avaliação goniométrica, o ombro é abduzido e a articulação do cotovelo é fletida
em 90°, o antebraço move-se em sentido caudal. O movimento teste ocorre no plano sagital.
Neste teste, deve-se manter o ombro abduzido em 90º para que o olecrano fique em linha com a fossa glenóide;
evitar a flexão, extensão, adução ou abdução do ombro; evitar a extensão do cotovelo; evitar a adução e abdução da mão;
evitar a elevação e a inclinação anterior da escápula. Amplitude articular: 0°- 65/90°.
Observações
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